病理生理學(xué)件水電解質(zhì)代謝紊亂PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1病理生理學(xué)件水電解質(zhì)代謝紊亂病理生理學(xué)件水電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系第1頁/共65頁水的功能水的功能 ： 反應(yīng)埸所反應(yīng)埸所 良好溶劑良好溶劑 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤滑作用潤滑作用 結(jié)合水結(jié)合水鈉的功能鈉的功能: 維持滲透壓維持滲透壓 維持酸堿平衡維持酸堿平衡 維持靜息電維持靜息電位位 參與動作電位參與動作電位 參與新陳代謝參與新陳代謝第2頁/共65頁（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分（一）水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)進(jìn)出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水30

2、0ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出第3頁/共65頁細(xì)細(xì)15% Na+ Cl- HCO3 - 外外 胞胞 血血5%液液第三間隙液第三間隙液40%K+HPO42-第4頁/共65頁1）RAAS激活激活A(yù)Ld腎小管重吸收腎小管重吸收NaCl2）容量感受器受刺激）容量感受器受刺激ADH 集合管水集合管水通道插入通道插入腎小管重吸收水腎小管重吸收水 3）頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器受刺激）頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器受刺激 ADH 4）心房利鈉肽（）心房利鈉肽（ANP

3、） （二）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)（二）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.循環(huán)循環(huán)血量血量反之，則反反之，則反第5頁/共65頁 反之，則反反之，則反2.血漿血漿滲透壓滲透壓 1）口渴口渴2） ADHADH 第6頁/共65頁 二、水、鈉代謝障礙的分類二、水、鈉代謝障礙的分類（一）低鈉血癥（一）低鈉血癥 血清鈉濃度血清鈉濃度 150mmol/L1.低容量性高鈉血癥，又稱為低容量性高鈉血癥，又稱為高滲性脫水。高滲性脫水。2.等容量性高鈉血癥，一般不伴有血等容量性高鈉血癥，一般不伴有血容量的明顯改變，又稱原發(fā)性高鈉血容量的明顯改變，又稱原發(fā)性高鈉血癥，滲透調(diào)定點上移。癥，滲透調(diào)定點上移。3. 高容量性高鈉血癥，

4、高容量性高鈉血癥， 見于鹽攝見于鹽攝入過多或鹽中毒。入過多或鹽中毒。 第8頁/共65頁(三）正常血鈉三）正常血鈉1.低容量性血鈉正常，低容量性血鈉正常，又稱等滲性脫水又稱等滲性脫水2.高容量性血鈉正常，常為高容量性血鈉正常，常為醫(yī)源性，見于快速輸注生理醫(yī)源性，見于快速輸注生理鹽水鹽水第9頁/共65頁 三、低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）三、低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） （一）原因與機制（一）原因與機制 1.原因原因 （1 1）腎外腎外 1）經(jīng)消化道失液）經(jīng)消化道失液 2 2）液體在第三間隙積聚：液體在第三間隙積聚： 如大量如大量 胸水或腹水形成時胸水或腹水形成時。 3 3）經(jīng)皮膚失液經(jīng)皮膚失液

5、 （2）腎性）腎性 2.機制機制 第10頁/共65頁（二）對機體的影響（二）對機體的影響2.口不渴口不渴 1. ADH 尿多比重低尿多比重低3.3.組織間液組織間液 脫水征脫水征4.4.細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫5.5.休克休克6.6.晚期嚴(yán)重患者，血容量晚期嚴(yán)重患者，血容量 ADH ADH 口渴口渴7.7.尿鈉：經(jīng)腎失鈉，尿鈉尿鈉：經(jīng)腎失鈉，尿鈉20 mmol/L20 mmol/L 腎外失鈉，尿鈉腎外失鈉，尿鈉10 mmol/L10 mmol/L第11頁/共65頁(三）防治的病理生理基礎(chǔ)三）防治的病理生理基礎(chǔ) 1.防治原發(fā)病，除去病因；防治原發(fā)病，除去病因； 2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：恢復(fù)正常的

6、血鈉濃度與血容量： （1）血容量減少伴血鈉濃度血容量減少伴血鈉濃度120130 mmol/L患者，可口服患者，可口服NaCl或靜或靜脈滴注生理鹽水。脈滴注生理鹽水。 第12頁/共65頁 （2）在血容量減少伴血鈉濃度低于在血容量減少伴血鈉濃度低于120mmol/L患者，或伴有明顯癥狀，需應(yīng)用患者，或伴有明顯癥狀，需應(yīng)用5%高滲鹽溶液，按每小時提高血鈉高滲鹽溶液，按每小時提高血鈉0.51mmol/L速度計算給予（速度計算給予（24小時內(nèi)血鈉小時內(nèi)血鈉不宜提高不宜提高12mmol/L），使血鈉濃度達(dá)），使血鈉濃度達(dá)“安安全鈉濃度全鈉濃度”（通常為通常為125mmol/L或稍高或稍高）。）。第13頁/

7、共65頁 然后然后慢速輸入鈉，在于慢速輸入鈉，在于2448小時內(nèi)使血鈉小時內(nèi)使血鈉濃度達(dá)正常水平。濃度達(dá)正常水平。否則否則，高血漿滲透壓可能，高血漿滲透壓可能使腦組織等脫水和損傷。可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)使腦組織等脫水和損傷。可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害，系統(tǒng)損害， （3） 在快速糾正血鈉濃度之末和整個維持在快速糾正血鈉濃度之末和整個維持治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃度的測定以確保治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃度的測定以確保恰當(dāng)?shù)募m正。恰當(dāng)?shù)募m正。 3、如已發(fā)生休克，要及時積極搶救、如已發(fā)生休克，要及時積極搶救第14頁/共65頁四、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水四、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） （一）原因與機制（一）

8、原因與機制 1. 原因原因 （1 1）腎外腎外 1）經(jīng)消化道失液）經(jīng)消化道失液 2 2）經(jīng)皮膚失液經(jīng)皮膚失液 （2 2）腎性腎性 尿崩癥、滲透性利尿尿崩癥、滲透性利尿 2. 機制機制 第15頁/共65頁（二）對機體的影響（二）對機體的影響2.2.口渴口渴1. ADH1. ADH 尿少比重高尿少比重高6.6.尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高 晚期嚴(yán)重患者，尿鈉晚期嚴(yán)重患者，尿鈉 3.3.細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水4.4.組織間液組織間液 脫水征脫水征5.5.嚴(yán)重晚期嚴(yán)重晚期休克休克第16頁/共65頁(三）防治的病理生理基礎(chǔ)三）防治的病理生理基礎(chǔ) 1. 防治原發(fā)病，除去病因；防治原發(fā)

9、病，除去病因； 2. 恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量： 口服或靜脈滴入口服或靜脈滴入5%10%葡萄葡萄糖溶液。糖溶液。 第17頁/共65頁 在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補鈉，或給予生理鹽水與補鈉，或給予生理鹽水與5%10%葡萄糖混葡萄糖混合溶液。合溶液。 需慢速糾正高鈉血癥，在最初需慢速糾正高鈉血癥，在最初48小時小時內(nèi)，降血清鈉速率為內(nèi)，降血清鈉速率為 2mmol/（L.h），），直到直到血清鈉下降到血清鈉下降到150 mmol/L為止?？焖俳档脱獮橹埂？焖俳档脱獫{滲透壓會引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量漿滲透壓會引起水進(jìn)入腦組織，

10、增大腦容量，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。 第18頁/共65頁王王 香香 女女 30歲歲主主 訴：腹痛、嘔吐二天訴：腹痛、嘔吐二天現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、現(xiàn)病史：二天前突然腹痛、反復(fù)嘔吐、疲乏、 頭暈、手足麻木。頭暈、手足麻木。 經(jīng)靜經(jīng)靜 脈滴注脈滴注 10%葡萄糖液等治療葡萄糖液等治療體檢：體檢： BP 110/80 mmHg , P 86次次/分分 腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)腹壓痛，有包塊，腸鳴音亢進(jìn)化驗：化驗：血清鈉血清鈉 128 mmol/L， 鉀鉀 3.4 mmol/L 您認(rèn)為患者屬您認(rèn)為患者屬什么類型什么類型水、水、電介質(zhì)代謝紊亂

11、電介質(zhì)代謝紊亂 ？如何處理如何處理 ？第19頁/共65頁 腸梗阻腸梗阻 低低滲性脫水滲性脫水第20頁/共65頁鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理系第21頁/共65頁鉀的主要生理功能是：鉀的主要生理功能是：v 維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓v 維持體液酸堿平衡維持體液酸堿平衡v 維持細(xì)胞靜息膜電位維持細(xì)胞靜息膜電位v 參入動作電位形成參入動作電位形成v 參與新陳代謝參與新陳代謝第22頁/共65頁K鉀平衡鉀平衡KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK第23頁/共65頁一、原因與機制一、原因與機制 低鉀血癥低鉀血癥（hy

12、pokalemiahypokalemia）( (血清鉀濃度血清鉀濃度3.5mmol/L)3.5mmol/L)（一）攝（一）攝 入入 如如: : 禁食禁食 + + 未補未補 或補鉀不夠或補鉀不夠+ +繼續(xù)失鉀繼續(xù)失鉀 （二）排（二）排 出出 第24頁/共65頁1 1胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉：胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉： 機機 制：制：q 失大量含鉀消化液失大量含鉀消化液q 失大量消化液失大量消化液AldAldq 嘔吐嘔吐代堿代堿2 2皮膚失鉀：皮膚失鉀： 如：大汗失鉀如：大汗失鉀 + + 未補鉀未補鉀3 3腎排腎排K K+ +第25頁/共65頁機機 制：制：K+K+K+K+K+K+K+K+K+

13、K+K+K+K+K+K+K+Na+K+H+H+泵 K+ K+ K+ K+ K+ K+ 第26頁/共65頁（1 1）遠(yuǎn)曲小管和集合管排泌）遠(yuǎn)曲小管和集合管排泌K K+ + Na Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性 AldAld分泌分泌如：大量如：大量利尿利尿 尿速尿速 排鉀排鉀利尿利尿劑：速尿、利尿酸劑：速尿、利尿酸 滲透性滲透性利尿利尿：如急性腎功衰多尿期：如急性腎功衰多尿期 、 糖尿病、甘露醇應(yīng)用等糖尿病、甘露醇應(yīng)用等 第27頁/共65頁 達(dá)到遠(yuǎn)腎單位達(dá)到遠(yuǎn)腎單位NaNa+ + 利尿利尿遠(yuǎn)腎單位遠(yuǎn)腎單位NaNa+ +NaNa+ +-K-K+ + 腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)腎小管上皮細(xì)

14、胞內(nèi)K K 如：堿中毒如：堿中毒第28頁/共65頁 腎小管細(xì)胞管腔面跨膜電位差腎小管細(xì)胞管腔面跨膜電位差 如：近端腎小管酸中毒（如：近端腎小管酸中毒（型）型） 近端腎小管重吸收近端腎小管重吸收HCOHCO3 3- -能力能力 K K+ +外排外排（2 2）腎小管上皮細(xì)胞吸收）腎小管上皮細(xì)胞吸收K K+ + 如：鎂缺失如：鎂缺失NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶失活酶失活 髓袢升枝髓袢升枝K K+ +吸收吸收 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（型）型） H-H-泵功能障礙泵功能障礙K K+ +吸收吸收第29頁/共65頁 機機 制：制： 1 1細(xì)胞外鉀能夠細(xì)胞外鉀能夠細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 細(xì)

15、胞膜細(xì)胞膜NaNa+ +K K+ +ATPATP酶活性酶活性 （三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（三）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第30頁/共65頁 胰胰 島島 素素 甲甲 狀狀 腺腺 素素 -受體激動劑受體激動劑( (腎上腺素腎上腺素, ,舒喘靈舒喘靈) )Na+Na+K+ K+ ATPATP酶活性酶活性 細(xì)胞攝取細(xì)胞攝取K K+ +第31頁/共65頁H+H+H+H+H+H+H+ 2 2維持體液電中性維持體液電中性堿中毒堿中毒K+K+K+K+K+K+K+H+H+H+K+K+K+H+H+K+第32頁/共65頁3 3細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+K+K+

16、K+K+K+第33頁/共65頁4 4細(xì)胞內(nèi)鉀不能細(xì)胞內(nèi)鉀不能 細(xì)胞外細(xì)胞外如如: :鋇中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)流出鋇中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)流出道受阻道受阻第34頁/共65頁2K+3Na+ATP酶H+K+K通道糖原胰島素、甲狀腺素胰島素、甲狀腺素、受體激動劑受體激動劑 +低低 鉀鉀 血血 癥癥堿中毒堿中毒H H+ +KK蛋白第35頁/共65頁低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量低鉀血癥（大多數(shù)情況下，伴體鉀總量）（一）骨（一）骨 骼骼 肌肌1 1肌無力肌無力弛緩性麻痹弛緩性麻痹 （1 1）血清鉀濃度為）血清鉀濃度為2.52.53.5mmol/L 3.5mmol/L 時時: :四肢軟弱無力四肢軟弱無力（2 2）血

17、清鉀濃度）血清鉀濃度 2.5mmol/L 2.5mmol/L時；時； 軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹二、對機體的影響二、對機體的影響第36頁/共65頁機機 制：制： （1 1）骨骼肌細(xì)胞興奮性）骨骼肌細(xì)胞興奮性 急性低鉀血癥：急性低鉀血癥：KK+ +i/Ki/K+ +ee興奮性興奮性（超極化阻滯）（超極化阻滯） 慢性低鉀血癥：慢性低鉀血癥：KK+ +i/Ki/K+ +ee變化不大變化不大興奮性變化不大興奮性變化不大. .第37頁/共65頁 嚴(yán)重低鉀血癥：嚴(yán)重低鉀血癥： 靜息電位降至靜息電位降至-50 -50 -55mv-55mv不能不能形成動作電位形成動作電位第38頁/共65頁

18、（2 2）細(xì)胞缺鉀）細(xì)胞缺鉀丙酮酸磷酸激酶及丙酮酸磷酸激酶及ATPATP酶活性酶活性能量產(chǎn)生與利用障礙能量產(chǎn)生與利用障礙第39頁/共65頁2 2骨骼肌溶解骨骼肌溶解嚴(yán)重缺鉀（血清嚴(yán)重缺鉀（血清鉀鉀2.5mmol/L)30ml/30ml/小時小時 2.2.途徑：最好口服，如不能口服或有明顯途徑：最好口服，如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴臨床表現(xiàn)，如心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。 四、防治的病理生理基礎(chǔ)四、防治的病理生理基礎(chǔ) （一）防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食（一）防治原發(fā)病，盡早恢復(fù)正常飲食 （二）補鉀（二）補鉀 第56頁/共65頁3.3.劑型：低鉀血癥均可用劑型：低鉀血癥均可

19、用KClKCl，如低鉀，如低鉀 血癥伴酸中毒則可用血癥伴酸中毒則可用KHCOKHCO3 3，補鉀糾酸，補鉀糾酸4.4.劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時測劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時測 血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 第57頁/共65頁 5.5.滴速：鉀濃度在滴速：鉀濃度在202040mmol/L40mmol/L為宜，為宜， 滴速控制在滴速控制在10 10 20mmol/20mmol/小時小時6.6.補鉀勿操之過急，補入的鉀進(jìn)入細(xì)胞補鉀勿操之過急，補入的鉀進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時需內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時需4-64-6日，嚴(yán)重日，嚴(yán)重 慢性缺鉀患者有時需補鉀慢性缺鉀患者有時需補鉀10 10 1515日以日以 上上。第58頁/共65頁（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂（三）糾正水和其它電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥時常有水