病歷書寫規(guī)范和核心制PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1病歷書寫規(guī)范和核心制病歷書寫規(guī)范和核心制第1頁/共66頁第2頁/共66頁n比利時(shí)查閱、復(fù)印第3頁/共66頁第4頁/共66頁第5頁/共66頁所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？第6頁/共66頁第7頁/共66頁第8頁/共66頁第9頁/共66頁作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況第10頁/共66頁n搶救第11頁/共66頁現(xiàn)n良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除第12頁/共66頁第13頁/共66頁第14頁/共66頁第15頁/共66頁第16頁/共66頁第17頁/共66頁第18頁/共66頁

2、n“”n科主任；科主任指定的負(fù)責(zé)人第19頁/共66頁n抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量第20頁/共66頁n檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果第21頁/共66頁n認(rèn)真執(zhí)行n負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容第22頁/共66頁后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等第23頁/共66頁第24頁/共66頁住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該第25頁/共66頁n病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次第26頁/共66頁程記錄第27頁/共66頁第28頁/共66頁第29頁/共66頁第30頁/共66頁第31頁/共66頁第32頁/共66頁第33頁/共66頁第34頁/共66頁第35頁/共66頁內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

3、記，并加以注明第36頁/共66頁第37頁/共66頁意見、記錄人及記錄時(shí)間等第38頁/共66頁n按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄第39頁/共66頁第40頁/共66頁第41頁/共66頁階段小結(jié)第42頁/共66頁n入院診斷第43頁/共66頁n出院時(shí)帶藥藥名及用法第44頁/共66頁n病危通知書、死亡認(rèn)定書第45頁/共66頁第46頁/共66頁患者患者被授權(quán)人被授權(quán)人第47頁/共66頁第48頁/共66頁第49頁/共66頁第50頁/共66頁不履行告知義務(wù)第51頁/共66頁第52頁/共66頁第53頁/共66頁第54頁/共66頁知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？第55頁/共66頁關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同，關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同，是否應(yīng)一式兩份的爭論是否應(yīng)一式兩份的爭論第56頁/共66頁第57頁/共66頁第58頁/共66頁第59頁/共66頁第60頁/共66頁第61頁/共66頁n各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要對(duì)所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)