市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)SOP程序.doc

1、市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)SOP 程序一、監(jiān)測(cè)目的開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，為了加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，達(dá)到有效預(yù)防和控制多重耐藥在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全。二、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要監(jiān)測(cè)常見(jiàn)的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ）、耐萬(wàn)古霉素場(chǎng)球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ ESBLS）和多重耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等。三、監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象臨床標(biāo)本分離的病原菌四、監(jiān)測(cè)內(nèi)容細(xì)菌，抗菌藥物，藥物耐藥結(jié)果五、監(jiān)測(cè)方法（ 1）臨床科室在接診感染性疾病患者后應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患；（ 2）微生物室檢測(cè)到多重耐藥菌患者時(shí)，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告單上備注

2、“多重耐藥菌、 ESBLS、MRSA 、VRE”并在陽(yáng)性患者予以登記，立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，再通知所在的臨床科室；(3) 臨床科室接到“多重耐藥菌”的報(bào)告或感染監(jiān)控專職人員監(jiān)測(cè)反饋單后， 立即報(bào)告科主任、 護(hù)士長(zhǎng)，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在 24 小時(shí)內(nèi)填卡上報(bào)(4) 醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)，立即向分管院長(zhǎng)報(bào)告，進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處置；六、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制（一）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施（二）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理七、監(jiān)測(cè)資料的分析、反饋數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析應(yīng)專人負(fù)責(zé)，每日核實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)缺失，及時(shí)查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測(cè)方法：每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，每半年再進(jìn)行總結(jié)分析，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。（ 1）將監(jiān)測(cè)的資料與相同等級(jí)醫(yī)院、省內(nèi)或全國(guó)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行比較，多重耐藥菌顯著增高，應(yīng)查找引起原因，避免多重耐藥菌的爆發(fā)或流行； 如顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法；（ 2 ）及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)資料：每季度將匯總分析的監(jiān)測(cè)資料反饋到臨床科室或發(fā)布在每季度的院感通訊，使臨床科室醫(yī)務(wù)人