發(fā)熱診斷人衛(wèi)第八版

1、發(fā)熱（fever）1目目 錄錄概述發(fā)病機(jī)制病因與分類臨床表現(xiàn)熱型與臨床意義伴隨癥狀2 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)3第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)主要內(nèi)容主要內(nèi)容發(fā)熱的概念正常體溫與生理變異4 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)發(fā)熱機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。5正常體溫與生理變異正常體溫與生理變異正常人一般為正常人一般為36363737左右左右2424小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般11內(nèi)內(nèi)老年人稍低于年輕人老年人稍低于年輕人婦女月

2、經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常高溫環(huán)境下體溫也可稍升高高溫環(huán)境下體溫也可稍升高6 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)致熱源性發(fā)熱致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱7第二節(jié)第二節(jié) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)發(fā)熱發(fā)熱一、致熱原性發(fā)熱一、致熱原性發(fā)熱分類外源性致熱源來自體外的發(fā)熱激活物 病原微生物及其產(chǎn)物：細(xì)菌、病毒、真菌及細(xì)菌毒素等 非微生物類：炎性滲出物及壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、類固醇、其他8白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，

3、TNF）干擾素(interferon, IFN)其他：IL-2、MIP-1、CNTF、IL-8、內(nèi)皮素9二、內(nèi)源性致熱源10一方面通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。非致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱常見于以下幾種情況： (1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。 (2)引起產(chǎn)熱過多的

4、疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 (3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。11 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 病理生理學(xué)病理生理學(xué)病因與分類感染性非感染性12感染性發(fā)熱(infective fever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。13非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 血液?。喝绨籽?、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。結(jié)締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。變態(tài)反應(yīng)性疾病：如風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應(yīng)等。內(nèi)分泌

5、與代謝疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、痛風(fēng)和重度脫水等。血栓及栓塞疾?。喝缧募」Ｋ?、肺梗死、脾梗死和肢體壞死，通常稱為吸收熱 此處內(nèi)容修改多14顱內(nèi)疾?。喝缒X出血、腦震蕩、腦挫傷等，為中樞性發(fā)熱。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起發(fā)熱，為產(chǎn)熱過多所致。皮膚病變：皮膚廣泛性病變致皮膚散熱漸少而發(fā)熱，見廣泛性皮炎、魚鱗癬等。慢性心力衰竭使皮膚散熱減少也可引起發(fā)熱。惡性腫瘤：各種腫瘤均有可能出現(xiàn)發(fā)熱。物理及化學(xué)因素：如中樞、大手術(shù)后、內(nèi)出血、骨折、大面積燒傷及重度安眠藥中毒等。自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功

6、能性發(fā)熱范疇。15常見的功能性低熱有：原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5以內(nèi)。感染治愈后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期

7、也可有低熱現(xiàn)象。16臨床表現(xiàn) (一)發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為 低熱37.338 中等度熱38.139 高熱39.141 超高熱41以上17發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn) 發(fā)熱的臨床過程一般分為以下三個(gè)階段：體溫上升期高熱期體溫下降期18體溫上升期： 常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。該期產(chǎn)熱大于散熱，使體溫上升。19體溫上升有兩種方式 (1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。 (2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病(

8、brucellosis)等所致的發(fā)熱。20高熱期 是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。在此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點(diǎn)水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動(dòng)，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡。21體溫下降期 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式： (

9、1)驟降(crisis)：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。 (2)漸降(1ysis)：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。22臨床上常見的熱型 1稽留熱(contimled fever) 是指體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期(圖1-1)。 2弛張熱(remittent fever) 又稱敗血癥熱型。體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2，但都在正常水平以下常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等

10、(圖1-2)。 3間歇熱(intermittent fever) 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等(圖1-3)。 4波狀熱(undulant fever) 體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于不是桿菌?。▓D1-4）。 5回歸熱(recurrent fever) 體溫急劇上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金(Hodgkin)病等(圖1-5)。 6不規(guī)則熱

11、(irregular fever) 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等(圖1-6)。234039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥4039383736間隙熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)常見于瘧疾、急性腎盂腎炎4039383736波狀熱

12、C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)常見于布魯菌病2829不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；熱型也與個(gè)體反應(yīng)第的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。 30伴隨癥狀 1寒戰(zhàn) 常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。 2結(jié)膜充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 3單純皰疹 口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。 4淋巴結(jié)腫大 常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。31 6出血 發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗