急性腎衰護理查房

1、急性腎衰竭護理查房 腎內(nèi)科 主講人：孫秀菊 2013.9.27 急性腎衰竭護理查房n 簡要病史簡要病史n 定義定義n 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 多重耐藥菌感染控制措施多重耐藥菌感染控制措施n 實驗室檢查實驗室檢查n 治療要點治療要點n 血液透析深靜脈置管的類型和護理血液透析深靜脈置管的類型和護理n 護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施n 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)簡要病史n 13床，張選傳，床，張選傳，男，男，67歲，患者因歲，患者因“受壓致雙小腿腫脹、疼痛受壓致雙小腿腫脹、疼痛1天天”于于2013.9.316:59以以“擠壓綜合征擠壓綜合征”入關(guān)節(jié)外科治療，于入關(guān)節(jié)外科治療，

2、于9.4在椎管內(nèi)麻在椎管內(nèi)麻醉下急診行醉下急診行 雙側(cè)小腿筋膜間室切開減壓術(shù)，生化結(jié)果：肌紅蛋白雙側(cè)小腿筋膜間室切開減壓術(shù)，生化結(jié)果：肌紅蛋白 340.8ug/L肌酐肌酐 431umol/L 尿素尿素24.2 mmol/L 尿酸尿酸429umol/L鈣鈣1.5mmol/L鈉鈉121mmol/L氯氯80.6mmol/L血紅蛋白血紅蛋白84g/L,示急性腎衰示急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、貧血，于竭、電解質(zhì)紊亂、貧血，于2013.9.7轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療，當(dāng)日在局麻下監(jiān)護治療，當(dāng)日在局麻下行鎖骨下靜脈置管術(shù)并行床旁血濾治療，規(guī)律床旁血濾行鎖骨下靜脈置管術(shù)并行床旁血濾治療，規(guī)律床旁血濾6次，經(jīng)綜合次，經(jīng)綜

3、合治療后，患者病情趨向穩(wěn)定，經(jīng)我科醫(yī)師會診后，于治療后，患者病情趨向穩(wěn)定，經(jīng)我科醫(yī)師會診后，于2013.9.21.15:30以以“急性腎衰竭、雙小腿擠壓綜合征、雙小腿筋膜急性腎衰竭、雙小腿擠壓綜合征、雙小腿筋膜間室切開減壓術(shù)后間室切開減壓術(shù)后”轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進一步治療，患者神志清，精神不振，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進一步治療，患者神志清，精神不振，T 37.5 P 98次次/分分R 20次次/分分 BP 160/80mmHg,自述感腹脹、胸悶、自述感腹脹、胸悶、憋氣，雙下肢腫脹明顯，敷料有大量黃色滲液，左下肢分泌物細(xì)菌培憋氣，雙下肢腫脹明顯，敷料有大量黃色滲液，左下肢分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥陰溝腸桿菌，遵醫(yī)囑給

4、予養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥陰溝腸桿菌，遵醫(yī)囑給予一級護理一級護理，記出入量，通，記出入量，通知病重，持續(xù)心電血壓知病重，持續(xù)心電血壓簡要病史n 血氧脈搏監(jiān)測，持續(xù)吸氧血氧脈搏監(jiān)測，持續(xù)吸氧3L/min,持續(xù)導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液，鼻持續(xù)導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液，鼻飼流質(zhì)飲食，并遵醫(yī)囑給予抗炎、保腎、化痰、營養(yǎng)支持治療，雙下飼流質(zhì)飲食，并遵醫(yī)囑給予抗炎、保腎、化痰、營養(yǎng)支持治療，雙下肢特大換藥肢特大換藥qd，于，于9.22遵醫(yī)囑停鼻飼，囑患者進遵醫(yī)囑停鼻飼，囑患者進低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，9.23血生化示肌酐血生化示肌酐542umol/L尿素氮尿素氮29.9mmol/L,血紅蛋白血紅蛋白67g

5、/L尿尿酸酸635umol/L鈣鈣1.92mmol/L鈉鈉134.1mmol/L 氯氯95.2 mmol/L碳酸氫碳酸氫根根18.4 mmol/L陰離子間隙陰離子間隙24.8mmol/L,于于9.24行血透一次，并給予行血透一次，并給予糾正貧血藥物治療，現(xiàn)患者腹脹較前減輕，左下肢水腫較前明顯減輕，糾正貧血藥物治療，現(xiàn)患者腹脹較前減輕，左下肢水腫較前明顯減輕，右下肢仍有輕度水腫，雙下肢敷料滲液較前明顯減少，仍給予特大換右下肢仍有輕度水腫，雙下肢敷料滲液較前明顯減少，仍給予特大換藥藥qd，刀口處已有肉芽組織生長，仍持續(xù)導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液，刀口處已有肉芽組織生長，仍持續(xù)導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液，每

6、日尿量約每日尿量約1000ml左右，給予尿道口擦洗左右，給予尿道口擦洗2次次/日，膀胱沖洗日，膀胱沖洗2次次/日，日，預(yù)防泌尿系感染。預(yù)防泌尿系感染。定義n 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。床表現(xiàn)的一組綜合征。 n 擠壓綜合征擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受是指四肢或軀干

7、肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。竭。 病因n 1腎前性腎前性 n （1）血容量不足）血容量不足n （2）心輸出量減少）心輸出量減少n 2腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性:最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞。傷腎小管上皮細(xì)胞。n （1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死:為最常見的急性腎衰竭類為最常見的急性腎衰竭類型，約占型，約占75%80%，多數(shù)可逆。，多數(shù)可逆。n （2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變n （3）腎小

8、球和腎小血管疾患）腎小球和腎小血管疾患n 3腎后性腎后性 n 多見于急性尿路梗阻時多見于急性尿路梗阻時病因n 該患者擠壓傷后機體的代償反應(yīng)引起的急性腎缺該患者擠壓傷后機體的代償反應(yīng)引起的急性腎缺血；雙下肢嚴(yán)重受壓，筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力不斷上血；雙下肢嚴(yán)重受壓，筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力不斷上升，致肌肉缺血性壞死升，致肌肉缺血性壞死,肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，在傷肢解除子及酸性產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放，在傷肢解除外部壓力后，通過已恢復(fù)的血液循環(huán)進入體內(nèi)，外部壓力后，通過已恢復(fù)的血液循環(huán)進入體內(nèi)，加重了創(chuàng)傷后機體的全身反應(yīng)，造成腎臟損害。加重了創(chuàng)傷后機體的全身反應(yīng)

9、，造成腎臟損害。腎缺血和組織破壞所產(chǎn)生的對腎臟有害的物質(zhì)，腎缺血和組織破壞所產(chǎn)生的對腎臟有害的物質(zhì)，是導(dǎo)致腎功能障礙的兩大原因。是導(dǎo)致腎功能障礙的兩大原因。 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量腎血液灌注量分布異常腎小球囊內(nèi)壓原尿回漏腎小管阻塞腎小球濾過率少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等臨床表現(xiàn)概述n 該患者因擠壓綜合征合并急性腎衰竭出現(xiàn)雙下肢該患者因擠壓綜合征合并急性腎衰竭出現(xiàn)雙下肢腫脹、局部多處張力性水泡及破裂后皮膚缺損，腫脹、局部多處張力性水泡及破裂后皮膚缺損，雙足輕微麻木，足趾活動受限

10、，感覺略減退，出雙足輕微麻木，足趾活動受限，感覺略減退，出現(xiàn)血紅蛋白尿及急性腎功能衰竭的表現(xiàn)?，F(xiàn)血紅蛋白尿及急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)起始期：起始期：進展快，歷時短，僅數(shù)小時至進展快，歷時短，僅數(shù)小時至1-21-2天，天，早早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，早早治療，腎損害治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)。 n 以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)n 并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)： 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣 急性腎衰竭臨床表現(xiàn)維持期維持期 ：典型為典型為7 71414天，也可短至幾天，長至天，也可短至幾天，長至周周 n 尿量驟減，少尿或無尿（部分

11、患者可無少尿）尿量驟減，少尿或無尿（部分患者可無少尿）n 蛋白尿蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）n 血尿血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）（可呈洗肉水樣或顏色更深）n 管型尿管型尿n 出現(xiàn)出現(xiàn)尿毒癥尿毒癥的表現(xiàn)的表現(xiàn) 全身并發(fā)癥n 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔（最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔 吐、腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等吐、腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等n 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸困難、咳嗽、胸痛、憋氣、肺部呼吸困難、咳嗽、胸痛、憋氣、肺部感染。感染。n 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻 ，癢痛難，癢痛難忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽

12、搐，昏迷等。忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽搐，昏迷等。 全身并發(fā)癥n 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水腫腫 n 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 部分患者可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)部分患者可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象象 n 其他其他 感染（主要死因之一）可合并多器官功感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率以上）能衰竭（死亡率以上） 全身并發(fā)癥n 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長 （進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）（進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）n 高鉀血癥高鉀血癥（重要死因）（重要死因） 惡心、嘔

13、吐、四肢麻木、煩躁、胸悶惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等n 其他其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等低鈉、低鈣、高磷血癥等臨床表現(xiàn)恢復(fù)期：恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害性損害n 尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志）n 尿量可達尿量可達35 L/d (35 L/d (持續(xù)持續(xù)1313周周) ) n 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥n 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低

14、鉀、低鈉小結(jié)n 本患者傷后本患者傷后 12 小時出現(xiàn)血紅蛋白尿，后尿液逐漸轉(zhuǎn)清，小時出現(xiàn)血紅蛋白尿，后尿液逐漸轉(zhuǎn)清，血生化示腎功能異常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有血生化示腎功能異常，肌酐、尿素、尿酸均升高，并伴有水、電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鈉血癥）、酸中毒，出現(xiàn)神經(jīng)水、電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鈉血癥）、酸中毒，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)并發(fā)癥（患者有胸悶、系統(tǒng)、消化道、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)并發(fā)癥（患者有胸悶、腹脹、躁動、貧血的臨床表現(xiàn)），雙下肢大量滲液，左下腹脹、躁動、貧血的臨床表現(xiàn)），雙下肢大量滲液，左下肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，患者于肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染

15、，患者于9.6尿尿量減少量減少500ml/d,提示少尿期，經(jīng)床旁血濾及對癥治療后，提示少尿期，經(jīng)床旁血濾及對癥治療后，現(xiàn)尿量較前增多約現(xiàn)尿量較前增多約1000ml/d，生命體征穩(wěn)定，無胸悶，生命體征穩(wěn)定，無胸悶，腹脹較前減輕，腎功能仍異常，仍存在低鈣、低鈉血癥及腹脹較前減輕，腎功能仍異常，仍存在低鈣、低鈉血癥及酸中毒，貧血仍未糾正，仍處于少尿期。酸中毒，貧血仍未糾正，仍處于少尿期。特殊耐藥菌的控制措施 本患者本患者9.19左下肢分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示多左下肢分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥陰溝腸桿菌，針對此患者采取一系列特殊重耐藥陰溝腸桿菌，針對此患者采取一系列特殊耐藥菌的控制措施：耐藥菌的控制措施

16、：n 為防止特殊耐藥菌的傳播，將病人安置單間。為防止特殊耐藥菌的傳播，將病人安置單間。n 根據(jù)耐藥菌的傳播途徑，嚴(yán)格做好消毒隔離工作根據(jù)耐藥菌的傳播途徑，嚴(yán)格做好消毒隔離工作。n 醫(yī)務(wù)人員接觸病人后，要認(rèn)真洗手，必要時戴手醫(yī)務(wù)人員接觸病人后，要認(rèn)真洗手，必要時戴手套，防止因醫(yī)務(wù)人員手引起的交叉感染。套，防止因醫(yī)務(wù)人員手引起的交叉感染。n 房間每天紫外線照射房間每天紫外線照射1小時，地面用小時，地面用1000mg/含含氯消毒劑擦拭氯消毒劑擦拭2次次/天。天。特殊耐藥菌的控制措施n 盡量使用一次性醫(yī)療用品，需要重復(fù)使用時，要盡量使用一次性醫(yī)療用品，需要重復(fù)使用時，要進行進行“雙消毒雙消毒”。n 病

17、人產(chǎn)生的生活垃圾盛入雙層黃色塑料袋，按醫(yī)病人產(chǎn)生的生活垃圾盛入雙層黃色塑料袋，按醫(yī)療垃圾進行處理。療垃圾進行處理。n 病人的排泄物，嘔吐物等體內(nèi)物質(zhì)，要用病人的排泄物，嘔吐物等體內(nèi)物質(zhì)，要用1000mg/L含氯消毒劑浸泡含氯消毒劑浸泡30分鐘，然后再倒入分鐘，然后再倒入下水道。下水道。n 病人出院后，要嚴(yán)格做好終末消毒。病人出院后，要嚴(yán)格做好終末消毒。實驗室檢查1.1.血液檢查血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常，血清輕中度貧血、血肌酐增加異常，血清鉀濃度升高，可有低鈉、低鈣、高磷血癥。鉀濃度升高，可有低鈉、低鈣、高磷血癥。2.2.尿液檢查（輸液用藥前）尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白混濁

18、、尿蛋白+，血尿、管型尿，尿比重降低且較固定，多在血尿、管型尿，尿比重降低且較固定，多在1.0151.015以下。以下。3.3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X X線、線、B B型超聲檢查、型超聲檢查、CTCT等等4.4.腎活檢（用于未明病因的腎性腎活檢（用于未明病因的腎性ARFARF）n 該患者出現(xiàn)中度貧血：該患者出現(xiàn)中度貧血：9.4HGB84g/L,9.17HGB77g/L,9.23HGB67g/L9.4HGB84g/L,9.17HGB77g/L,9.23HGB67g/L。n 血漿肌酐和尿素氮高，低鈉、低鈣、高磷血癥：血漿肌酐和尿素氮高，低鈉、低鈣、高磷血癥：9.49.4肌酐肌酐 431umol/

19、L9.17431umol/L9.17肌酐為肌酐為281umol/l281umol/l，9.239.23肌酐為肌酐為239umol/l239umol/l，9.49.4血血Na121mmol/L9.23Na121mmol/L9.23血血NaNa為為134.1mmol/L9.4134.1mmol/L9.4血血Ca1.5mmol/L9.23Ca1.5mmol/L9.23血血Ca1.92mmol /LCa1.92mmol /L；9.69.6血血P2.34mmol/L9.23P2.34mmol/L9.23血血P P為為2.48mmol/L2.48mmol/L。n 該患者該患者9.8和和9.11尿中蛋白質(zhì)顯

20、示尿中蛋白質(zhì)顯示2+，尿沉渣檢查，尿沉渣檢查可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等，尿比重正常為及少許紅、白細(xì)胞等，尿比重正常為1.02。治療要點 1.1.起始期起始期 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 2.2.維持期維持期試用血管擴張藥，如無效可用速尿試用血管擴張藥，如無效可用速尿保持體液平衡，保持體液平衡，“量出為入量出為入”原則，進水量原則，進水量為前一天液體總排出量加為前一天液體總排出量加500ml500ml飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)注意鉀平衡注意鉀平衡糾正酸中毒糾正酸中毒積極控制感染積極控制感染 治療要點

21、3.3.恢復(fù)期恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。逐漸增加活動量。 4.4.其它處理其它處理 合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代合并其它并發(fā)癥時，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進行相應(yīng)的療。謝性酸中毒等，應(yīng)進行相應(yīng)的療。 患者因診斷為擠壓綜合征，及時行雙小腿筋患者因診斷為擠壓綜合征，及時行雙小腿筋膜間室切開減壓術(shù)，解除病因威脅，生化結(jié)果示膜間室切開減壓術(shù)，解除病因威脅，生化結(jié)果示腎功能異常、低鈣、低鈉、高磷血癥、于腎功

22、能異常、低鈣、低鈉、高磷血癥、于 9.10 出現(xiàn)酸中毒，病情危重，給予規(guī)律床頭血濾治療，出現(xiàn)酸中毒，病情危重，給予規(guī)律床頭血濾治療，腎功能異常、電解質(zhì)紊亂得以糾正，因雙下肢滲腎功能異常、電解質(zhì)紊亂得以糾正，因雙下肢滲液較多，丟失鈉、氯及大量蛋白，在治療中，給液較多，丟失鈉、氯及大量蛋白，在治療中，給予多次補充蛋白，靜脈營養(yǎng)支持，囑進高蛋白飲予多次補充蛋白，靜脈營養(yǎng)支持，囑進高蛋白飲食，適當(dāng)進食鈉鹽，患者左下肢分泌物培養(yǎng)示多食，適當(dāng)進食鈉鹽，患者左下肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果應(yīng)用重耐藥陰溝腸桿菌感染，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素凱倫敏感抗生素凱倫q8h靜脈滴注，特大

23、換藥靜脈滴注，特大換藥qd控制控制感染感染。血液透析深靜脈置管的類型和護理n 深靜脈置管的的建立是進行血液透析必需的條件，深靜脈置管的的建立是進行血液透析必需的條件，是保證血液透析療效和關(guān)系患者生存時間的關(guān)鍵是保證血液透析療效和關(guān)系患者生存時間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是血透患者的生命線，應(yīng)專管專用，透析環(huán)節(jié)，是血透患者的生命線，應(yīng)專管專用，透析期間不要用導(dǎo)管輸液、輸血，注意防止交叉感染期間不要用導(dǎo)管輸液、輸血，注意防止交叉感染及血行感染，延長使用時間。及血行感染，延長使用時間。深靜脈置管的類型深靜脈置管的類型n 股靜脈置管股靜脈置管n 頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管n 鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管 深靜脈置管的

24、類型股靜脈置管股靜脈置管n 股靜脈管腔粗大，血流量大，位置固定，走行較股靜脈管腔粗大，血流量大，位置固定，走行較直，因而容易穿刺，穿刺成功率高。該處毗鄰會直，因而容易穿刺，穿刺成功率高。該處毗鄰會陰部，又受髖關(guān)節(jié)影響，導(dǎo)管和敷料不易固定，陰部，又受髖關(guān)節(jié)影響，導(dǎo)管和敷料不易固定，導(dǎo)管較易彎曲變形，置管處不易保持清潔，不便導(dǎo)管較易彎曲變形，置管處不易保持清潔，不便于觀察和護理，易發(fā)生導(dǎo)管出口處感染及全身感于觀察和護理，易發(fā)生導(dǎo)管出口處感染及全身感染；而且患者下肢活動使導(dǎo)管經(jīng)常處于彎曲與伸染；而且患者下肢活動使導(dǎo)管經(jīng)常處于彎曲與伸直的交替運動中，導(dǎo)管尖端的肝素或肝素鹽水被直的交替運動中，導(dǎo)管尖端的

25、肝素或肝素鹽水被反復(fù)擠出，進入導(dǎo)管致導(dǎo)管堵塞率明顯增高，留反復(fù)擠出，進入導(dǎo)管致導(dǎo)管堵塞率明顯增高，留置時間相對縮短。置時間相對縮短。深靜脈置管的類型頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管n 頸內(nèi)靜脈置管是需要長期血透患者的首選。此法頸內(nèi)靜脈置管是需要長期血透患者的首選。此法優(yōu)點是血流量充分及穩(wěn)定，不受體位的影響，置優(yōu)點是血流量充分及穩(wěn)定，不受體位的影響，置管術(shù)簡單、易固定，不影響患者日常生活，穿刺管術(shù)簡單、易固定，不影響患者日常生活，穿刺部位清潔，不易發(fā)生感染，且該處血管管腔相對部位清潔，不易發(fā)生感染，且該處血管管腔相對粗，血栓形成和血管狹窄發(fā)生率低，導(dǎo)管留置時粗，血栓形成和血管狹窄發(fā)生率低，導(dǎo)管留置時間較

26、長。但頸內(nèi)靜脈置管如果操作不當(dāng)可以引起間較長。但頸內(nèi)靜脈置管如果操作不當(dāng)可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：血氣胸、氣（血）栓塞、胸嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：血氣胸、氣（血）栓塞、胸導(dǎo)管損傷、喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷、心包填塞導(dǎo)管損傷、喉部血腫和喉返神經(jīng)損傷、心包填塞等等 深靜脈置管的類型鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管 n 此法優(yōu)點是置管位置開放、清潔，不易發(fā)生感染，此法優(yōu)點是置管位置開放、清潔，不易發(fā)生感染，血流量充足，留置時間長，活動不受限。此法缺血流量充足，留置時間長，活動不受限。此法缺點是穿刺難度較大，易發(fā)生并發(fā)癥，如血腫、誤點是穿刺難度較大，易發(fā)生并發(fā)癥，如血腫、誤入鎖骨下動脈、氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、

27、縱入鎖骨下動脈、氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、縱隔出血、心包填塞以及心律失常等。隔出血、心包填塞以及心律失常等。深靜脈置管的護理透析時導(dǎo)管的護理透析時導(dǎo)管的護理 n 在連接導(dǎo)管前，應(yīng)先檢查置管創(chuàng)口處局部有無感在連接導(dǎo)管前，應(yīng)先檢查置管創(chuàng)口處局部有無感染。透析接管時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消染。透析接管時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消毒周圍皮膚，戴無菌手套，鋪無菌巾，用無菌紗毒周圍皮膚，戴無菌手套，鋪無菌巾，用無菌紗布擰開管帽。常規(guī)消毒后，判斷導(dǎo)管的通暢情況，布擰開管帽。常規(guī)消毒后，判斷導(dǎo)管的通暢情況，用注射器分別抽吸動靜脈管腔內(nèi)的封管肝素鹽水用注射器分別抽吸動靜脈管腔內(nèi)的封管肝素鹽水及血凝塊，棄去

28、，確定無血栓后，從靜脈端推注及血凝塊，棄去，確定無血栓后，從靜脈端推注透析所需首劑肝素量，連接透析管路開始透析。透析所需首劑肝素量，連接透析管路開始透析。各連接處用無菌紗布包裹，再用無菌治療巾覆蓋。各連接處用無菌紗布包裹，再用無菌治療巾覆蓋。深靜脈置管的護理封管及防止血栓的形成封管及防止血栓的形成 n 透析結(jié)束后，用生理鹽水沖洗凈導(dǎo)管內(nèi)血液，根透析結(jié)束后，用生理鹽水沖洗凈導(dǎo)管內(nèi)血液，根據(jù)管腔容量用肝素鹽水正壓封管，一般據(jù)管腔容量用肝素鹽水正壓封管，一般1.5 ml2.0 ml。封管后立即夾緊管道，擰緊肝素帽封管。封管后立即夾緊管道，擰緊肝素帽封管過程中應(yīng)動作迅速嚴(yán)防空氣進入導(dǎo)管引起空氣栓過程中

29、應(yīng)動作迅速嚴(yán)防空氣進入導(dǎo)管引起空氣栓塞；置管后避免過度活動和局部受壓，以免靜脈塞；置管后避免過度活動和局部受壓，以免靜脈壓力過高，導(dǎo)致血液反流，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成而堵壓力過高，導(dǎo)致血液反流，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成而堵管。管。 深靜脈置管的護理溶栓方法溶栓方法 n 尿激酶對導(dǎo)管內(nèi)血栓的治療效果已得到公認(rèn)。美國腎臟病尿激酶對導(dǎo)管內(nèi)血栓的治療效果已得到公認(rèn)。美國腎臟病基金會基金會K/DOQI指南建議對臨時性中心靜脈插管使用尿激指南建議對臨時性中心靜脈插管使用尿激酶溶栓的方法之一是：酶溶栓的方法之一是： 盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素；盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素； 用用3 ml注射器緩慢注射尿激酶（注射器緩慢注射尿激酶（5000 U

30、/ml），共），共1 ml進入阻進入阻塞的導(dǎo)管；塞的導(dǎo)管； 如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導(dǎo)管并將其充滿；釋尿激酶，然后緩慢注入導(dǎo)管并將其充滿； 每每10 min注入生理鹽水注入生理鹽水0.3 ml共共2次，使尿激酶達到導(dǎo)管遠(yuǎn)端；次，使尿激酶達到導(dǎo)管遠(yuǎn)端； 抽吸導(dǎo)管；抽吸導(dǎo)管； 必要時重復(fù)上述步驟。對于有纖維蛋白鞘必要時重復(fù)上述步驟。對于有纖維蛋白鞘形成的導(dǎo)管，可從導(dǎo)管動脈端輸注尿激酶，劑量是形成的導(dǎo)管，可從導(dǎo)管動脈端輸注尿激酶，劑量是20000 U，輸注，輸注6 h。 深靜脈置管的護理留置導(dǎo)管創(chuàng)口處的護理留置導(dǎo)管創(chuàng)口處的護理 n

31、 向患者做好健康教育，囑其保持局部清潔、干燥。向患者做好健康教育，囑其保持局部清潔、干燥。每次透析前均應(yīng)打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出每次透析前均應(yīng)打開敷料，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫。嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫。嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚，并更換無菌敷料妥善固定。若置管患者每皮膚，并更換無菌敷料妥善固定。若置管患者每次透析期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，在排除其他次透析期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，在排除其他感染的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)感染的可感染的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)感染的可能，立即通知醫(yī)生，予以拔管，并將留置導(dǎo)管前能，立即通知醫(yī)生，予以拔管，并將留置導(dǎo)管前端剪下

32、做細(xì)菌培養(yǎng)；同時，根據(jù)醫(yī)囑給患者抗感端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)；同時，根據(jù)醫(yī)囑給患者抗感染治療。染治療。深靜脈置管的護理防止導(dǎo)管意外脫出防止導(dǎo)管意外脫出 n 導(dǎo)管留置期間應(yīng)限制患者劇烈運動及下肢大幅度導(dǎo)管留置期間應(yīng)限制患者劇烈運動及下肢大幅度活動，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)縫線斷開或脫落，活動，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)縫線斷開或脫落，應(yīng)立即再次縫線固定，以免導(dǎo)管滑脫。若遇導(dǎo)管應(yīng)立即再次縫線固定，以免導(dǎo)管滑脫。若遇導(dǎo)管不完全向外脫出時，切勿試圖將導(dǎo)管推入體內(nèi)，不完全向外脫出時，切勿試圖將導(dǎo)管推入體內(nèi)，以防感染。遇導(dǎo)管意外脫出時應(yīng)立即壓迫穿刺點以防感染。遇導(dǎo)管意外脫出時應(yīng)立即壓迫穿刺點30 min，待止血后，無菌敷料

33、包扎創(chuàng)面以防出血，待止血后，無菌敷料包扎創(chuàng)面以防出血和局部血腫形成及感染的發(fā)生。和局部血腫形成及感染的發(fā)生。 護理診斷及護理措施1.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量低于機體需要量 與雙下肢大量滲液、病人食欲與雙下肢大量滲液、病人食欲低下、限制低下、限制蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)攝入攝入、透析等因素有關(guān)。透析等因素有關(guān)。護理措施護理措施 ：（1）飲食護理：）飲食護理：能能進食者，給予進食者，給予0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，營養(yǎng)營養(yǎng)不良及透析者，蛋白質(zhì)攝入量可放寬，給予高碳水化不良及透析者，蛋白質(zhì)攝入量可放寬，給予高碳水化合物、高脂飲食，合物、高脂飲食， 酌情低鈉、低鉀、低氯酌情低鈉、低鉀、

34、低氯。（2）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲。（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測。 該患者雙下肢滲液較多，蛋白丟失嚴(yán)重，囑其進低鹽該患者雙下肢滲液較多，蛋白丟失嚴(yán)重，囑其進低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食并口服全乳蛋白粉，靜脈營養(yǎng)支持治療，多優(yōu)質(zhì)蛋白飲食并口服全乳蛋白粉，靜脈營養(yǎng)支持治療，多次給予白蛋白、血漿輸注。次給予白蛋白、血漿輸注。護理問題及護理措施2.2.感染感染 與雙下肢切開引流、機體抵抗力下降、侵與雙下肢切開引流、機體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)入性操作等有關(guān)護理措施護理措施 ：（1 1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒

35、戰(zhàn)乏力、咳嗽）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等咳痰、尿路刺激征等（2 2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感（3 3）嚴(yán)格無菌操作（透析或留置尿管），避免感）嚴(yán)格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染染（4 4）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護）臥床病人定時翻身，保持皮膚清潔，口腔護理理（5 5）感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥）感染時應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物物（6 6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝護理問題及護理措施而該病人侵入性操作比較多而該病人侵入性操作比較多n 右鎖骨下靜脈置管處需保持無菌，敷料

36、如有污染、右鎖骨下靜脈置管處需保持無菌，敷料如有污染、潮濕隨時給予更換。潮濕隨時給予更換。n 留置導(dǎo)尿管，每天給予膀胱沖洗留置導(dǎo)尿管，每天給予膀胱沖洗2次，會陰護理次，會陰護理2次，預(yù)防尿路感染。次，預(yù)防尿路感染。n 該病人行該病人行雙小腿筋膜間室切開減壓雙小腿筋膜間室切開減壓引流，左下肢引流，左下肢分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，近兩日分泌物培養(yǎng)示多重耐藥陰溝腸桿菌感染，近兩日患者夜間出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)用敏感抗生素凱倫患者夜間出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)用敏感抗生素凱倫q8h靜脈滴注，特大換藥靜脈滴注，特大換藥qd控制感染。控制感染。 此外，該病人長期臥床，每此外，該病人長期臥床，每2小時翻身拍背小時

37、翻身拍背一次，保持床面平整干燥，防止壓瘡的發(fā)生。一次，保持床面平整干燥，防止壓瘡的發(fā)生。護理診斷及護理措施3.3.體液過多體液過多 與腎小球濾過功能受損有關(guān)與腎小球濾過功能受損有關(guān)（1 1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、化；高血壓或心衰征象；有無水中毒、低鈉血癥、意識狀態(tài)等意識狀態(tài)等（2 2）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常）監(jiān)測生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時報告及時報告（3 3）維持水平衡；補液量為：前一日出量）維持水平衡；補液量為：前一日出量+500ml+500ml（4 4）遵醫(yī)囑透析

38、并加強護理；）遵醫(yī)囑透析并加強護理；（5 5）告知病人積極配合治療的意義。）告知病人積極配合治療的意義。護理診斷及護理措施4.4.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護理措施：護理措施：（1 1）休息與體位）休息與體位 絕對臥床休息，減輕腎臟心臟絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負(fù)擔(dān)等負(fù)擔(dān)。（2 2）維持與監(jiān)測水平衡）維持與監(jiān)測水平衡 堅持堅持“量出為入量出為入”原則，原則，合理補液，嚴(yán)格記錄合理補液，嚴(yán)格記錄24h24h出入液量出入液量（3 3）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)）監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 該患者經(jīng)規(guī)律透析后，仍存在低鈉、低鈣該患者經(jīng)規(guī)律透析后，仍存在低鈉、低鈣血癥及酸中毒，須嚴(yán)格記錄出入量，并進一步治血癥及酸中毒，須嚴(yán)