肛瘺臨床診治指南

1、.肛瘺臨床診治指南（2006版）中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)，在參考肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年，試行草案）等基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和專家意見，制訂肛瘺臨床診治指南，供中國臨床醫(yī)師參照試行。肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關(guān)。中醫(yī)稱為“肛漏”。湘南學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科鄧革強(qiáng)診斷一、臨床表現(xiàn)1. 癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。2局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及條索狀硬結(jié)及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口

2、、凹陷及結(jié)節(jié)；可大體評(píng)估肛門括約功能。3. 輔助檢查：（1）探針檢查：初步探查瘺道的情況。（2）肛門直腸鏡檢查：與雙氧水或亞甲藍(lán)（濃度）配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。（3）瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。（4）直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口、以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。（5）CT或磁共振成像：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。4.肛瘺的分類：（1）國內(nèi)分類：A低位肛瘺低位單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道通過外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。低位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上內(nèi)口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部和淺部。B高位肛瘺高位

3、單純性肛瘺：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)瘺道，走行在外括約肌深層以上。高位復(fù)雜性肛瘺：有兩個(gè)以上外口，通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。（2）Parks分類：肛瘺的分類取決于瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，分為：括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型。當(dāng)瘺管穿越外括約肌的30-50%以上（高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方），女性前側(cè)瘺管，多個(gè)瘺管，復(fù)發(fā)性瘺管，或伴有肛門失禁，治療后可能引起肛門失禁的肛瘺均認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺。二、鑒別診斷肛瘺需與結(jié)核性肛瘺、炎癥性腸病肛瘺、化膿性汗腺炎、肛周皮下囊腫感染、會(huì)陰部尿道瘺、骶尾部囊腫或畸胎瘤合并感染膿腫、藏毛竇感染、直腸子宮內(nèi)

4、膜異位癥、巴氏腺囊腫感染等鑒別。另外，不常見的結(jié)核或放線菌等感染亦可表現(xiàn)為特異性肛瘺，臨床詳細(xì)的病史和相關(guān)檢查有助于正確診斷。辨證1濕毒內(nèi)蘊(yùn)肛周流膿液，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部紅腫灼熱，渴不欲飲，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。2正虛邪戀肛周間斷流膿水，膿水稀薄，外口皮色暗淡，瘺口時(shí)潰時(shí)愈，肛門隱隱疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脈濡。3火毒蘊(yùn)結(jié)肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴惡寒、發(fā)熱，便秘、小便短赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治療一、治療原則手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，基本原則是：去除病灶、通暢引流，盡可能減少肛管括約肌損傷，保護(hù)肛門功能。由于肛

5、瘺的復(fù)雜性和一些特殊的病理背景，肛瘺術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。鑒于高位復(fù)雜性肛瘺的特殊病理和生理環(huán)境及肛門功能的重要性， “帶瘺生存”，亦可作為一個(gè)原則加以選擇，不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。中藥治療僅限于患者恢復(fù)期的調(diào)整和暫不適合手術(shù)者。二、非手術(shù)治療（一）中醫(yī)治療1分型證治（1）濕毒內(nèi)蘊(yùn)治則：清熱解毒，除濕消腫。例方：萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。常用藥：萆薢、苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30 g（包）、通草6g、金銀花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g.（2）正虛邪戀治則：補(bǔ)益氣血，托里生肌。例方：十全大補(bǔ)湯。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、

6、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、黃芪、肉桂各10g.（3）火毒蘊(yùn)結(jié)治則：瀉火解毒，祛瘀散結(jié)。例方：五味消毒飲合仙方活命飲加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、沒藥各10g、皂刺10g、歸尾10g.2.中藥外洗清熱解毒、消腫止痛。如：苦參湯、祛毒湯等。（二）粘堵法對(duì)單純非炎癥期肛瘺可行纖維蛋白膠粘堵法治療，其優(yōu)點(diǎn)是無括約肌損傷，不影響肛門功能，且操作簡(jiǎn)便，但復(fù)發(fā)率較高。三、手術(shù)治療（一）手術(shù)方式1肛瘺切開（除）術(shù)：適用于單純性肛瘺。肛瘺切開術(shù)較好，肛瘺切除術(shù)創(chuàng)面大，愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可發(fā)生肛門失禁。2. 掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺

7、涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。長(zhǎng)期引流掛線：適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛瘺患者，以預(yù)防復(fù)發(fā)性膿腫的形成和保持肛門功能。短期引流掛線：盡管目前臨床報(bào)導(dǎo)短期掛線引流治療肛瘺有效，完全保留了括約肌，不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁，但因其復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用需慎重。3黏膜瓣推移術(shù)：適用于高位肛瘺內(nèi)口明確且不伴嚴(yán)重感染的患者和女性前側(cè)肛瘺。臨床也可采用切開、曠置、掛線、縫合等方法有機(jī)結(jié)合，減小創(chuàng)傷。（二）術(shù)后并發(fā)癥尤其是高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后可能發(fā)生肛門移位、黏膜外翻、肛管缺損、肛門失禁等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減小創(chuàng)面，必要時(shí)可行肛門括約肌修補(bǔ)或皮瓣整形術(shù)。（三）特殊患者的處理1. 克羅恩病肛瘺在全身治療的同時(shí)盡量以保守治療為主。無癥狀的克羅恩病肛瘺：無需手術(shù)治療；低位克羅恩病肛瘺：采用瘺管切開術(shù)；復(fù)雜性克羅恩病肛瘺：可長(zhǎng)期掛線引泫作姑息性治療。如真腸粘膜肉眼大體正?？刹捎猛埔起つぐ觊]合