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文檔簡(jiǎn)介
1、.肛瘺臨床診治指南(2006版)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì),在參考肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2002年,試行草案)等基礎(chǔ)上,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和專家意見,制訂肛瘺臨床診治指南,供中國臨床醫(yī)師參照試行。肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道,常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成,主要與肛腺感染有關(guān)。中醫(yī)稱為“肛漏”。湘南學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科鄧革強(qiáng)診斷一、臨床表現(xiàn)1. 癥狀:反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿,急性炎癥期可發(fā)熱。2局部檢查:視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及條索狀硬結(jié)及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口
2、、凹陷及結(jié)節(jié);可大體評(píng)估肛門括約功能。3. 輔助檢查:(1)探針檢查:初步探查瘺道的情況。(2)肛門直腸鏡檢查:與雙氧水或亞甲藍(lán)(濃度)配合使用,可初步確定內(nèi)口位置。(3)瘺道造影:可采用泛影葡胺等造影劑,尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。(4)直腸腔內(nèi)超聲:觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口、以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。(5)CT或磁共振成像:用于復(fù)雜性肛瘺的診斷,能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。4.肛瘺的分類:(1)國內(nèi)分類:A低位肛瘺低位單純性肛瘺:內(nèi)口在肛隱窩,僅有一個(gè)瘺道通過外括約肌皮下部或淺部,與皮膚相通。低位復(fù)雜性肛瘺:有兩個(gè)以上內(nèi)口或外口,肛瘺瘺道在外括約肌皮下部和淺部。B高位肛瘺高位
3、單純性肛瘺:內(nèi)口在肛隱窩,僅有一個(gè)瘺道,走行在外括約肌深層以上。高位復(fù)雜性肛瘺:有兩個(gè)以上外口,通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔,其主管通過外括約肌深層以上。(2)Parks分類:肛瘺的分類取決于瘺管與肛門括約肌的關(guān)系,分為:括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型。當(dāng)瘺管穿越外括約肌的30-50%以上(高位括約肌間、括約肌上方、括約肌外方),女性前側(cè)瘺管,多個(gè)瘺管,復(fù)發(fā)性瘺管,或伴有肛門失禁,治療后可能引起肛門失禁的肛瘺均認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺。二、鑒別診斷肛瘺需與結(jié)核性肛瘺、炎癥性腸病肛瘺、化膿性汗腺炎、肛周皮下囊腫感染、會(huì)陰部尿道瘺、骶尾部囊腫或畸胎瘤合并感染膿腫、藏毛竇感染、直腸子宮內(nèi)
4、膜異位癥、巴氏腺囊腫感染等鑒別。另外,不常見的結(jié)核或放線菌等感染亦可表現(xiàn)為特異性肛瘺,臨床詳細(xì)的病史和相關(guān)檢查有助于正確診斷。辨證1濕毒內(nèi)蘊(yùn)肛周流膿液,膿質(zhì)稠厚,肛門脹痛,局部紅腫灼熱,渴不欲飲,大便不爽,小便短赤,形體困重,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。2正虛邪戀肛周間斷流膿水,膿水稀薄,外口皮色暗淡,瘺口時(shí)潰時(shí)愈,肛門隱隱疼痛,可伴有神疲乏力,舌淡苔薄,脈濡。3火毒蘊(yùn)結(jié)肛門周圍突然腫痛,持續(xù)加劇,伴惡寒、發(fā)熱,便秘、小便短赤。肛周紅腫,觸痛明顯,質(zhì)硬,表面灼熱。舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。治療一、治療原則手術(shù)是治療肛瘺的主要手段,基本原則是:去除病灶、通暢引流,盡可能減少肛管括約肌損傷,保護(hù)肛門功能。由于肛
5、瘺的復(fù)雜性和一些特殊的病理背景,肛瘺術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。鑒于高位復(fù)雜性肛瘺的特殊病理和生理環(huán)境及肛門功能的重要性, “帶瘺生存”,亦可作為一個(gè)原則加以選擇,不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。中藥治療僅限于患者恢復(fù)期的調(diào)整和暫不適合手術(shù)者。二、非手術(shù)治療(一)中醫(yī)治療1分型證治(1)濕毒內(nèi)蘊(yùn)治則:清熱解毒,除濕消腫。例方:萆薢滲濕湯合五味消毒飲加減。常用藥:萆薢、苡仁各30g、黃柏12g、茯苓、丹皮、澤瀉各15g、滑石30 g(包)、通草6g、金銀花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g.(2)正虛邪戀治則:補(bǔ)益氣血,托里生肌。例方:十全大補(bǔ)湯。常用藥:人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、
6、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、黃芪、肉桂各10g.(3)火毒蘊(yùn)結(jié)治則:瀉火解毒,祛瘀散結(jié)。例方:五味消毒飲合仙方活命飲加減。常用藥:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、沒藥各10g、皂刺10g、歸尾10g.2.中藥外洗清熱解毒、消腫止痛。如:苦參湯、祛毒湯等。(二)粘堵法對(duì)單純非炎癥期肛瘺可行纖維蛋白膠粘堵法治療,其優(yōu)點(diǎn)是無括約肌損傷,不影響肛門功能,且操作簡(jiǎn)便,但復(fù)發(fā)率較高。三、手術(shù)治療(一)手術(shù)方式1肛瘺切開(除)術(shù):適用于單純性肛瘺。肛瘺切開術(shù)較好,肛瘺切除術(shù)創(chuàng)面大,愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),可發(fā)生肛門失禁。2. 掛線術(shù):合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線:適用于高位肛瘺
7、涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線:適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔,或需二次手術(shù)及術(shù)后引流。長(zhǎng)期引流掛線:適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛瘺患者,以預(yù)防復(fù)發(fā)性膿腫的形成和保持肛門功能。短期引流掛線:盡管目前臨床報(bào)導(dǎo)短期掛線引流治療肛瘺有效,完全保留了括約肌,不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁,但因其復(fù)發(fā)率高,臨床應(yīng)用需慎重。3黏膜瓣推移術(shù):適用于高位肛瘺內(nèi)口明確且不伴嚴(yán)重感染的患者和女性前側(cè)肛瘺。臨床也可采用切開、曠置、掛線、縫合等方法有機(jī)結(jié)合,減小創(chuàng)傷。(二)術(shù)后并發(fā)癥尤其是高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后可能發(fā)生肛門移位、黏膜外翻、肛管缺損、肛門失禁等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減小創(chuàng)面,必要時(shí)可行肛門括約肌修補(bǔ)或皮瓣整形術(shù)。(三)特殊患者的處理1. 克羅恩病肛瘺在全身治療的同時(shí)盡量以保守治療為主。無癥狀的克羅恩病肛瘺:無需手術(shù)治療;低位克羅恩病肛瘺:采用瘺管切開術(shù);復(fù)雜性克羅恩病肛瘺:可長(zhǎng)期掛線引泫作姑息性治療。如真腸粘膜肉眼大體正??刹捎猛埔起つぐ觊]合
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