膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單

1、時(shí)間主 要 診 療 工 作膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單適用對(duì)象:患者姓名: 住院日期:第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10: K80. 3）行膽囊切除.膽總管探査、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：年 月 日岀院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16天住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確怎診治方案和特殊檢查項(xiàng)目住院第2天（術(shù)前1天）上級(jí)醫(yī)師査房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)估及必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確立治療方案 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄.術(shù)

2、前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟.術(shù) 中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、用手術(shù)期安排等注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處垃）、自費(fèi)用品協(xié)議 書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)普通外科二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物?？苹A(chǔ)用藥：（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑重使用抗菌藥物術(shù)前醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑： 1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬外麻下擬行占血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)iflL 2）備皮凝血功能、電解質(zhì).肝功能.腎功能、 3）藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)感染性疾病篩査.血糖、血淀粉酶 4

3、）術(shù)前禁食水心電圖，胸、腹部X線平片 5）必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（淸潔腸道）囑腹部B超 6）麻醉前用藥根據(jù)病情選擇：上腹部CT和/或 7）術(shù)前留置胃管和尿管MRCP/MRI ERCP （必要時(shí)） 8）抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖（必術(shù)中特殊用藥帶藥要時(shí)）備血主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃健康教育服藥指導(dǎo).活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：半流飲食糖尿病飲食靜脈采血患者相關(guān)檢査配合的指導(dǎo)心理支持夜間巡視靜脈采血健康教冇、心理支持飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知想者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮.皮膚藥敏試驗(yàn)、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物

4、）夜間巡視無(wú)有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.護(hù)士 簽名釁一時(shí)間住院第1-3天（手術(shù)當(dāng)日）住院第2-4天 （術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體 征手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢査麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況上級(jí)醫(yī)師査房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢査結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療相應(yīng)治療（視情況）手術(shù)前0. 5小時(shí)使用抗 菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記

5、錄24小時(shí)液體岀入量常規(guī)霧化吸入Bid T管引流記量胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血或尿淀粉酶明晨查血常規(guī)、生化等長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥（見(jiàn)左列） T管、腹腔引流記量腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡復(fù)査實(shí)驗(yàn)室檢査（如血常規(guī)、 血生化等實(shí)驗(yàn)室檢査等）（視情 況）更換手術(shù)傷口敷料根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要 護(hù)理 工作術(shù)晨按醫(yī)囑淸潔腸道、 留置胃管、尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥 后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)

6、室心理支持術(shù)后：淸醒后平臥，頭偏一側(cè)， 協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理.皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）夜間巡視體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半 坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床 邊活動(dòng)密切觀察患者病情變化疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)岀入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）夜間巡視1;:無(wú)有，原因：1無(wú)有，原因： 1住院第3-8天住院第9T2天住院第13-16天呵冋（術(shù)后第2-5天）（術(shù)后第6-9天）（岀院日）記錄22.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名主 要 診 療 工

7、 作上級(jí)醫(yī)師査房觀察病情變化觀察引流量和性狀復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢査上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié) 果，確定臨床診斷，確定有 無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院，評(píng) 估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師査房明確是否符合岀院標(biāo)準(zhǔn)通知出院處通知患者及其家屬出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院 證明書等向患者告知岀院后注意事項(xiàng)，出院小結(jié).出院證明及出院須知 并交給患者或其家屬重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情 況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況） T管、腹腔引流記量使用抗

8、菌藥物停止鎮(zhèn)痛治療腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：其它相關(guān)治療復(fù)查血常規(guī).生化、肝腎功 能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視情況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半 流質(zhì)飲食 T管記量拔除腹腔引流管（視情況）拔除深靜脈留置管（視情況）逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或 液體治療傷口換藥（視情況） 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化等檢査必要時(shí)行胸片.CT、B超等出院醫(yī)囑：岀院相關(guān)用藥如 T管道護(hù)理返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等主要 護(hù)理 工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡 臥位，指導(dǎo)下床活動(dòng)飲食：禁食、胃腸功能恢復(fù)， 拔除胃管后指導(dǎo)淸流質(zhì)飲 食.半流質(zhì)飲食疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）觀察想者腹部體征及腸道 功能恢復(fù)的情況營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、 心理支持夜間巡視活動(dòng)：斜坡臥位或半坐臥位飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食密切觀察患者情況，包括觀 察腹部體征、胃腸功能恢復(fù) 情況生活護(hù)理（二/三級(jí)護(hù)理）觀察患者腹部體