CRRT連續(xù)性血液凈化

1、1連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification 郭 偉2起源及發(fā)展史1941認(rèn)識(shí) ARF（急性腎功能衰竭）1943ARF 應(yīng)用血液透析(IHD)1946ARF 應(yīng)用腹膜透析(PD)3起源及發(fā)展史1960 Scribner 等提出 CRRT 概念1977 Kramer 等首次應(yīng)用連續(xù)性血液濾過（CAVH）治療一例對(duì)利尿劑抵抗的水腫患者 至此，腎臟替代治療開始由間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，由透析轉(zhuǎn)為超濾，強(qiáng)化了調(diào)整水鹽代謝的功能4起源及發(fā)展史1977Continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH1983Continuous ve

2、novenous hemofiltrationCVVHArteriovenous slow continuous ultrafiltra-tionAVSCUFvenovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF1984Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD1986Continuous venovenous hemodialysisCVVHD5起源及發(fā)展史1986Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDFContinuous venovenous hem

3、odiafiltrationCVVHDF1995Continuous high flux dialysisCHFDHigh volume hemofiltrationHVHF1997Continuous pladmafiltration adsorptionCPFA6起源及發(fā)展史 上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。 CRRT治療已用于非腎臟疾病 命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切7血液凈化溶質(zhì)清除原理 彌

4、散 Diffusion 對(duì)流 Convection 吸附 Adsorption8彌散 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中9彌散模式圖10彌散清除率 清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小11對(duì)流 在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中

5、的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中12對(duì)流模式圖13對(duì)流清除率 C=SQuf=SLpATMP S為篩過系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1 Quf為超濾率 LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜 A為膜的面積 TMP(Pbin+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/214彌散與對(duì)流的比較 透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨

6、床中多使用血液濾過模式back15吸附 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中16全血吸附活性炭膽紅素、藥物陽離子交換樹脂鉀離子多粘菌素內(nèi)毒素、細(xì)胞因子聚乙烯亞胺包被大孔珠 低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白17血漿吸附陽離子交換樹脂鉀免疫吸附細(xì)胞因子、TNF微粒解毒系統(tǒng)脂蛋白18全血與血漿對(duì)比 優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡單 缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差19吸附的清除率 對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)20小分子物質(zhì) 氯化鈉氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 尿素

7、尿素 Urea 60 磷酸磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐肌酐 Creatinine 113 尿酸尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖葡萄糖 Glucose 180 21中分子物質(zhì)多肽多肽 Peptide A 778 維生素維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200 微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶蛋白酶 Pepsin 3500

8、0腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 22大分子量物質(zhì)前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000 血紅蛋白血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白原纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450

9、000 23CBP臨床實(shí)施 建立血管通路 血泵應(yīng)用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平衡的管理24CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。25CVVH 模式圖261、建立血管通路 首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等271、建立血管通路 CAVH：建立動(dòng)脈靜脈通路。依靠動(dòng)靜

10、脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液 優(yōu)點(diǎn)：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好 缺點(diǎn)：驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高282、血泵應(yīng)用 單泵。提供0500ml/min轉(zhuǎn)速。如Gambro Bp10 床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。293、血液濾過器 多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小（4060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜304、置換液 概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿

11、相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備31實(shí)用CVVH置換液配方生理鹽水 3000ml 5%葡萄糖 100ml5%碳酸氫鈉 200ml25%硫酸鎂 1.6ml10%氯化鉀 12ml注射用水 900ml葡萄糖酸鈣單獨(dú)靜脈泵入，以免與碳酸氫鈉形成沉淀32置換液補(bǔ)充途徑 前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大3334355、抗凝 常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法 首劑量10003000U，經(jīng)動(dòng)脈管路

12、，此后，515U/Kg/hr 4個(gè)小時(shí)檢測一次APTT時(shí)間，使延長并達(dá)到正常值的兩倍36其他抗凝方法 體外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列環(huán)素 前列環(huán)素類似物 蛋白酶抑制劑 無肝素，鹽水沖洗376、液體平衡的管理 每小時(shí)計(jì)算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握38Prisma39SCUF緩慢連續(xù)性超濾40CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析41CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過42其他模式 高容量血液濾過HVHF43高容量血液濾過HVHF 只有在超濾量在大于只有在超濾量在大于75升升/ /

13、天的血液濾過才能稱為天的血液濾過才能稱為HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的：目的：更好地維持?jǐn)⊙Y更好地維持?jǐn)⊙Y患者患者的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性；清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF ，IL1等炎等炎癥介質(zhì)。癥介質(zhì)。 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：高容量血液濾過能有效地糾正高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。44其他模式 連續(xù)性高通量透析CHFD4

14、5吸附器濾過器其他模式 連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流46其他模式 雙重濾過濾過器2濾過器1血流血漿血流棄液47其他模式 血液灌流活性炭血流血流48血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附49血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附50血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維

15、生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附51血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附52血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附53血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP

16、清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附54CRRT與血液透析、腹膜透析比較血液透析腹膜透析CRRT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性+水的清除+代謝性酸中毒的糾正+腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持+溶質(zhì)清除率小分子+ 大分子+血管通路的并發(fā)癥+對(duì)抗凝的需要+復(fù)雜性+55CBP的應(yīng)用 嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡 應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時(shí)間56CBP可能提供的臨床療效 無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥 無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 消除各類水腫 控制高熱及高代謝 不斷清除致病

17、性物質(zhì)57CBP的適應(yīng)癥58一、容量負(fù)荷過多 維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫59二、清除溶質(zhì) 急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營養(yǎng)60急性腎衰透析指征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血鉀6.5mmol/L 原腎功能正常因急性腎衰竭致血肌酐442umolL或血尿素氮21.4mmolL HCO3-15mmol/L 臨床癥狀 高分解代謝狀態(tài)：血尿素氮每日上升量8.9mmolL或血肌酐每日上升量176.8umol/L。-無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上

18、少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經(jīng)、精神癥狀61三、酸堿和電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 高或低鈉血癥 高或低鉀血癥 其他62四、非腎臟疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性壞死性胰腺炎 擠壓綜合征 心肺旁路 藥物或毒物中毒、肝性腦病63CBP的并發(fā)癥64技術(shù)性并發(fā)癥 血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水、電解質(zhì)平衡障礙 濾器功能喪失65臨床并發(fā)癥 出血 血栓 感染 生物相容性和過敏反應(yīng) 低溫 營養(yǎng)丟失66病例 50歲男性，肺炎導(dǎo)致低血壓、重度呼吸衰竭，已行機(jī)械通氣。胸片顯示雙肺浸潤影，診斷ARDS。幾天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP為15mmHg，SpO290。水腫，體重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大劑量升壓藥。PAWP24mmHg。應(yīng)用利尿劑，上12小時(shí)尿160ml。Plt33000/mm367病例討論 病人表現(xiàn)為水負(fù)荷過多、邊緣的氧合狀態(tài)、休克、電解質(zhì)紊亂。尿少，但需要清除水和電解質(zhì)。 IHD休克病人禁忌 高分解代謝，CAVH和PD不能提供足夠的清除率。Plt低，動(dòng)脈穿刺易出血。 CVVH，CVVHDF可以在血壓穩(wěn)定下盡量脫水以改善氧合，充分的離子清除率有利于足量營養(yǎng)支