為三方不滿意的藥品集中招標采購開個藥方

1、為“三方不滿意”的藥品集中招標采購開個“藥方” 1 藥品集中招標采購為何“三方不滿意”對藥品集中招標采購的評價，無非兩種觀點：支持說認為，它是一項“陽光工程”，有效控制了不斷攀升的藥品價格，壓縮了價格虛高的部分，遏制了藥品購銷中的不正之風，減輕了患者的醫(yī)藥費用負擔；反對說則認為，集中招標采購帶來了“三方不滿意”，即醫(yī)院不滿意、企業(yè)不滿意、患者不滿意。1筆者在為我國行業(yè)自律組織敢于叫板國家政策感到欣喜的同時，不免為藥品集中招標采購的政策方向感到擔憂。1.1 獲利空間明顯縮小，醫(yī)療機構不滿意招標是國際通行的買賣成交方式之一，其存在的價值，就是以最小的代價，獲得最好的商品或服務?？梢姡I方獲利是招標

2、這一采購制度出現和存在的根本基礎。因此，可以說“沒有買方獲利就沒有招標采購”，而目前的藥品集中招標采購卻恰恰違反了這一市場規(guī)律。根據目前招標藥品的定價政策，醫(yī)療機構必須將招標得到的好處大頭讓利給患者，即至少60%讓利給患者，40%留到醫(yī)院。然而這一表面上合理的政策卻給藥品集中招標采購制度帶來了不利的影響。盡管我國多數醫(yī)療機構都是非營利性的公立醫(yī)院，但長期以來由于“政府補償機制不到位”、“醫(yī)療服務收費偏低”的問題。使醫(yī)療機構不得不將藥品收入作為維持其正常運轉的主要資金來源。根據上述定價政策，集中招標采購后的藥品，由于購入價的下降，直接導致零售價下降，而醫(yī)療機構的獲利空間明顯縮小。也就是說，藥價越

3、低，醫(yī)院的利潤損失越大。根據衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計資料，從2000年到2002年，醫(yī)療機構藥品收入年均遞增6.9 %，比20世紀90年代的平均遞增率下降12%；藥品收入占業(yè)務收入的比例由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%.可見，藥品集中招標抑制了醫(yī)療機構的藥品收入增長勢頭，降低了藥品收入在其業(yè)務收入中的比例。但是，我們必須相信市場規(guī)律-“沒有買方獲利就沒有招標采購”。藥品招標降低了藥品收入在醫(yī)院業(yè)務收入中的比例，而醫(yī)療服務收費卻遲遲不予提高。無奈，醫(yī)院便紛紛找來中標企業(yè)再次“討價還價”，一定要再壓下幾個百分點，以堵上本院“欠收”的“窟窿”，使自己真正成為招標的“獲利方”。于是，現

4、在的藥品集中招標就像在演戲：醫(yī)院不真正壓價，企業(yè)也不報真實的價。21.2 競爭殘酷、銷售成本不減，企業(yè)不滿意我國有6 700余家藥品生產企業(yè)，16 700余家藥品經營企業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)長期存在著“企業(yè)數量多、實際產量少、生產成本高、技術含量低”的現象。國家近幾年通過強制性的gmp、gsp認證達標，地方標準升國家標準，提高國家藥品質量標準以及降低價格壓縮利潤空間等一系列措施，力圖整合有限的制藥資源。藥品集中招標采購，實際上也發(fā)揮了同樣的作用，多數中、小型企業(yè)在大型藥品集中招標采購中無法勝出。藥品集中招標采購將這些企業(yè)無情地關在了醫(yī)療機構的大門外。企業(yè)不滿意的另外一個重要原因，就是“臨床促銷費用”無法

5、減少。藥品是特殊商品，患者在醫(yī)生面前完全是在被動消費。由于藥品集中招標采購之后，臨床促銷的現象仍然普遍存在，于是乎誰的藥能拿出更多的“臨床促銷費用”，誰的藥就好賣。那些價格已經下降到底的中標藥品，因為沒有空間進行臨床促銷，便成了無人問津的“死標”。于是，現在的企業(yè)在投標報價時間，既要留出與醫(yī)院再次“討價還價”時的“回扣”，又要留出進院后的臨床促銷費用。1.3 降價不明顯，臨床用藥不合理，患者不滿意據衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計資料，從2000年到2002年，患者在醫(yī)療機構發(fā)生的藥品支出，平均每門診人次遞增5.2%，每出院人次遞增5.4%，分別比20世紀90年代的平均遞增率下降17.7%和14.8%.為何所

6、謂的“大頭讓利給患者”效果不太明顯呢？關鍵是用藥不合理。處方“回扣”導致的臨床不合理用藥是加重患者藥品費用負擔的主要原因。我國的上市藥品種類多，質量價格關系復雜，臨床用藥的選擇余地很大。無論是藥品采購行為，還是政府的價格調整行為，影響的都是藥品的價格水平，而不是臨床醫(yī)生對藥品的選擇和合理應用。醫(yī)療機構補償機制得以完善之前，集中招標采購的好處將在很大程度上被臨床不合理用藥所抵消。在不能完善醫(yī)療機構補償機制的前提下，患者將很難真正分享集中招標采購帶來的好處。32 應進一步規(guī)范和完善現有的藥品集中招標采購政策醫(yī)療機構藥品集中招標采購是一項利國利民的改革措施，也是一個國際化的發(fā)展趨勢。集中招標采購的政

7、策目標是規(guī)范醫(yī)療機構采購行為，建立符合社會主義市場經濟體制要求的藥品集中采購制度。通過完善集中招標采購制度，同其他“三項”改革政策措施相輔相成，可以有效降低藥品虛高價格，糾正藥品購銷中不正之風，減輕患者的醫(yī)藥費用負擔。集中招標采購的作用是有限的，只能規(guī)范采購行為，解決采購問題。片面夸大集中招標采購的作用，認為對藥品流通問題，甚至醫(yī)療體制中存在的一些深層次問題都會“一招就靈”，只會降低集中招標采購政策的社會滿意度，增加改革的阻力，影響“三項”改革的整體政策效果。2.1 建立有效的醫(yī)藥費用分擔機制和藥品費用制約機制實際上，藥品集中招標采購只可能規(guī)范醫(yī)院的采購行為，即制約醫(yī)院采購權。而導致目前藥品價

8、格虛高的問題，除了制約醫(yī)院采購權外，還要制約醫(yī)生的處方權。如何制約呢？必須建立有效的醫(yī)藥費用分擔機制和藥品費用制約機制。例如由“社?！辈块T制訂本地區(qū)的單病種收費標準，超出部分不予報銷。另外，目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險亟待調整醫(yī)藥費用分擔機制，由“社?！辈块T針對每類藥品制訂報銷基準價格，這種基準價格應以國產仿制藥的平均價為依據，患者使用單獨定價藥品或合資藥品就要自己對超出部分買單，或者通過商業(yè)保險給予補償。這樣才能體現城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制提供基本醫(yī)療保障和合理分配“社?！辟Y源的原則。2.2 國家應當調整招標藥品的定價政策國家應將現有定價政策調整為：醫(yī)療機構銷售中標藥品只要不高于招標前的政府最高限價即可。這樣就確

9、保了醫(yī)療機構作為招標人的切實利益，醫(yī)療機構也會為了本院利益而與企業(yè)進行充分的價格談判，努力獲得最低購入價。國家物價主管部門可以根據各地醫(yī)療機構獲得的最低購入價，定期調整藥品的政府最高限價。這樣患者也就獲得了好處。如此，才能使醫(yī)院利益與患者利益相統(tǒng)一。2.3 建立國家權威的藥品身份認證系統(tǒng)，減輕企業(yè)的負擔集中招標采購全面推行以來，藥品生產經營企業(yè)普遍反映集中招標采購加重了企業(yè)負擔。集中招標采購要求潛在投標人提交證明文件，是符合法律規(guī)定的正當要求。盡管各地集中招標采購項目需要提交的證明文件大致相同，但企業(yè)仍需要對所有項目、包括一個采購集團重復進行的項目提交證明文件。各地的集中招標采購項目都要進行資

10、格審查，有的項目還要進行初審、后審，企業(yè)需要應對所有審核認證，并保證所提交證明文件的真實性。各地對評標標準和方法的理解不同，做法各異，進一步增加了企業(yè)應對證明文件認證的工作量。招標品種過多以及證明文件的重復提交、重復認證，在現有的集中招標采購政策框架內是難以解決的。盡管工作規(guī)范、文件范本強調了現代信息網絡技術的應用，但文件范本僅僅規(guī)定了手工操作方式的集中招標采購項目的業(yè)務流程和交易規(guī)則，其他配套文件也沒有對電子商務在集中招標采購中的應用提供支持和保障。國內外醫(yī)療機構藥品集中采購的實踐證明，藥品集中招標采購是現代信息網絡技術的產物。沒有藥品電子商務的廣泛推廣應用，是無法規(guī)范集中招標采購活動的。因

11、此，目前亟待建立國家權威的藥品身份認證系統(tǒng)，為各地的集中招標采購項目提供統(tǒng)一、規(guī)范的身份認證服務，停止對證明文件的重復提交和重復認證。2.4 實現醫(yī)療機構采購“集中招標采購”成交品種的訂單信息公開衛(wèi)生行政部門通過對訂單信息進行統(tǒng)計分析，將采購金額較大的品種納入集中招標采購范圍，對其它品種采用公開競價、公開詢價等方式進行集中采購。據初步統(tǒng)計，按通用名細分劑型后將醫(yī)療機構的臨床用藥按采購金額排序，采購量最大的350個品種（約占總數的6%）占采購金額的70%以上。抓住關鍵少數品種進行集中招標采購，既可以全面、準確地貫徹落實集中招標采購政策，有能夠極大地減輕企業(yè)負擔。在醫(yī)療機構采購“集中招標采購”成交

12、品種的訂單信息公開的同時，政府主管部門必須改變監(jiān)管方式，利用互聯網技術對醫(yī)療機構藥品采購的全過程進行有效監(jiān)管，防止中標品種被同類品種替代。沒有政府主管部門的有效監(jiān)管，抓住關鍵少數品種進行集中招標采購，將重蹈“一中標就死”的覆轍。只有要求醫(yī)療機構改變集中招標采購的實現方式，上網進行成交撮合和訂單處理，政府主管部門才能夠對集中招標采購進行有效監(jiān)管。2.5 利用現代信息網絡技術改變目前招標代理機構的服務方式美國集中采購組織（group purchasing operation ，gpo）的歷史可以追溯到1909年。當時紐約的醫(yī)院管理者認為有必要為洗衣服務行業(yè)建立一個采購代理機構。在20世紀最后25年

13、里，集中采購成為醫(yī)療機構采購活動的主流模式，gpo的重要性日益增強，成為醫(yī)療機構進行采購活動時不可或缺的中介服務機構。gpo能夠為醫(yī)療機構節(jié)約10%15%的采購成本，每年通過降低產品價格為醫(yī)療機構節(jié)約330億美元的費用。gpo為醫(yī)療機構提供電子商務解決方案，推動醫(yī)藥產品的標準化，幫助醫(yī)療機構強化采購管理。我國的招標代理機構應當借鑒gpo 的成功經驗，積極利用現代信息網絡技術，將電子商務技術與集中采購理念充分融合，發(fā)揮互聯網無處不在的優(yōu)勢，形成集中采購供應鏈成員之間協(xié)同合作的機制，促進商流、資金流、物流與信息流的一體化流動。為醫(yī)療機構提供快速實時、公開透明、質量可靠、價格合理的集中采購服務。42

14、.6 調整藥品招標服務收費政策，關鍵不在于服務費率，而是收費方式2001年9月29日，原國家計委關于藥品招標收費有關問題的通知中明確了招標代理服務費計算方法采用差額定率累進法，最高費率為0.6%.2年多來，圍繞藥品招標代理服務費合理性的爭論始終沒有停止過。招標代理機構認為現行費率偏低；醫(yī)藥企業(yè)尤其是藥品批發(fā)企業(yè)認為現行費率偏高。招標代理機構的抱怨不是沒有道理。藥品招標代理服務費率同其它貨物類商品相比確實明顯偏低。原國家計委招標代理服務收費管理暫行辦法對貨物類商品的招標代理服務收費也實行差額定率累進法，但最高費率為1.5%，大大高于藥品招標采購的費率。藥品的招標采購復雜程度并不亞于其它貨物類商品

15、，藥品招標代理服務費率為什么應當低于其它招標項目？招標代理機構最難接受的還不是收費費率，而是收費辦法。各地醫(yī)療機構同企業(yè)簽訂的藥品購銷合同均不確定采購數量。在合同履行過程中，招標代理機構幾乎無法獲得醫(yī)療機構的中標藥品采購數量。對醫(yī)藥企業(yè)的意見價格主管部門更應當考慮。現行藥品招標代理服務收費對醫(yī)藥企業(yè)來說確實不夠合理。中標企業(yè)同醫(yī)療機構簽訂藥品購銷合同實際上是成交確認合同，得到的是醫(yī)療機構作出的單一貨源承諾。對中標企業(yè)來說，簽訂合同并不是交易的結束，而是交易的開始。藥品購銷合同實際上是一張進入醫(yī)療機構的門票。在沒有銷量、匯款保證的情況下，要求中標企業(yè)在簽訂合同時對招標代理機構付出0.6%的中介服

16、務費，顯然也不合適。建議將中介服務收費以“合同采購數量為準”改變?yōu)椤耙圆少徲唵螢闇省?。藥品購銷合同是醫(yī)療機構作出的單一貨源承諾，合同采購數量難以確定，中介服務費無法計算。采購訂單是實際發(fā)生的、真實的采購信息，是購銷雙方結算貨款的依據。按照采購訂單計算中介服務費準確、合理，便于操作。同時，將繳費時間由“簽訂藥品購銷合同時繳納”調整為按當月實現的訂單金額繳納。簽訂合同時醫(yī)療機構和企業(yè)并沒有真正成交。要求企業(yè)為單一貨源承諾付出整個合同采購期的中介服務費是不合理的。在電子商務網上采購的條件下，中標企業(yè)的實際訂單金額是可以實時監(jiān)控的。中標企業(yè)完全可以依據訂單金額按月向招標代理機構支付中介服務費。這樣的中

17、介服務費便于計算，反映了企業(yè)的實際銷售情況，符合藥品流通中介服務收費的國際慣例，醫(yī)藥企業(yè)容易接受。2.7 從藥品采購、使用兩個環(huán)節(jié)，治理藥品購銷中的不正之風各地普遍認為集中招標采購是“陽光工程”，徹底打開了藥品交易的暗箱，可以從根本上遏制藥品購銷中的不正之風。可是，藥品購銷中的不正之風并沒有因為集中招標采購而被真正遏制。有人甚至認為，集中招標采購將“小腐敗”邊成了“大腐敗”，將“分散的腐敗”變成了“集中的腐敗”。造成這一爭論的主要原因是從源頭上糾風的說法夸大了集中招標采購對糾風的作用?，F行集中招標采購政策能夠起到糾風的作用，但無法從源頭上糾風。集中招標采購僅僅實現了成交信息的公開，沒有實現訂單

18、信息和財務信息的公開。如果認為現有的集中招標采購是“陽光工程”的話，那它只不過是刺破藥品交易黑幕的一縷陽光，還不能使藥品交易過程陽光普照。只有通過完善藥品集中招標采購政策，實現藥品采購全過程的信息公開，才能徹底打開藥品交易的暗箱，使藥品采購成為真正的“陽光工程”。在集中招標采購的起步階段對糾風的期望值過高，是不切實際的。對集中招標采購和糾風的關系，應當具體問題具體分析。藥品購銷中的不正之風表現在藥品流通的各個環(huán)節(jié)。規(guī)范采購行為可以減少甚至杜絕購銷環(huán)節(jié)的不正之風，是勿庸置疑的。但是，多年來我國藥品購銷中不正之風主要發(fā)生在藥品的使用環(huán)節(jié)，不屬于采購問題，不可能通過規(guī)范采購行為來解決。藥品采購過程的全面信息化有利于糾正藥品使用環(huán)節(jié)的不正之風。但對糾風發(fā)揮關鍵作用的是信息化而不是集中招標采購。不加分析地認為糾風是實施集中招標采購政策的目標，認為集中招標采購可以從源頭上糾正藥品購銷中的不正之風，或者認為集中招標采購會滋生新的腐敗，都是片面的。集中招標采購給我國藥品流通帶來的變化是多方面的。盡管這些變化是初步的，很不徹底，更談不上成熟和完善。但堅冰已經打破，方向已經明確，我國藥品流通現代化的大潮從此將不可阻擋。集中招標采購政策對我國藥品流通的最大貢獻，是它促使醫(yī)藥行業(yè)在完全被動的情況下接受了一系列現代藥品流通