盧永存 急診PCI抗血小板治療策略

1、116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 臨沂市人民醫(yī)院院前急救科盧永存 116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 急診PCI 的抗血小板治療策略116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 主要內(nèi)容nSTEMI：時間就是心肌n行直接PCI患者應(yīng)盡早抗血小板治療及指南推薦藥物n抗血小板新星替格瑞洛116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 n流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50

2、%在發(fā)病1h內(nèi)死于院外，多由于可治的致命性心律失常（如室顫等）所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確（,A），因此，應(yīng)該強調(diào)“時間就是心肌、時間就是生命”。116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 STEMI：時間就是心肌每一分鐘都有意義De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0

3、601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r間（分鐘）116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 STEMI：時間就是心肌系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時間的增加升高STEMI患者30天死亡率 Nielsen HP, etal. Am J Cardiol. 2011;108:776 -781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運時間D2B/D2N時間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運時間和D2B/D2N時間溶栓直接PCI30天死亡率（

4、%）30天死亡率（%）來自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者隨機接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時間與死亡率的關(guān)系5.604812163小時1-2小時2-3小時3小時6.99.5DIDO: door-in-door-out; EMS: 急診醫(yī)療系統(tǒng); D2B:進門至球囊擴張;D2N:進門至溶栓藥物注射116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 STEMI：時間就是心肌及時診斷STEMInSTEMI診斷依據(jù)n心肌缺血的臨床癥狀：持續(xù)劇烈胸痛20分，含

5、服硝酸甘油不緩解。n心電圖心肌缺血變化或者影像學(xué)檢查：新的ST 段持續(xù)抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯、病理性Q波或影像學(xué)證據(jù)示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常及冠脈造影證實新發(fā)的冠狀動脈閉塞。n心臟標(biāo)志物（最好是cTn）n2012 ESC STEMI指南n及時診斷STEMI是成功治療的關(guān)鍵n救護車服務(wù)不僅僅是一種轉(zhuǎn)運方式，同時也是開始診斷、分診和緊急治療的地方n應(yīng)盡早對所有疑似STEMI患者進行ECG監(jiān)測 (IB)n應(yīng)在FMC時盡早進行12導(dǎo)聯(lián)ECG，目標(biāo)延遲時間10 min (IB)n2013 ACCF/AHA STEMI指南n對于所有STEMI患者，在FMC 10min內(nèi)(救護車內(nèi))記錄心電

6、圖Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.FMC:首次醫(yī)療接觸116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 抗栓（抗血小板、抗凝）和抗心肌缺血治療 導(dǎo)致STEMI的主要原因：冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成。在急性血栓的形成中血小板活化起著十分重要的作用，故抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，在再灌注前即應(yīng)使用。n及時的再灌注治療(行直接PCI)是患者存活與否及生活質(zhì)量的關(guān)鍵116.005,022 有效期至 2015/6

7、/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 STEMI：時間就是心肌及時再灌注治療n2013 ACCF/AHA STEMI指南n及時的再灌注治療(行直接PCI)是患者存活與否及生活質(zhì)量的關(guān)鍵n所有STEMI患者均可被認為是高危人群，應(yīng)行二級預(yù)防干預(yù)n將癥狀發(fā)生12h內(nèi)的STEMI患者優(yōu)先分診到可行直接PCI醫(yī)院，一旦到達PCI醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)立即送至導(dǎo)管室(繞行急診室)n若患者最初就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，且自FMC至直接PCI時間延遲120min(理想120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造

8、影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 主要內(nèi)容nSTEMI：時間就是心肌n行直接PCI患者應(yīng)盡早抗血小板治療及指南推薦藥物n抗血小板新星替格瑞洛116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 行PCI患者：應(yīng)盡早抗血小板治療n2012 ESC STEMI指南n行直接PCI的患者均 應(yīng)盡早地接受阿司匹林+ADP受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療n2013 ACCF/AHA S

9、TEMI指南n應(yīng)盡早或在直接PCI時給予STEMI患者負荷劑量P2Y12受體阻滯劑n2012 中國PCI指南n對于高危缺血風(fēng)險(持續(xù)性心絞痛、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常)的STE ACS患者，應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，并在PCI術(shù)前盡快應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合肝素治療中華心血管病雜志. 2012;40:1-7. Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. 116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 n抗血小板治療包括： a.阿司匹

10、林。 b.噻吩并吡啶類：氯吡格雷 c.GPb/a受體拮抗劑劑，如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等。（靜脈溶栓聯(lián)合GPb/a受體拮抗劑劑可提高療效，但出血風(fēng)險增加。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下， GPb/a受體拮抗劑不推薦常規(guī)使用）。 d.新型抗血小板藥: 普拉格雷、替格瑞洛等。116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 2013 ACCF/AHA STEMI指南行直接PCI患者：阿司匹林推薦類別證據(jù)級別阿司匹林 162-325 mg負荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹

11、林推薦劑量為 81 mg/dOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 2013 ACCF/AHA STEMI指南行直接PCI患者：P2Y12受體阻滯劑推薦類別證據(jù)級別P2Y12受體阻滯劑 負荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時*IB 維持劑量 DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用

12、普拉格雷III: 有害B*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為 81 mg/dOGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 2012 ESC STEMI指南推薦在STEMI患者中，替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷Steg PG, et al. Eur Heart J 2012; 33(20):2569-2619.2012年年ESC STEMI指南指南口服抗血小板藥（口服抗血小板藥（OAPOAP）的推薦）的推薦推薦等級推薦等級證據(jù)水平證據(jù)水平直接直接PCIPCI圍手術(shù)期圍手術(shù)期替格瑞洛替格

13、瑞洛I IB B沒有普拉格雷或替格瑞洛時或禁忌應(yīng)用時，沒有普拉格雷或替格瑞洛時或禁忌應(yīng)用時，應(yīng)用氯吡格雷應(yīng)用氯吡格雷I IC CSTEMISTEMI急性期、亞急性期和長期治療急性期、亞急性期和長期治療行PCI治療的患者推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛聯(lián)合的雙重抗血小板治療（優(yōu)于阿司匹林林聯(lián)合氯吡格雷）I IA A116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 主要內(nèi)容nSTEMI：時間就是心肌n行直接PCI患者應(yīng)盡早抗血小板治療及指南推薦藥物n抗血小板新星替格瑞洛116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 抗血小板新星替格瑞

14、洛n由于在PLATO研究的出色表現(xiàn)，替格瑞洛被推薦用于行直接PCI的STEMI患者的一線抗血小板藥物n 替格瑞洛為可逆性、非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑n 本身為活性藥物，不需代謝轉(zhuǎn)化n PLATO研究中，STEMI患者結(jié)果與總體研究結(jié)果一致n 替格瑞洛可顯著降低行直接PCI的STEMI患者的總死亡率和支架血栓發(fā)生率OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛獨特性能 快速起效，為急診PCI贏得時間 快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C1

15、9基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GP IIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素 禁忌證和排除條件較少 負荷劑量片數(shù)少“快起快落”強效抑制適用人群廣使用簡便 強效作用116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛獨特性能 快速起效，為急診PCI贏得時間 快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GP IIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素 禁忌證和排除條件較少 負荷劑量片數(shù)少“快起快落”強效抑制適用人群廣使用簡便 強效作用116.005,022 有效期至 2015/6/17

16、 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 6周2000替格瑞洛30分鐘IPA達41%，2小時88%，8小時87-89%ONSET/OFFSET：替格瑞洛“快起快落” Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、隨機、雙盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基礎(chǔ)上，觀察倍林達與氯吡格雷血小板聚集抑制血小板聚集抑制(IPA)臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進行，倍林達僅適用于ACS患者1008060402401681207248288422484210.50起效時間(小時)維持失效時間(小時)替格瑞

17、洛 (n=54)氯吡格雷 (n=50)安慰劑 (n=12)*P0.0001P0.005P0.05*41%88%8%38%血小板聚集抑制(IPA, %)替格瑞洛：n更快速起效，為急診PCI贏得時間n快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋 負荷劑量180 mg600 mg末次維持劑量90 mg bid75 mg qd116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 Schmig A. N Engl J Med 2009;361:11081111.“快速起效”源自：替格瑞洛為活性藥物，無需代謝轉(zhuǎn)化.“快速失效”源自：替格瑞洛與P2Y12 受體可逆結(jié)合CYP：細胞色素 P450活性物質(zhì)

18、中間代謝產(chǎn)物前體藥物倍林達氯吡格雷15%85%無活性代謝物無需代謝激活可逆結(jié)合CYP依賴性氧化作用CYP依賴性氧化作用不可逆結(jié)合P2Y12116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛獨特性能“快起快落”適用人群廣使用簡便強效抑制 快速起效，為急診PCI贏得時間 快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GP IIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素 禁忌證和排除條件較少 負荷劑量片數(shù)少 強效作用116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 STEMI直接P

19、CI后支架血栓發(fā)生率較高高?；颊邞?yīng)早期采用強效的抗血小板藥物改善預(yù)后顏紅兵等. 中國介入心臟病學(xué)雜志 2004; 12(3):135-138.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 強效一致：替格瑞洛較氯吡格雷血小板抑制作用效果更強更一致41%8%88%38%*替格瑞洛 vs 氯吡格雷：P50%IPA的患者比例 98% vs. 31%2009年，Circulation發(fā)表的ONSET/OFFSET研究為一項多中心、隨機、雙盲研究，入選123例穩(wěn)定性冠心病患者，在服用阿司匹林75100 mg qd 的基礎(chǔ)上，57例患者服用倍林達，180 mg負荷劑量，隨后90

20、 mg bid 維持；54例患者服用氯吡格雷 600 mg負荷劑量，隨后75 mg qd 維持；12例患者服用安慰劑。用藥時間6周，觀察各組患者血小板聚集抑制+IPA的臨床意義尚未確定該研究在穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。–AD）人群中進行，倍林達僅適用于ACS患者116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛較氯吡格雷更有效地抑制血小板 P2Y12 受體活化n在PLATO血小板亞組研究中，無論在維持劑量前還是維持劑量后24小時，替格瑞洛高血小板反應(yīng)* 比例均顯著低于氯吡格雷Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:14

21、561462.維持劑量前維持劑量后2-4小時血小板反應(yīng)指數(shù) (%)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)氯吡格雷(n=32)替格瑞洛(n=37)0102030405060708090100PLATOP0.001P50%. VASP, 血管舒張劑刺激磷蛋白.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛獨特性能“快起快落”使用簡便強效抑制適用人群廣 快速起效，為急診PCI贏得時間 快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GP IIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素 禁忌證和排除條件較

22、少 負荷劑量片數(shù)少 強效作用116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 無論何種CYP2C19基因型，替格瑞洛均獲益Wallentin L, et al. Lancet. 2010 Oct 16;376(9749):1320-1328.李彥等. 中國臨床藥理學(xué)雜志 2012; 28(9):694-697.060120 180240 3003600246881211.2%10.0%隨機化后時間(天)060120 180240 300360024688128.8%8.6%隨機化后時間(天)氯吡格雷組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1388)氯吡格雷組，功能缺失等位基因

23、無攜帶者(n=3516)倍林達組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1384)倍林達組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3554)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M %)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M %)CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中國人群中的比例約為30%116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 FDA：FDA 2009 年1 月至2010 年3 月多次就氯毗格雷的個體差異發(fā)出黑框警告n對于CYP2C19代謝不良者，氯吡格雷的血小板抑制作用減弱n氯吡格雷代謝不良的ACS或行PCI患者較CYP2C19功能正常者的心血管事件發(fā)生率高n可應(yīng)用基

24、因檢測來判斷CYP2C19基因型，這些檢測有助于指導(dǎo)治療決策nCYP2C19代謝不良者，可考慮換用其他抗血小板藥物治療 顏紅兵等.中國心血管雜志 2011;16:87-92./safety/medwatch/safetyinformation/ucm208557.htm.116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 Zou JJ, et al. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69:771-777.中國PCI患者中CYP2C19 *2/3攜帶降低氯吡格雷抗血小板效應(yīng)并增加支架血栓風(fēng)險n入組617例PCI患者；

25、臨床終點：1年不良心血管事件(包括支架血栓)發(fā)生率wt指CYP2C19*1；m指CYP2C19*2或*3wt/wt 野生型純合子 wt/m 野生型雜合子 m/m 突變純合子CYP2C19*2/3基因型與1年支架血栓CYP2C19*2/3基因型與最大血小板聚集100806040200wt/m(n=278)m/m(n=80)6543210ADP誘導(dǎo)最大血小板聚集(%)wt/wt(n=279)P=0.036P=0.007wt/wtwt/mm/mP=0.0181年支架血栓(%)116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 無論是否ST段抬高，替格瑞洛均獲益Wallenti

26、n L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057 and and supplementary tables.替格瑞洛 更好氯吡格雷 更好Ti.Cl.所有患者12 個月時的KM %HR (95% CI)風(fēng)險比(95% CI)中度的同工酶 3A 抑制劑 (隨機時)NSTEMI最終診斷降脂藥物 (隨機時) 阻滯劑 (隨機時)使用肝素 (指示事件至指示住院結(jié)束)特征0.51.02.081029.410.60.90 (0.78, 1.03)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (隨機時)14,0606 (0.78, 0.96)是45649.011.60.79

27、 (0.65, 0.95)否14,8569.511.80.80 (0.73, 0.89)是376811.011.21.02 (0.83, 1.24)否11,9289.511.10.85 (0.75, 0.95)是669610.412.60.84 (0.73, 0.98)否190710.412.10.85 (0.65, 1.12)是488 (0.34, 1.00)否70268.510.10.84 (0.72, 0.98)其他795511.413.90.83 (0.73, 0.94)STEMI316 (0.75, 1.22)不穩(wěn)定性心絞痛否否否質(zhì)子泵抑制

28、劑 (隨機時）273610.813.80.76 (0.61, 0.95)是15,8889.611.30.86 (0.78, 0.95)鈣通道阻滯劑 (隨機時)是164311.812.80.96 (0.72, 1.28)血管緊張素 II 受體拮抗劑 (隨機時)16,9819.611.60.83 (0.76, 0.92)是10,521 (0.72, 0.91)0.2P值（交互）0.410.930.980.040.400.270.370.33否是637511.012.90.86 (0.75, 1.00)12,2499.211.00.83 (0.74, 0.93)16,7179

29、.711.60.84 (0.77, 0.93)0.69Ti，替格瑞洛；Cl。氯吡格雷116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 無論是否接受初始侵入性治療，替格瑞洛均獲益James S, et al. BMJ 2011;342:d3527.隨機化后天數(shù)心血管死亡、心梗 / 卒中 (%)初始擬行非侵入性治療替格瑞洛 (295/2601)氯吡格雷 (346/2615)風(fēng)險比 (95% CI) = 0.85(0.731.00); p=0.045初始擬行侵入性治療替格瑞洛 (596/6732)氯吡格雷 (668/6676)風(fēng)險比 (95% CI) = 0.84(0.75

30、0.94)；P=0.0025060 120180 240300 3602015105012.0%14.3%9.0%10.7%交互P值= 0.89替格瑞洛在主要療效終點上的獲益與PLATO總體研究結(jié)果一致主要療效終點：CV死亡/心梗/卒中的復(fù)合終點116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.服用過氯吡格雷的患者使用替格瑞洛也能獲益Ti，替格瑞洛；Cl。氯吡格雷替格瑞洛 更好氯吡格雷 更好Ti.Cl.HR (95% CI)風(fēng)險比(95% CI)否阿司匹林指示事件前

31、的抗血小板治療高加索人其他否 特征0.51.02.0900111.412.50.93 (0.82, 1.05)男性 82 kg / 女性 71 kg22114.421.40.63 (0.33, 1.21)男性 82 kg / 女性 71 kg109612.514.80.87 (0.62, 1.21)特定性別的中位體重22913.019.60.63 (0.32, 1.23)東方人17,0779.511.20.85 (0.77, 0.94)黑人506210.011.10.90 (0.76, 1.07)種族13,5629.711.90.82 (0.74, 0.92)是17,6979.711.60.8

32、4 (0.77, 0.93)GP IIb/IIIa (指示事件至指示住院結(jié)束)92711.613.80.87 (0.60, 1.27)是12,1478.210.00.82 (0.73, 0.93)隨機當(dāng)日服用阿司匹林 502411.814.00.84 (0.71, 0.98)無139715.817.80.95 (0.73, 1.24)氯吡格雷 阿司匹林未知 30 kg/m2腰圍分組51788.910.80.83 (0.69, 0.99)13,3546 (0.77, 0.95) 30 kg/m2101912.613.40.95 (0.66, 1.35)體重指數(shù)分組79789

33、.712.10.79 (0.69, 0.91) 100 cm96279.611.10.88 (0.77, 1.00) 100 cm9566 (0.67, 0.87)0.2P值（交互）0.430.860.410.660.040.440.73所有患者 12 個月時的KM %116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 即使氯吡格雷600mg負荷劑量組，替格瑞洛療效優(yōu)勢依然存在Cannon CP, et al. Lancet. 2010 Jan 23;375(9711):283-93.替格瑞洛更好氯吡格雷更好0.51.02.00.2替格瑞洛 氯吡格

34、雷患者數(shù)12個月時的發(fā)生率(K-M %)HR (95% CI)HR(95% CI)氯吡格雷 劑量（開放標(biāo)簽+研究藥物）自隨機前至首次研究藥物后24小時內(nèi)特征36347.99.1 0.87 (0.69, 1.10)600 mg9.311.2 0.83 (0.73, 0.95)600 mgP值(交互)0.73329771PLATO侵入性亞組交互P值大于0.1，表明600mg組和600mg組不存在交互作用，趨勢完全一致116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 無論是否合用GP IIb/IIIa 抑制劑或肝素，替格瑞洛均獲益替格瑞洛說明書1.Wallentin L,

35、et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables 2.替格瑞洛中文說明書n在PLATO研究中，替格瑞洛與肝素、低分子肝素和靜脈GPIIb/IIIa抑制劑聯(lián)合用于伴隨疾病的短期治療，未觀察到與這些藥物有關(guān)的有臨床意義的不良作用出現(xiàn)n但是由于潛在的藥效學(xué)相互作用，當(dāng)替格瑞洛與已知可改變止血藥物合用時應(yīng)謹慎替格瑞洛 更好氯吡格雷 更好Ti.Cl.所有患者12 個月時的KM %HR (95% CI)風(fēng)險比(95% CI)降脂藥物 (隨機時)使用肝素 (指示事件至指示住院結(jié)束)特征0.51.02.014,8569.511.8

36、0.80 (0.73, 0.89)是376811.011.21.02 (0.83, 1.24)否11,9289.511.10.85 (0.75, 0.95)是669610.412.60.84 (0.73, 0.98)否質(zhì)子泵抑制劑 (隨機時）0.2P值（交互）0.980.04否是637511.012.90.86 (0.75, 1.00)12,2499.211.00.83 (0.74, 0.93)0.69Ti，替格瑞洛Cl。氯吡格雷否阿司匹林指示事件前的抗血小板治療否 506210.011.10.90 (0.76, 1.07)13,5629.711.90.82 (0.74, 0.92)是17,6

37、979.711.60.84 (0.77, 0.93)GP IIb/IIIa (指示事件至指示住院結(jié)束)92711.613.80.87 (0.60, 1.27)是12,1478.210.00.82 (0.73, 0.93)隨機當(dāng)日服用阿司匹林 502411.814.00.84 (0.71, 0.98)無139715.817.80.95 (0.73, 1.24)氯吡格雷 阿司匹林0.430.860.41116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛獨特性能“快起快落”強效抑制使用簡便適用人群廣 快速起效，為急診PCI贏得時間 快速失效，利于外科手術(shù)或搭橋適用廣

38、泛ACS患者無論何種CYP2C19基因型無論既往是否服用氯吡格雷無論是否合用GP IIb/IIIa受體拮抗劑無論是否合用肝素 禁忌證和排除條件較少 負荷劑量片數(shù)少 強效作用116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛：使用簡單，排除條件較少n任何使用氯吡格雷的禁忌證n隨機分組前24小時內(nèi)接受了纖維蛋白溶解療法的治療n需要口服抗凝藥治療n心動過緩發(fā)生風(fēng)險增加n同時接受一種細胞色素P450 3A強抑制劑或誘導(dǎo)劑的治療Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057.替格瑞洛中文說明書2012n任何使

39、用氯吡格雷的禁忌證替格瑞洛或本品任何輔料成分過敏者n活動性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）的患者n有顱內(nèi)出血病史者n中-重度肝臟損害患者n因聯(lián)合用藥可導(dǎo)致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強效CYP3A4抑制劑聯(lián)合用藥（如： 酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）PLATO排除標(biāo)準簡單說明書禁忌證116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛：負荷劑量片數(shù)較少替格瑞洛1. 替格瑞洛片說明書. 2. 硫酸氫氯吡格雷片說明書. 3. 王成等. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志 2007; 6(1):105.氯吡格雷（原研）負荷劑量180mg (90m

40、g2)1600mg (75mg8)2氯吡格雷嘔吐現(xiàn)象較常見n急性心肌梗死易產(chǎn)生嘔吐癥狀3n白細胞浸潤、壞死心肌增多，釋放代謝產(chǎn)物，刺激消化道黏膜神經(jīng)致惡心、嘔吐n壞死組織產(chǎn)物吸收、刺激嘔吐中樞n前壁心梗后導(dǎo)致左、右心衰，胃腸淤血n前壁心梗引起交感神經(jīng)興奮n下壁心梗面積小，作用膈神經(jīng)，出現(xiàn)消化道癥狀n氯吡格雷味苦，替格瑞洛幾乎無味116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 替格瑞洛：顯著臨床獲益療效安全降低缺血事件降低心血管死亡風(fēng)險主要出血與氯吡格雷相比無差異致死性出血與氯吡格雷相比無差異降低支架血栓116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專

41、業(yè)人士使用 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.替格瑞洛的治療優(yōu)勢急性期顯現(xiàn)，12個月持續(xù)增加ARR=0.6%P=0.045HR: 0.88ARR=1.9%P0.001HR: 0.84主要療效終點：CV死亡/心梗/卒中的復(fù)合終點隨機后時間（月）024681012121110987654321013累積發(fā)生率 (K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛30天4.85.412 個月60天ARR=1.3%P-0.0016HR: 0.85ARR=1.1%P=0.0037HR: 0.86ARR=1.0%P=0.0027HR: 0.841

42、20天180天7.07.99.2116.005,022 有效期至 2015/6/17 僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用 研究治療方案主要復(fù)合終點(%)P值心血管死亡(%)P值CURE氯吡格雷負荷300mg，維持 75mg/d vs.安慰劑 心血管死亡/心?；蚰X血管事件9.3 vs. 11.40.0015.1 vs. 5.5NSCURE PCI同CURE研究方案心血管死亡/心?；?0天緊急TVR4.5 vs. 6.4NS2.4 vs. 2.3NSCURRENTOASIS 7氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標(biāo)準劑量心血管死亡/心?；蚰X血管事件 (30天時)4.2 vs. 4.40.302.1 vs. 2.2NSCURRENT PCI同CURRENT研究方案心血管死亡/心梗或腦血管事件 (30天時)3.