醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表

1、醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室:病區(qū):檢查時(shí)間:檢查人:得分:項(xiàng)目檢查內(nèi)容病歷1病歷2住院號(hào)入院時(shí)間存在問題扣分存在問題扣分入院記錄（3分）是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、 輔助檢查、初步診斷是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病程記錄（10 分）首次病程記錄是否在 8小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/35天）是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診

2、療操作當(dāng)天病程有無記錄交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完成住院超過1月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名有無術(shù)前小結(jié)手術(shù)類有無術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字病歷有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分 值，在備注欄中記錄）知 情 同丿意、書（5分）手術(shù)類有無手術(shù)知情冋意書手術(shù)類有無麻

3、醉知情冋意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情冋意書有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情冋意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓 等）知情同意書。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑類 （5分）醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請(qǐng) 單及 化驗(yàn) 單質(zhì) 量（5分）患者一般項(xiàng)目是否齊全對(duì)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目對(duì)患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤疋否有申請(qǐng)科至和醫(yī)師簽名申請(qǐng)單疋否有擬診診斷化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示書 寫 問 題（2分）有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯(cuò)別字有無病歷記錄內(nèi)容前后