擴(kuò)張性心肌病

1、 心內(nèi)科教學(xué)查房 原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病 2016-01-29病史資料 姓姓 名：陶名：陶* * * 職職 業(yè)：工人業(yè)：工人 性性 別：男別：男 民民 族：族： 漢族漢族 年年 齡：齡：5050歲歲 住住 址址 ：錦豐鎮(zhèn)：錦豐鎮(zhèn)* * * * 婚婚 姻：已婚姻：已婚 供史者：患者本人供史者：患者本人 入院日期：入院日期：20162016年年0101月月2020日日1313時(shí)時(shí)4545分分 主主 訴：反復(fù)胸悶、活動(dòng)后氣喘十年加重三天。訴：反復(fù)胸悶、活動(dòng)后氣喘十年加重三天?，F(xiàn)病史：患者既往有擴(kuò)張性心肌病、心衰病史十年余，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、活動(dòng)后氣喘，平時(shí)間斷服倍他樂克、螺內(nèi)酯等治療，2013年7月因心衰伴

2、左右心室不同步予以安置心臟起搏器，患者近三天因勞累后再次出現(xiàn)胸悶、氣急，稍有活動(dòng)便氣喘，未就診，今日患者上述癥狀逐漸加重，且休息時(shí)也感胸悶、心悸，不能平臥，遂由家屬送來院就診，擬診擴(kuò)張性心肌病、心功能不全收住入院，本次病程中患者伴咳嗽、咳痰，痰呈白痰，能咳出，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛，無咯血，納差，尿少，睡眠欠佳。既往史、個(gè)人史、家族史既往史：既往有擴(kuò)心病病史十余年，2013年安置心臟起搏器，平素血壓偏低，100-80/70-55mmHg。個(gè)人史:生于原籍，無血吸蟲病等疫水接觸史，無煙酒及其它特殊不良嗜好，否認(rèn)冶游史，無寵物飼養(yǎng)史。否認(rèn)有毒物質(zhì)接觸史。家族史:否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院查體入院查體

3、：T36.5，P110次/分，R20次/分，BP 100/60mmHg 神志清晰，精神萎，半臥位，查體合作，扶入病房。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，口唇紫紺，頸軟，頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱，左上胸可見皮下可見心臟器影，左側(cè)鎖骨處可見一約6cm手術(shù)疤痕，兩肺呼吸音粗，左肺偶及濕性啰音。心界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，心率100次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不均，心尖部及胸骨左緣第3-4肋間可聞及收縮期雜音，向心底部傳導(dǎo)。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及，腹部無壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，肝頸靜脈回流征陽性，Murphys征陰性，雙下肢輕度浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：BP 100/60mmHg，P

4、110次/分，神志清晰，兩肺呼吸音粗，左肺偶及濕性啰音。心界向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，心率115次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不均，心尖部及胸骨左緣第3-4肋間可聞及收縮期雜音，分別向心底部傳導(dǎo),肝頸靜脈回流征陽性,雙下肢輕度浮腫。心電圖入院輔助檢查心梗三項(xiàng)（2016-01-20，本院）：CK-MB2.5ng/ml，cTnI0.5ng/ml，Myo 54.9ng/ml。腦鈉肽（2016-01-20，本院）：8090 pg/ml心電圖（2016-01-20，本院）：起搏心律，心房纖顫伴快速心室率。心臟超聲：心室內(nèi)可見起搏導(dǎo)管；全心增大，二尖瓣、三尖瓣大量返流，左室收縮功能減退。 治療措施1、

5、予一級(jí)護(hù)理、低脂低鹽飲食,吸氧；2、完善肺部CT、心超、生化、N端腦鈉肽等相關(guān)指標(biāo)。3、利尿減輕心臟負(fù)荷、改善心肌代謝、抗感染等治療 ；擴(kuò)張性心肌病 擴(kuò)張性心肌?。╠ilated cardiomyopathy）是以進(jìn)行性心臟肥大，心腔高度擴(kuò)張和明顯的心搏出量降低為特征的一種原發(fā)性心肌病。以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、栓塞為基本特征。需排除繼發(fā)性心肌病。病因病因： 具體原因尚未明確。1 病毒感染：柯薩奇病毒、腸道病毒或巨細(xì)胞病毒引起病毒性心肌炎的同時(shí)，可以引起類似擴(kuò)張型心肌病的病變， 2 家族基因：多數(shù)家族性病例為常染色體顯性遺傳3 細(xì)胞免疫：細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，引起血管和心肌損傷。組織學(xué)組織

6、學(xué)：心臟重量增加，兩側(cè)心室肥大，四個(gè)心腔擴(kuò)張，因心腔擴(kuò)張可致二尖瓣和三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，可見附壁性血栓。臨床表現(xiàn) (1)充血性心力衰竭：為本病最突出的表現(xiàn)。早期出現(xiàn)左心功能不全的癥狀，肺水腫，肺淤血。晚期可同時(shí)出現(xiàn)右心衰的癥狀：如肝臟大、上腹部不適以及周圍性水腫。 (2)心律失常：可發(fā)生各種快速或緩慢型心律失常；嚴(yán)重心律失常是導(dǎo)致該病猝死的常見原因。 (3)栓塞：可發(fā)生心、腦、腎或肺栓塞。血栓來源于擴(kuò)大的心室或心房。 體征(1)心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)常明顯向左側(cè)移位，心尖搏動(dòng)常彌散； (2)?？陕牭?“奔馬律”， (3)二尖瓣反流性雜音。該雜音在腋下最清楚。 (4)右心功能不全時(shí)可見發(fā)紺、頸靜脈

7、怒張、肝大、下肢水腫，少數(shù)有胸、腹水。并發(fā)癥 1、心力衰竭 2、胸腔積液 3、心律失常：室早、房早和傳導(dǎo)阻滯最多見的心律失常。嚴(yán)重者可引起死亡。 4.心臟性猝死：是擴(kuò)張型心肌病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生率可多達(dá)30%以上。 5.動(dòng)脈栓塞：形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳、血栓的脫落形成栓子，造成栓塞。栓塞并發(fā)癥以肺、腦、脾和腎栓塞多見。輔助檢查1.X線檢查：心影擴(kuò)大，晚期外觀如球形，肺瘀血2.心電圖：心律失常，ST段壓低、T波平坦或雙相或倒置為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者可有病理性Q波， 3.超聲心動(dòng)圖：各心腔均擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)也減弱。左室射血分?jǐn)?shù)常減至50%以下?？捎猩倭啃陌e液。4.核素心室造影：也可顯示心腔擴(kuò)大與室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室噴血分?jǐn)?shù)減少。鑒別診斷（一）風(fēng)濕性心臟?。?心肌病收縮期雜音，在心力衰竭時(shí)較響，心力衰竭控制后減輕或消失，風(fēng)濕性心臟病則與此相反。心肌病時(shí)常有多心腔同時(shí)擴(kuò)大，風(fēng)濕性心臟病以左房、左室或右室為主。超聲檢查有助于區(qū)別。（二）心包積液 ：心界擴(kuò)大、心搏減弱。但擴(kuò)張型心肌病心包積液一般較少。（三）高血壓性心臟病 ：有長期高血壓病史，左心室肥厚。（四）冠心?。?有心臟擴(kuò)大、心律失?；蛐牧λソ叨鵁o其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。冠狀動(dòng)脈造影可確診。治療措施1 休息2 藥物治療： 強(qiáng)心藥：小劑量洋地黃類，易中毒 利尿藥：呋塞米 擴(kuò)