護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法.doc

1、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理辦法一、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理單元二級(jí)管理。醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)并檢查與督導(dǎo)，下設(shè)若干質(zhì)控小組。護(hù)理單元質(zhì)控小組由護(hù)士長、帶教老師及高年資護(hù)士組成，護(hù)士長任組長， 負(fù)責(zé)本單元護(hù)理質(zhì)量的檢查與督導(dǎo)。二、護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查或抽查。護(hù)理部全面總結(jié)后，在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋、提出整改措施并督促落實(shí)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。三、質(zhì)控辦法：（一）病區(qū)自查;各護(hù)理單元質(zhì)控小組結(jié)合本病區(qū)實(shí)際，制定本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查辦法，每月對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量全面檢查，并針對(duì)上月檢查的薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)檢查，根據(jù)

2、責(zé)任制護(hù)理落實(shí)情況，對(duì)每名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并與個(gè)人績效掛鉤。護(hù)士長在每月病區(qū)護(hù)士例會(huì)上，對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、提出整改措施及落實(shí)效果，并記錄在護(hù)士長手冊上。（二）醫(yī)院檢查1日常督導(dǎo)：護(hù)理部每日深入病區(qū)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)與檢查。2夜班督導(dǎo)：夜值班護(hù)士長每晚巡視病區(qū)，督導(dǎo)與檢查夜班護(hù)理質(zhì)量并做好相關(guān)記錄。3護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查：護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果匯總。4質(zhì)量管理辦公室檢查：質(zhì)量管理辦公室每月對(duì)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查、定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量組織檢查或暗訪，將滿意度調(diào)查、檢查及暗訪中存在的問題及時(shí)反饋給護(hù)理部。對(duì)檢查中存在的問題及時(shí)指導(dǎo)，較嚴(yán)重的護(hù)理缺陷

3、護(hù)理部發(fā)放督導(dǎo)單，責(zé)令護(hù)士長分析原因，限期整改。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。四、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果與護(hù)理單元、個(gè)人及護(hù)士長績效掛鉤。考核實(shí)行百分制。（一）護(hù)士長夜值班（權(quán)重 20%）：護(hù)理部匯總本月各病區(qū)夜班護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控成績。（二）專項(xiàng)檢查質(zhì)控（權(quán)重 50%）：每月根據(jù)護(hù)理工作重點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查，各項(xiàng)檢查平均成績。（三）護(hù)理文書（權(quán)重 15%）：每月統(tǒng)計(jì)的護(hù)理文書終末質(zhì)控及環(huán)節(jié)質(zhì)控成績。（四）培訓(xùn)與教學(xué)（權(quán)重 15%）：每月培訓(xùn)與教學(xué)質(zhì)量檢查成績。（五）護(hù)理部督導(dǎo)：實(shí)行總分倒扣分法，護(hù)理部深入病區(qū)進(jìn)行日常督導(dǎo)，

4、對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)比較大的缺陷及時(shí)下發(fā)督導(dǎo)單，每項(xiàng)扣3-5 分，若在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能夠進(jìn)行有效整改的加倍扣罰，并依次類推。（六）護(hù)理安全專項(xiàng)分值20 分，實(shí)行單項(xiàng)否決，執(zhí)行總分倒扣分法。無菌物品消毒合格率100%，急救儀器（物品）完好率100%，壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外） ，無過期藥品，不良事件上報(bào)率 100%，嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)（糾紛）發(fā)生率0，上述指標(biāo)單項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，本項(xiàng)總分倒扣20分。（七）護(hù)理投訴：實(shí)行總分倒扣分法，每發(fā)生一起護(hù)理投訴，經(jīng)查實(shí)后扣3-5 分。五、考核與獎(jiǎng)罰1護(hù)理部每月將護(hù)理質(zhì)量考核成績匯總報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室將數(shù)據(jù)匯總審核后，報(bào)計(jì)財(cái)部與各護(hù)理單元獎(jiǎng)金掛鉤。2護(hù)理單元按照月度

5、考核成績計(jì)算獎(jiǎng)金系數(shù)。（ 1）考核成績在 95 分（含 95 分）以上者，獎(jiǎng)金系數(shù)為 1。（ 2）考核成績低于95 分者，獎(jiǎng)金系數(shù)為考核成績3當(dāng)月總評(píng)成績前三名的護(hù)理單元，分別獎(jiǎng)勵(lì)第一名/95。300 元，第二名200 元，第三名100 元；當(dāng)月總評(píng)成績最后一名者，扣除科室獎(jiǎng)金200 元，扣除護(hù)士長當(dāng)月津貼。全年護(hù)理質(zhì)量檢查中，出現(xiàn)1 次以上（含1 次）總評(píng)成績最后一名的科室，取消當(dāng)年評(píng)選優(yōu)秀護(hù)理單元資格；全年有兩次以上（含 2 次）總評(píng)成績最后一名的科室，扣除獎(jiǎng)金數(shù)額每次遞增 100 元。4不良行為懲罰：不遵守護(hù)理的各項(xiàng)規(guī)章制度如交接班制度、護(hù)理查對(duì)制度、會(huì)議制度等，每人每次扣發(fā)獎(jiǎng)金50-1

6、00元；不按操作規(guī)程護(hù)理如操作時(shí)不戴口罩、不按規(guī)定巡視病房、健康教育不到位等，每人每次扣發(fā)獎(jiǎng)金 50-100 元；工作中出現(xiàn)缺陷、糾紛、差錯(cuò)、事故等，除按有關(guān)規(guī)定處理外，根據(jù)情節(jié)扣發(fā) 50 元至當(dāng)月獎(jiǎng)金。科室管理不當(dāng)，扣發(fā)護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)金；護(hù)士授意病人或家屬做護(hù)理技術(shù)操作如鼻飼、 吸痰、會(huì)陰擦洗、 更換引流瓶等， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金 50-100 元；工作場所玩游戲、聚眾娛樂，聚集在辦公室聊天，工作期間睡覺、串崗、脫崗等玩忽職守者除寫出檢查外扣發(fā) 50 元至當(dāng)月獎(jiǎng)金；在公共場合與同事吵架而影響工作或造成家屬圍觀者，扣發(fā) 50 元至當(dāng)月獎(jiǎng)金；拒不執(zhí)行上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安排，包括拒絕非常時(shí)期的工作安排、加班加點(diǎn)以及上級(jí)布置的特殊任務(wù)，除扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金外，報(bào)醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定處理；上班期間著裝、儀表不符合護(hù)士素質(zhì)要求：如未按要求穿工作服、護(hù)士鞋、帶護(hù)