舒洛地特治療病例分享

1、舒洛地特治療舒洛地特治療DNDN病例分享病例分享云南腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科云南腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科尹大樂(lè)尹大樂(lè)概述 糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病(endstage renal disease，ESRD)的首要原因。國(guó)外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率為40.81 000人/年，需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療。我國(guó)糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2009至2012年我國(guó)2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30-50，在住院患者中為40左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變

2、的14倍，因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。2014年糖尿病腎病專家共識(shí)中國(guó)中國(guó)2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)的比例可達(dá)64%研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD 64%lu.B,et，al.diabetes its，complications.2008.96-103病例匯報(bào)病例匯報(bào)( (一一) )一般情況：患者紀(jì)XX，女，66歲，漢族，退休，主訴：血糖升高17年，反復(fù)浮腫2年，蛋白尿1月現(xiàn)病史：患者于17年前診斷為“2型糖尿病”口服“二甲雙胍及達(dá)美康”降糖藥降糖治療，訴血糖控制穩(wěn)

3、定。于8年發(fā)現(xiàn)血壓高；2010年12月出現(xiàn)雙眼視力明顯下降，到云南紅會(huì)醫(yī)院行眼底檢查提示為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障，行手術(shù)治療后視力有所恢復(fù)，使用“諾和靈30R”降糖治療，于2012年4月血壓高達(dá)180/100mmhg，當(dāng)時(shí)查尿常規(guī)蛋白尿陰性，于2013年3月反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，時(shí)有下肢麻木不適，休息后減輕，于1月前浮腫加重，到昆鋼醫(yī)院查尿常規(guī)PRO3+，隱血陰性，血脂高，血白蛋白35g/L,診斷為腎病綜合征，給予降壓，降糖，利尿，消腫等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，到我院就診，收住院治療。病例匯報(bào)（二）病例匯報(bào)（二）既往史既往史：既往訴有慢性咽峽炎病史20年余，否認(rèn)腎炎，冠心病，腦梗死等

4、病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史。無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏。查體：查體：體溫36.2 脈搏62次/分 呼吸18次/分 血壓136/78mmHg 神志清楚，眼瞼稍水腫，面部無(wú)紅斑，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界稍向左側(cè)擴(kuò)大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹稍膨隆，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢可見(jiàn)色素沉著，未見(jiàn)皮膚紫癜。實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)血常規(guī)：血常規(guī)分析 WBC(白細(xì)胞):4.76X109/L NEU%(中性粒細(xì)胞

5、百分比):67% RBC(紅細(xì)胞):4.90X1012/L HGB(血紅蛋白):146g/L PLT(血小板):155x109/L尿常規(guī)： 尿比重:1.015 酸堿度:7.5 白細(xì)胞(URIT):陰性 亞硝酸鹽:陰性 蛋白質(zhì):+2 隱血:陰性糞便常規(guī)：未見(jiàn)異常，大便隱血陰性。尿微量白蛋白大于300mg/L尿微球蛋白2.20mg/L.24小時(shí)尿蛋白定量 6.39g（24小時(shí)尿量1750ml） 實(shí)驗(yàn)室檢查血生化實(shí)驗(yàn)室檢查 1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查均陰性 2.凝血四項(xiàng)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):0.88 凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT):12.0秒 活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT

6、):31.2秒 纖維蛋白原定量測(cè)定(Fbg):4.01g/L 凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT):18.9秒 實(shí)驗(yàn)室檢查胸片及心電圖腹部B超及心臟彩超 影像學(xué)檢查資料病例特點(diǎn)1.患者老年女性，血糖升高17年 2.高血壓病5年，最高180/100mmhg3.眼底檢查提示為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障5年4.反復(fù)浮腫2年半，再發(fā)伴蛋白尿1月,同時(shí)伴下肢麻木；5.化驗(yàn)檢查提示大量蛋白尿；6.雙腎B超檢查提示雙腎無(wú)縮小，血供豐富7.免疫相關(guān)檢查陰性糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)2014年糖尿病腎病專家共識(shí)糖尿病腎病診斷 糖尿病腎病的國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國(guó)腎臟基金會(huì)(NKF) 腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI

7、)指南標(biāo)準(zhǔn)(2007年)和英國(guó) 國(guó)民醫(yī)療服務(wù)(NHS)標(biāo)準(zhǔn)(2010年)ll,在診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物開(kāi)始治療后23個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30。病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年糖尿病腎病專家共識(shí)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級(jí)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級(jí) I期：急性腎小球高濾過(guò)期，腎小球人球小動(dòng)

8、脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大； 期：正常白蛋白尿期，UAE正常(20gmin或30mg24 h)(如休息時(shí))，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚； III期：早期糖尿病腎病期(UAE 20200 gmin或30300 mg24 h)，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進(jìn)一步增寬； IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化； V期：腎衰竭期。2014年糖尿病腎病專家共識(shí)1.2型糖尿病 2型糖

9、尿病性腎病 IV期2.高血壓病3級(jí)，極高危組 高血壓性心臟病 心臟擴(kuò)大，心功能2級(jí)4.心臟瓣膜鈣化 5.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 6.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；7.高脂血癥 8.脂肪肝；9.慢性支氣管炎； 入院診斷糖尿病腎保護(hù)及治療四原則糖尿病腎保護(hù)及治療四原則腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治2014年糖尿病腎病專家共識(shí)2014年專家共識(shí)治療方案 1.生活方式指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，戒煙等生活方式指導(dǎo)：營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，戒煙等 2.控制血糖：個(gè)體化原則，血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白控制血糖：個(gè)體化原則，血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過(guò)不超過(guò)7。對(duì)中老年患者

10、，。對(duì)中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過(guò)放寬至不超過(guò)79,諾和龍對(duì)腎功能無(wú)影響諾和龍對(duì)腎功能無(wú)影響 3.控制血壓：控制血壓：ACEI,ARB ，一般，一般140/90mmhg，年輕，年輕130/80mmhg， 4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：首先他汀類治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂：首先他汀類治療 LDL-C 2.6mmol/l 5.腎臟替代治療：透析腎臟替代治療：透析治療展望 1微循環(huán)擴(kuò)張劑：微循環(huán)擴(kuò)張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片胰激肽原酶腸溶片(怡開(kāi)怡開(kāi)) (2)羥苯磺酸鈣羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明導(dǎo)升明) 2探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?。褐兴幊樘嵛锾剿髦兴幒椭形麽t(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?。褐兴?/p>

11、抽提物(如大黃酸、如大黃酸、雷公藤甲素等雷公藤甲素等)及中成藥及中成藥(如復(fù)方血栓通膠囊、金如復(fù)方血栓通膠囊、金水寶等水寶等)對(duì)降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前對(duì)降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。正在積累更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。 3開(kāi)發(fā)針對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的藥物：如抗開(kāi)發(fā)針對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的藥物：如抗AGE藥物藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔抗纖維化類藥物舒洛地昔，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。生坦進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。延緩腎臟疾病進(jìn)展-減輕腎間質(zhì)纖維化偉素專家共識(shí) 多元醇代

12、謝通路的激活多元醇代謝通路的激活 糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用 甘油二酯（甘油二酯（DAGDAG）蛋白激酶）蛋白激酶C C（PKCPKC）信號(hào)傳導(dǎo)通路激活信號(hào)傳導(dǎo)通路激活 糖代謝異常所致的糖代謝異常所致的DN的發(fā)生發(fā)展的因素的發(fā)生發(fā)展的因素三高：高濾過(guò)、高灌注、高跨膜壓三高：高濾過(guò)、高灌注、高跨膜壓代謝的改變代謝的改變生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子(TGF-,IL-6, PDGF)(TGF-,IL-6, PDGF)細(xì)胞外基質(zhì)（細(xì)胞外基質(zhì)（ECMECM）合成增加）合成增加遺傳因素遺傳因素蛋白激酶蛋白激酶C(PKC) 絲裂原活化蛋白絲裂原活化蛋白 (MAP)

13、 糖基化終末產(chǎn)物糖基化終末產(chǎn)物 (AGE )舒洛地特在DN應(yīng)用舒洛地特治療DN機(jī)制1.保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)屏障2.抗氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)3.抑制系膜細(xì)胞增殖及基質(zhì)增多4.改善血液高凝狀態(tài)，抑制微血栓形成，有效改善高灌注，高濾過(guò)狀態(tài)。 CJITWN，April2011，Vo112，No4有效改善DN的白蛋白尿，延緩進(jìn)展有效降低III期DN的尿微量蛋白降低腎綜的尿蛋白，血脂，提高血清白蛋白水平舒洛地特在糖尿病腎病(DN)中的運(yùn)用偉素抑制TGF-b過(guò)度表達(dá),減少腎小球硬化糖尿病終末期糖基化產(chǎn)物 (AGE)蛋白激酶 C (PKC)TGF-b基質(zhì)蛋白過(guò)度表達(dá)累積 激活 調(diào)節(jié)合成 蛋白尿偉素通過(guò)抑制偉素通過(guò)抑制蛋

14、白激酶蛋白激酶C的激活的激活,從而抑制從而抑制TGF-b b的過(guò)度表達(dá)的過(guò)度表達(dá) 該病人治療方案1.建議行腎穿刺活檢術(shù)2.抗腎臟纖維化：舒洛地特注射液,2ml,靜脈滴注,每日1次（共用15天）3.降糖方案：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R）4.降壓方案：硝苯地平控釋片,30mg,bid+厄貝沙坦片,.15g,bid+吲達(dá)帕胺2.5mg qd5.降尿蛋白：雷公藤多苷片,20mg,tid，+ARB6.改善微循環(huán)：胰激肽原酶腸溶片,240u,口服,每日三次6.利尿：氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯7.活血化瘀（丹參川芎，黃芪針），降脂（阿托伐他汀），營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺），營(yíng)養(yǎng)心肌（鹽酸曲美他嗪）對(duì)癥治療。 相關(guān)指標(biāo)變化治療結(jié)果1.血糖穩(wěn)定，空腹5mmol/L左右，餐后8-10mmol/L.2.血壓控制在130/80mmhg左右3.浮腫消退，一般情況良好4.期間無(wú)發(fā)現(xiàn)出血征象5.復(fù)查肝臟功能及血象白細(xì)胞偏低 隨訪結(jié)果2015.11.26昆鋼醫(yī)院24小時(shí)尿蛋白定量3.8g（尿