內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

1、.附件1內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位_申請時間_內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請書時，需附以下資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)登記證書的復(fù)印件；（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（三）上一年度業(yè)

2、務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、次均醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、平均住院日、次均住院醫(yī)療費(fèi)、日均住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；（五）衛(wèi)生計(jì)生部門、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（六）工作人員規(guī)定參加社會保險(xiǎn)的證明材料；（七）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內(nèi)容（申請單位印章） 法人代表簽