糖尿病診療常規(guī)

1、糖尿病的診療常規(guī)【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰 島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治?！九R床表現(xiàn)】1. 1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：⑵つw感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。2. 2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。 發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。 但不少患

2、者可長期無明顯癥狀， 僅于 體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。【診斷要點(diǎn)】糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999 ）1. 糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖* 11.1mmol/L （ 200mg/dl）,或2. 空腹血糖7.0 mmol/L （140mg/dl）,或3. 口服 75g 葡萄糖耐量（OGTT） 2 小時(shí)血糖11.1mmol/L （200mg/dl）。注：*隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血，不考慮與餐前的時(shí)間關(guān)系；空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2hPPG7.811.1mmol/L為糖耐量減低，v 7.8mmol/L 為正常。分型、病情及并

3、發(fā)癥的評估1根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿?。?確定并發(fā)癥的有無及其程度。3心血管危險(xiǎn)隱私的確定。為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：糖化血紅蛋白測定（A1c）:有條件的每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測定，以后每年至少 2次，或每季度1次。胰島功能試驗(yàn)（包括糖耐量試驗(yàn)、胰島素及C肽釋放試驗(yàn)），可每年查1次。微量蛋白尿：微量白蛋白 （MA）、3 2-微球蛋白（3 2 -M）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、免疫球蛋白 （IgG），可每3個(gè)月查1次。血生化，包括肝腎功能、血脂（甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL ）、高密度脂蛋白（HDL）、 低密度脂蛋白（LDL、可每月查1次）、血尿

4、酸等。血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在很大程度上依 靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對一些病例的判斷會遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響?！局委煼桨讣霸瓌t】糖尿病知識教育和飲食管理1.患者對糖尿病有關(guān)知識的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加 食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制 更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝人量可適當(dāng)增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。無嚴(yán)重或活動性并發(fā)癥者，鼓勵(lì)適當(dāng)增加體力活動。戒煙降糖治療1 原則：一般要求空腹及

5、餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按ADA（2002）或IDF西太區(qū)目標(biāo)，空腹空腹血糖（FPG） 6.1mmol / L ,餐后血糖（PPG） 7.8mmol / L , A1c7 %或 6.5%。妊娠 糖尿病 FPGW 5.8mmol / L , 1hPPG 8.6mmol / L , 2hPPG 7.2mmol / L。特殊情況如老、 幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬（FPG7.8mmol / L ,PPG1.5mg/dL,女性1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率 60ml/min/ 1.73m2）、肝 功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化造

6、影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。 磺脲類藥物磺脲類藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲 0.51.0g/d，格列苯脲 2.515mg/d,格列齊特 40320 mg/d、格列吡嗪 530 mg/d, 格列喹酮30160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的磺脲類藥物。 噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮48 mg/d和吡格列酮1545 mg/d。該類藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議， 應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡續(xù)用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。 格列奈類藥物有瑞格

7、列奈0.56 mg/d、那格列奈0.56 mg/d和米格列奈。本類藥物主要通過刺 激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類藥物需在餐前即刻服用。 a -糖苷酶抑制劑a -糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市a -糖苷酶抑制劑有阿卡波糖 50150mg/d，伏格列波糖0.26mg/d和米格列醇。上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用 （兩種或三種），并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng) 減少劑量。對每一患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情（血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦 ）、藥物特點(diǎn)、病人對藥物的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、 貨源等因素。注：每類口服降糖

8、藥可選擇使用一個(gè)品規(guī)，同期使用的口服降糖藥應(yīng)不多于四個(gè)品規(guī)； 同時(shí)使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規(guī)數(shù)量合計(jì)不多于四個(gè)。（2）胰島素：適應(yīng)證：1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制 目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動胰島素治療；對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物；在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該 盡早使用胰島

9、素治療；2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí) （如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦血管意外等）;妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。 基礎(chǔ)胰島素：當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量， 通常每35天調(diào)整一次，根據(jù)血 糖的水平每次調(diào)整l4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但 HbAic不 達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。 預(yù)混胰島素：可選擇每日一到二次

10、的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)， 應(yīng)停用胰島素促泌劑。使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/kg d,晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素： 起始的胰島素劑量一般為 0.40.6 U/ kg - d,按1: 1的比例分配 到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的 胰島素用量，每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1.4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上， 經(jīng)過充分的劑量調(diào)整， 如患者的血糖

11、水平仍未達(dá)標(biāo)或 出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用 量，每35天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。用法：一般于餐前 30min皮下注射。輕型患者可將每日劑量早上一次注射（通常長效和短效胰島素各占1/3和2/3，或用預(yù)混胰島素）：病情較重或胰島素用量大于 30U/d 者，應(yīng)每日早晚各 1次或每餐前各1次；嚴(yán)重者每日34次或使用胰島素泵。 胰島素最常見和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測。注：每類胰島素可選擇使用一個(gè)品規(guī)，并且同期使用的胰島素應(yīng)不多于二個(gè)品規(guī)。（五）降壓治療約20% 60%的糖尿病患者伴高血壓，對糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，對保護(hù)心、 腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標(biāo)：130/ 80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125/ 75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素H受體阻斷劑（ARBS）單用，或與3受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。（六）調(diào)脂合并單純甘油三酯