婦科學教學課件：盆腔包塊

1、Welcome Welcome 盆腔包塊盆腔包塊 93 盆腔包塊是婦科患者就診主訴之一盆腔包塊是婦科患者就診主訴之一 盆腔包塊多源自女性內(nèi)生殖器盆腔包塊多源自女性內(nèi)生殖器 直徑在直徑在10cm以內(nèi)難發(fā)現(xiàn)以內(nèi)難發(fā)現(xiàn) 2 93 尿道尿道 膀胱膀胱 輸尿管輸尿管 直腸與肛管直腸與肛管 闌尾闌尾 3 93 生理性的盆塊：生理性的盆塊： 正常妊娠子宮正常妊娠子宮-最常見的生理性包塊最常見的生理性包塊 其他：未排空的膀胱、腸道糞塊、卵巢濾泡囊腫、黃體囊腫其他：未排空的膀胱、腸道糞塊、卵巢濾泡囊腫、黃體囊腫 病理性盆腔：炎性、腫瘤性、代謝性、先天性、梗阻性、損病理性盆腔：炎性、腫瘤性、代謝性、先天性、梗阻性

2、、損 傷性及其他傷性及其他。 4 93 5 93 內(nèi)生殖器感染內(nèi)生殖器感染 常見的包塊有：宮腔積膿、輸卵管積膿、輸卵管常見的包塊有：宮腔積膿、輸卵管積膿、輸卵管 積水、輸卵管卵巢炎塊、輸卵管卵巢囊腫和盆腔積水、輸卵管卵巢炎塊、輸卵管卵巢囊腫和盆腔 膿腫等。膿腫等。 患者往往有盆腔感染史，塊物邊界不清，與子宮患者往往有盆腔感染史，塊物邊界不清，與子宮 粘連，有壓痛，抗炎治療有效。粘連，有壓痛，抗炎治療有效。 6 93 7 93 8 93 常見的腫瘤性包塊有：子宮肌瘤、子宮肉瘤、子宮內(nèi)常見的腫瘤性包塊有：子宮肌瘤、子宮肉瘤、子宮內(nèi) 膜腺癌、輸卵管癌、卵巢腫瘤、侵蝕性葡萄胎、子宮絨毛膜腺癌、輸卵管癌

3、、卵巢腫瘤、侵蝕性葡萄胎、子宮絨毛 膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。 此外，原發(fā)性腹膜腫瘤、后腹腔腫瘤、直腸腫瘤均可此外，原發(fā)性腹膜腫瘤、后腹腔腫瘤、直腸腫瘤均可 形成盆腔包塊。形成盆腔包塊。 9 93 婦檢：子宮增大、質(zhì)硬、婦檢：子宮增大、質(zhì)硬、 表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀 （子宮變大、變硬、變（子宮變大、變硬、變 形），粘膜下肌瘤可在形），粘膜下肌瘤可在 陰道內(nèi)看到紅色、實質(zhì)、陰道內(nèi)看到紅色、實質(zhì)、 表面光滑腫物。表面光滑腫物。 10 93 11 93 12 子宮肉瘤 子宮內(nèi)膜癌 93 粘液性囊腺瘤 體積可巨大 13 93 14 93 成熟畸胎瘤卵巢纖維瘤

4、肌瘤成熟畸胎瘤卵巢纖維瘤肌瘤 15 93 16 93 17 93 18 93 卵巢為性腺，當激素或代謝失常時，可形成包塊：卵巢為性腺，當激素或代謝失常時，可形成包塊： 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢黃素囊腫、多囊卵巢、卵卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢黃素囊腫、多囊卵巢、卵 巢過度刺激綜合征、卵巢殘余綜合征等。巢過度刺激綜合征、卵巢殘余綜合征等。 19 93 20 93 21 巧克力囊腫 93 22 93 先天性生殖泌尿系統(tǒng)畸形先天性生殖泌尿系統(tǒng)畸形，如雙子宮、殘角子宮、盆腔，如雙子宮、殘角子宮、盆腔 異位腎。異位腎。 其他：其他：處女膜閉鎖、完全性陰道橫隔、宮頸閉鎖處女膜閉鎖、完全性陰道橫隔、宮頸閉鎖

5、 因經(jīng)血不能外流，導致陰道積血、宮腔積血，甚至輸卵因經(jīng)血不能外流，導致陰道積血、宮腔積血，甚至輸卵 管管積血積血等盆腔包塊。等盆腔包塊。 特殊：特殊：腎移植腎移植 23 93 24 93 宮腔手術(shù)后或盆腔放射治療后繼發(fā)宮頸管粘連可因排血或?qū)m腔手術(shù)后或盆腔放射治療后繼發(fā)宮頸管粘連可因排血或 排液受阻，導致排液受阻，導致宮腔積血或積液宮腔積血或積液；宮頸癌術(shù)后放療后，盆腔神；宮頸癌術(shù)后放療后，盆腔神 經(jīng)受損，經(jīng)受損，尿潴留尿潴留。 25 93 盆腔手術(shù)止血不徹底或盆部創(chuàng)傷均可引起盆腔手術(shù)止血不徹底或盆部創(chuàng)傷均可引起盆腔血腫盆腔血腫， 盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后淋巴潴留可形成盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)后淋巴潴留可形成

6、淋巴囊腫淋巴囊腫。 26 93 異位妊娠異位妊娠-破裂出血或胚胎生長破裂出血或胚胎生長-附件區(qū)形成包塊；附件區(qū)形成包塊； 葡萄胎患者的子宮可增大而形成盆腔包塊；葡萄胎患者的子宮可增大而形成盆腔包塊； 手術(shù)后盆腔內(nèi)異物殘留為偶可見到的醫(yī)源性包塊。手術(shù)后盆腔內(nèi)異物殘留為偶可見到的醫(yī)源性包塊。 27 93 28 93 29 異位妊娠異位妊娠 93 30異位妊娠孕囊異位妊娠孕囊 93 31異位妊娠胚胎組織異位妊娠胚胎組織 93 盆腔內(nèi)各器官或組織均可發(fā)生包塊盆腔內(nèi)各器官或組織均可發(fā)生包塊來源廣泛來源廣泛 同一器官或組織又可出現(xiàn)不同性質(zhì)的包塊同一器官或組織又可出現(xiàn)不同性質(zhì)的包塊同源不同質(zhì)同源不同質(zhì) 來源

7、相同的包塊可有不同的臨床表現(xiàn)來源相同的包塊可有不同的臨床表現(xiàn)同質(zhì)不象同質(zhì)不象 來源不同者又可呈現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)來源不同者又可呈現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)同象不同源同象不同源 正確診斷正確診斷= =病史病史+ +全面體格檢查全面體格檢查( (特別是盆腔特別是盆腔)+)+輔助檢查。輔助檢查。 32 93 病史病史 年齡、月經(jīng)史、婚育史、既往史，以及包塊發(fā)生發(fā)年齡、月經(jīng)史、婚育史、既往史，以及包塊發(fā)生發(fā) 展過程和伴隨的癥狀。展過程和伴隨的癥狀。 年齡年齡 幼女及絕經(jīng)后婦女幼女及絕經(jīng)后婦女-卵巢惡性腫瘤；卵巢惡性腫瘤； 青春期少女青春期少女-先天性生殖道畸形，畸形阻塞經(jīng)血外流先天性生殖道畸形，畸形阻塞經(jīng)血外流

8、育齡期婦女育齡期婦女-妊娠子宮、異位妊娠或盆腔炎塊妊娠子宮、異位妊娠或盆腔炎塊 33 93 月經(jīng)史月經(jīng)史 育齡婦女：育齡婦女：伴停經(jīng)者，應(yīng)考慮為妊娠子宮、伴停經(jīng)者，應(yīng)考慮為妊娠子宮、 妊娠合并卵妊娠合并卵 巢黃體囊腫或為異位妊娠包塊；巢黃體囊腫或為異位妊娠包塊； 伴月經(jīng)量過多者，可能為子宮肌瘤；伴月經(jīng)量過多者，可能為子宮肌瘤； 有繼發(fā)痛經(jīng)，特別是進行加重者，多為內(nèi)異位癥或腺肌??；有繼發(fā)痛經(jīng)，特別是進行加重者，多為內(nèi)異位癥或腺肌病； 伴月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)或長期閉經(jīng)者，可能為結(jié)核性包塊；伴月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)或長期閉經(jīng)者，可能為結(jié)核性包塊； 34 93 幼女出現(xiàn)周期性陰道流血幼女出現(xiàn)周期性陰道流血

9、育齡婦女月經(jīng)不規(guī)則育齡婦女月經(jīng)不規(guī)則 絕經(jīng)后婦女陰道流絕經(jīng)后婦女陰道流 合并盆腔包塊時，應(yīng)排除卵巢性索間質(zhì)腫瘤。合并盆腔包塊時，應(yīng)排除卵巢性索間質(zhì)腫瘤。 35 93 婚育史婚育史 未婚或不孕婦女未婚或不孕婦女-畸形子宮、卵巢腫瘤、結(jié)核性盆塊；畸形子宮、卵巢腫瘤、結(jié)核性盆塊； 丈夫冶游史或本人多個性伴侶丈夫冶游史或本人多個性伴侶-附件炎塊附件炎塊; ; IUD IUD避孕或有繼發(fā)不育避孕或有繼發(fā)不育-炎塊可能；炎塊可能； 有反復(fù)流產(chǎn)有反復(fù)流產(chǎn)-子宮畸形或肌瘤的可能。子宮畸形或肌瘤的可能。 36 93 既往史既往史 近期有盆腔手術(shù)史近期有盆腔手術(shù)史-血腫、炎塊或異物殘留的可能；血腫、炎塊或異物殘留

10、的可能； 以往有盆腔手術(shù)史以往有盆腔手術(shù)史-術(shù)后粘連性包塊或慢性附件炎；術(shù)后粘連性包塊或慢性附件炎； 有胃腸道癌腫史、乳腺癌史或其他癌腫史者，出現(xiàn)盆腔包有胃腸道癌腫史、乳腺癌史或其他癌腫史者，出現(xiàn)盆腔包 塊，特別是雙側(cè)包塊時，應(yīng)首先想到轉(zhuǎn)移性卵巢癌。塊，特別是雙側(cè)包塊時，應(yīng)首先想到轉(zhuǎn)移性卵巢癌。 37 93 家族史家族史 患者直系親屬中有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌患者直系親屬中有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌 史者，應(yīng)警惕患者本人亦有該類癌瘤的可能。史者，應(yīng)警惕患者本人亦有該類癌瘤的可能。 38 93 包塊增長情況包塊增長情況 以往有盆腔包塊，增長極緩慢者，為良性腫瘤以往有盆腔包塊，增長極緩慢

11、者，為良性腫瘤 或其他良性病變；或其他良性病變； 短期內(nèi)腫物增長迅速者，多系卵巢惡性腫瘤；短期內(nèi)腫物增長迅速者，多系卵巢惡性腫瘤； 39 93 以往無盆腔包塊，在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)者，有畸以往無盆腔包塊，在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)者，有畸 形子宮合并妊娠、異位妊娠、卵巢黃體囊腫出形子宮合并妊娠、異位妊娠、卵巢黃體囊腫出 血或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能；血或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能； 包塊能縮小或甚至消失者，為生理性盆腔包塊，包塊能縮小或甚至消失者，為生理性盆腔包塊， 或為炎性腫物?；驗檠仔阅[物。 40 包塊增長情況包塊增長情況 93 癥狀癥狀 出現(xiàn)急性腹痛出現(xiàn)急性腹痛應(yīng)考慮為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂；應(yīng)考慮為卵巢

12、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂； 停經(jīng)后流血伴腹痛而捫及包塊者，多為異位妊娠；停經(jīng)后流血伴腹痛而捫及包塊者，多為異位妊娠； 伴腹痛、高熱的包塊患者常為急性附件炎塊；伴腹痛、高熱的包塊患者常為急性附件炎塊； 有月經(jīng)過少、低熱、盜汗及腹痛者，多為結(jié)核；有月經(jīng)過少、低熱、盜汗及腹痛者，多為結(jié)核； 有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、食欲減退、上腹部脹滿不適、有胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、食欲減退、上腹部脹滿不適、 腹瀉、便秘或肛門墜脹者，一般應(yīng)考慮為晚期卵巢癌。腹瀉、便秘或肛門墜脹者，一般應(yīng)考慮為晚期卵巢癌。 41 93 全面體格檢查是必要的。全面體格檢查是必要的。 盆腔檢查：包括腹部檢查、外陰檢查、陰窺檢查、盆腔檢查：包括腹

13、部檢查、外陰檢查、陰窺檢查、 雙合診和三合診檢查。雙合診和三合診檢查。 當進行下腹部捫診時，應(yīng)自上而下有可能捫及已超當進行下腹部捫診時，應(yīng)自上而下有可能捫及已超 出盆腔的塊物上緣。對任何盆腔包塊的檢查應(yīng)包括出盆腔的塊物上緣。對任何盆腔包塊的檢查應(yīng)包括 下述各項內(nèi)容：下述各項內(nèi)容： 42 93 部位部位 包塊的部位有助于了解其來源。包塊的部位有助于了解其來源。 大小大小 應(yīng)以厘米為直徑單位描述其體積大小。應(yīng)以厘米為直徑單位描述其體積大小。 如包塊為增大的子宮，用相當于幾周或幾月妊娠描述。如包塊為增大的子宮，用相當于幾周或幾月妊娠描述。 形狀形狀 卵圓形、臘腸狀、形狀不規(guī)則或表面結(jié)節(jié)狀不平卵圓形、

14、臘腸狀、形狀不規(guī)則或表面結(jié)節(jié)狀不平。 質(zhì)度質(zhì)度 囊性、囊性偏實、實性、質(zhì)硬的塊物、囊實相間者。囊性、囊性偏實、實性、質(zhì)硬的塊物、囊實相間者。 界限界限 包塊四周界限清晰分明者、界限模糊不清者。包塊四周界限清晰分明者、界限模糊不清者。 43 93 活動度及其與其他器官關(guān)系活動度及其與其他器官關(guān)系 活動度大、與其他器官無粘連活動度大、與其他器官無粘連 或與子宮或盆壁間粘連，因而活動受限或與子宮或盆壁間粘連，因而活動受限 壓痛壓痛 卵巢腫瘤一般無壓痛，但并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)時可有劇烈壓痛；卵巢腫瘤一般無壓痛，但并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)時可有劇烈壓痛； 子宮肌瘤紅色變性或漿膜下肌瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)時亦可出現(xiàn)壓痛；子宮肌瘤紅色變性或

15、漿膜下肌瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)時亦可出現(xiàn)壓痛； 此外，附件炎塊、子宮內(nèi)膜異位癥或異位妊娠塊物均有壓痛。此外，附件炎塊、子宮內(nèi)膜異位癥或異位妊娠塊物均有壓痛。 44 93 實驗室檢查實驗室檢查 血、尿常規(guī)及必要時宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)找淋病雙血、尿常規(guī)及必要時宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)找淋病雙 球菌，以及沙眼衣原體培養(yǎng)法等有助于診斷生殖道感染。球菌，以及沙眼衣原體培養(yǎng)法等有助于診斷生殖道感染。 血血-hCG-hCG或尿液或尿液hCGhCG測定是診斷正常妊娠、異位妊娠和妊測定是診斷正常妊娠、異位妊娠和妊 娠滋養(yǎng)細胞疾病的可靠方法。娠滋養(yǎng)細胞疾病的可靠方法。 常規(guī)血清常規(guī)血清AFPAFP、CEACEA、 hCG

16、hCG 、CA125CA125和和CA199CA199測定有助于診測定有助于診 斷各種不同類型卵巢癌。斷各種不同類型卵巢癌。 45 93 超聲檢查超聲檢查 可明確盆腔塊物的部位、大小、形狀質(zhì)度、與子宮的關(guān)系可明確盆腔塊物的部位、大小、形狀質(zhì)度、與子宮的關(guān)系 以及盆腔內(nèi)有無腹水；以及盆腔內(nèi)有無腹水； 可觀察有無孕囊或胚胎以及其所在部位?？捎^察有無孕囊或胚胎以及其所在部位。 超聲檢查在判斷包塊為囊性或?qū)嵭苑矫孑^盆腔檢查更為準超聲檢查在判斷包塊為囊性或?qū)嵭苑矫孑^盆腔檢查更為準 確。確。 對診斷子宮肌瘤、卵巢腫瘤、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和葡萄對診斷子宮肌瘤、卵巢腫瘤、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠和葡萄 胎等，超聲是

17、極有價值的輔助方法。胎等，超聲是極有價值的輔助方法。 46 93 后穹窿穿刺后穹窿穿刺 經(jīng)后穹窿穿刺抽出腹腔內(nèi)液體有助于了解盆腔包塊的來經(jīng)后穹窿穿刺抽出腹腔內(nèi)液體有助于了解盆腔包塊的來 源和性質(zhì)。源和性質(zhì)。 抽出新鮮血、不凝血為異位妊娠破裂出血或卵巢黃體囊腫抽出新鮮血、不凝血為異位妊娠破裂出血或卵巢黃體囊腫 破裂出血；破裂出血； 抽出咖啡色液者，為卵巢內(nèi)膜異位囊腫破裂；抽出咖啡色液者，為卵巢內(nèi)膜異位囊腫破裂； 有膿液吸出時，可確定為盆腔炎塊。有膿液吸出時，可確定為盆腔炎塊。 47 93 細胞學及染色體檢查細胞學及染色體檢查 凡盆腔包塊并發(fā)腹水者，可經(jīng)腹或經(jīng)后穹窿穿刺凡盆腔包塊并發(fā)腹水者，可經(jīng)腹

18、或經(jīng)后穹窿穿刺 抽吸腹水找癌細胞，并作染色體檢查，觀察是否抽吸腹水找癌細胞，并作染色體檢查，觀察是否 有多倍體和非整倍體等畸形染色體。有多倍體和非整倍體等畸形染色體。 無腹水者，可直接用細針穿刺至實性包塊內(nèi)抽吸無腹水者，可直接用細針穿刺至實性包塊內(nèi)抽吸 少量細胞作涂片檢查，以鑒別包塊的良惡性。少量細胞作涂片檢查，以鑒別包塊的良惡性。 48 93 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 對來源和性質(zhì)不明而無廣泛粘連的盆腔內(nèi)包塊對來源和性質(zhì)不明而無廣泛粘連的盆腔內(nèi)包塊 行腹腔鏡檢查，必要時作活檢進一步確診。行腹腔鏡檢查，必要時作活檢進一步確診。 49 93 根據(jù)盆腔包塊發(fā)生的組織和器官可分為生殖道、泌根據(jù)盆腔包塊發(fā)

19、生的組織和器官可分為生殖道、泌 尿道、腸道和其他部位來源的包塊，其中以源自生殖道者尿道、腸道和其他部位來源的包塊，其中以源自生殖道者 最為多見。最為多見。 50 93 1.盆腔包塊的主要病因是什么盆腔包塊的主要病因是什么? 2.生殖道包塊有哪些生殖道包塊有哪些? 如何鑒別如何鑒別? 51 93 病例分析：患者女，45歲，15天前外院開腹手術(shù)，術(shù) 中粘連嚴重，切除右側(cè)附件，病理：單純囊腫。術(shù)后 腹部逐漸脹大，大便困難。10余天未解大便。 93 53 93 患者半個月前因為右下腹脹，到當?shù)乜h醫(yī)院就診，B 超提示：右附件區(qū)混合性回聲5*6cm。 最近腹脹，食欲差，能進食少許流質(zhì)、半流質(zhì)飲食， 無惡心、嘔吐，小便量少，有排氣。體重減輕5kg。 無畏寒發(fā)熱。 病史：病史： 93 全身檢查及腹部檢查：生命征正常，消瘦，貧血貌， 淺表淋巴結(jié)未及腫大。下腹部隆起，未見胃腸型及蠕 動波，腹部術(shù)口愈合可。腹軟，無壓痛及反跳痛，下 腹偏右側(cè)可觸及包塊，質(zhì)硬、邊界不清、無壓痛。移 動性濁音（-）。腸鳴音稍亢進。 93 婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，內(nèi)有少許白