宮頸病變的處理

1、 宮頸病變的處理 德州市人民醫(yī)院生殖中心 鄭 鴻內(nèi)容n宮頸病變的術(shù)語n常見的臨床問題和建議2001Bethesda命名系統(tǒng)（描述上皮命名系統(tǒng)（描述上皮細胞異常的分類細胞異常的分類 ） n鱗狀細胞鱗狀細胞 不典型鱗狀細胞（ASC） 意義未明（ASCUS） 不能除外高級鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H ) 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL） （包括HPV、輕度不典型增生和CIN1） 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL） （包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3） 鱗狀細胞癌n腺細胞（腺細胞（AGC / AIS) 不典型腺細胞（宮頸管、內(nèi)膜、或非特異 性） 不典型腺細胞，傾向于腫瘤（宮頸管，或非特異性） 宮

2、頸原位腺癌 腺癌ASCUS 無明確診斷意義的鱗狀上皮細無明確診斷意義的鱗狀上皮細 胞病變胞病變n 病理細胞學表現(xiàn)為鱗狀上皮細胞有異常增生，但還夠不上非典型增生等診斷標準，n 大約有20%-30%會發(fā)展為非典型增生，有少部分會發(fā)展成宮頸癌，LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變n癌前病變中程度較低的子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，相當于CIN1級，不是癌。n大部分癌前病變可以逆轉(zhuǎn)為正常，特別是低度鱗狀上皮內(nèi)病變；部分病人可以維持在原有的病變狀態(tài)；一小部分人可進展為原位癌或微小浸潤癌等。 HSIL 高度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變n HSIL相當于CIN2和CIN3級，意味著發(fā)現(xiàn)了一些可疑的癌前病

3、變的細胞，如不進一步明確診斷，采取相應(yīng)的治療，發(fā)展為癌的可能性較大。n CIN (Cervical intraepithelial Neoplasia) 宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變 指宮頸癌浸潤前期病變，它包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌。以前叫做不典型增生，現(xiàn)在稱為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）。主要是指基本病理改變，宮頸鱗狀上皮內(nèi)部分細胞呈現(xiàn)不同程度的異型性。一般認為一般認為CIN、CIN相當于輕度和中度相當于輕度和中度非典型增生，非典型增生，CINIII包括了重度非典型增生包括了重度非典型增生和原位癌。和原位癌。臨床問題和建議臨床問題和建議n細胞學陰性但同期細胞學陰性但同期HPV檢測陽性，檢測

4、陽性，如何隨診比較合適？如何隨診比較合適？(30歲以上）歲以上）n細胞學檢查結(jié)果為意義不明的非典型細胞，細胞學檢查結(jié)果為意義不明的非典型細胞，應(yīng)如何處理？應(yīng)如何處理？ ASC又分為兩類： 意義不明的非典型細胞（ASCUS）和 不能除外HSIL的非典型細胞（ASC-H） ASCUS女性處理的第一步是分流高?；颊哌M行進一步評價（陰道鏡），其他人群回歸常規(guī)篩查。 分流檢查可行單次高危型HPV檢測或6個月、12個月時分別重復(fù)細胞學檢查。如果細胞學檢查用液基細胞方法取材，或同時行收集HPV標本，建議使用HPV檢測分流 注意:nASCUS在絕經(jīng)后女性發(fā)生較少，因此有可能有病理學意義。n隨年齡增加，HPV陽

5、性率大大降低。對于年齡較大女性，HPV意義更大，可以減少陰道鏡的檢查人數(shù)。nASC-H發(fā)生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的處理應(yīng)等同HSIL。 20歲或以下女性歲或以下女性ASCUS如何如何 處理？處理？n宮頸細胞學報告宮頸細胞學報告ASC，不能除外，不能除外HSIL（ASC-H），該如何處理？），該如何處理？20-50%有發(fā)生CIN2-3的風險應(yīng)立即行陰道鏡檢查大多數(shù)ASC-H的女性HPV-DNA陽性（67-84%）因此HPV檢測分流是不合適的，也不推薦使用 對于對于21歲或以上患者，歲或以上患者，LSIL或或ASCUS、 HPV陽性患者，應(yīng)如何處陽性患者，應(yīng)如何處理？理

6、？n宮頸細胞學檢查報告宮頸細胞學檢查報告HSIL，對于，對于成年女性成年女性該如何處理？該如何處理？n宮頸細胞學檢查結(jié)果宮頸細胞學檢查結(jié)果AGC或或AIS，該如何，該如何處理？處理？盡管AGC常常由良性病變所致，如反應(yīng)性改變或息肉，但有時與腫瘤的風險相關(guān)，例如，宮頸、內(nèi)膜、卵巢或輸卵管的腺癌。該風險在AGC比ASC顯著升高AGC女性有明確病變的概率和種類因患者年齡變化。小于35歲的AGC女性更多為CIN，而少有癌；而更大年齡女性，腺管病變的風險（包括癌）更高 推薦對所有任何類型的AGC或AIS細胞學結(jié)果的女性，均進行陰道鏡和宮頸管取材。此外，推薦對35歲或以上女性，或小于35歲但臨床提示有內(nèi)膜

7、腫瘤風險的女性（如，不能解釋的陰道出血、慢性無排卵、或不典型內(nèi)膜細胞），進行內(nèi)膜取材。 宮頸細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細宮頸細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細胞有何意義？胞有何意義？n對于無癥狀的絕經(jīng)前女性，出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細胞、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞或組織細胞，不建議行后續(xù)檢查評價。n對于絕經(jīng)后女性，發(fā)現(xiàn)良性的內(nèi)膜細胞，無論有無癥狀均建議行內(nèi)膜檢查。n全子宮切除術(shù)后女性細胞學報告有良性腺細胞，不推薦進一步檢查。對于有對于有HPV陽性陽性ASCUS、ASC-H或或LSIL女性的女性的CIN1，如何處理？，如何處理？n大多數(shù)CIN1會自然消退 n21歲及以上女性繼上述細胞學結(jié)果后發(fā)現(xiàn)CIN1者，應(yīng)該進行每半年一

8、次的細胞學檢查，或每一年一次的HPV-DNA檢測，對HPV陽性或細胞學ASCUS及以上的女性進行陰道鏡檢查。n在隨診前2年不推薦進行治療。 n如果CIN1在2年后仍未消退， 如果陰道鏡結(jié)果滿意，可行切除或消融治療對于決定治療的患者， 如果陰道鏡結(jié)果不滿意、宮頸管標本有CIN、或患者曾行治療，則不宜采用消融治療，建議行診斷性宮頸切除術(shù)n孕婦組織學診斷CIN1，建議不治療進行隨訪。孕婦不應(yīng)行CIN1的治療。CIN2和和CIN3應(yīng)如何處理？應(yīng)如何處理？n對于小于21歲女性，進展為浸潤癌的風險很低，一些CIN2-3自然消退，特別是在年輕女性中。 因此，如果能除外浸潤癌，對于青少年或年輕女性，觀察應(yīng)該也

9、是安全的。 如果組織學診斷能明確是CIN2，傾向于進行觀察。有一項研究發(fā)現(xiàn)，因CIN2-3行全子宮切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示應(yīng)行錐切除外惡性病變。因此，不主張將全子宮切除作為治療CIN2-3的初治方法。建議小結(jié)建議小結(jié)n 21歲及以上的絕經(jīng)前女性，如有細胞學結(jié)果ASCUS可立即行陰道鏡檢查，或經(jīng)分流檢查后決定是否需行陰道鏡。分流檢查可以是單次高危型HPV檢測，或在6個月和12個月時重復(fù)細胞學篩查。如果細胞學檢查標本是采用液基細胞技術(shù)，或同時行HPV取材，行分流HPV檢測應(yīng)更合適。n 對21歲或以上的絕經(jīng)前女性， HPV陽性的ASCUS、連續(xù)兩次細胞學ASCUS、或LSIL推薦行

10、陰道鏡檢查；對于任何年齡的ASC-H均應(yīng)行陰道鏡。n 大于等于21歲的絕經(jīng)前女性，未發(fā)現(xiàn)CIN2-3的HPV陽性ASCUS、ASC-H或LSIL，推薦無需治療進行隨診，在6個月和12個月時重復(fù)細胞學檢查或在12個月進行HPV檢測；隨診時細胞學ASCUS或更高級異?；蚋呶Ｐ虷PV陽性則需重復(fù)陰道鏡檢查。連續(xù)兩次細胞學陰性或一次HPV陰性后，患者可回歸常規(guī)篩查。n 對大于等于21歲有HSIL的女性，立即行LEEP或行陰道鏡加ECC都是可取的。對青少年和孕婦，建議行陰道鏡檢查。青少年和孕婦不宜立即行宮頸錐切術(shù)。對于非孕期女性，陰道鏡結(jié)果不滿意的HSIL、或?qū)m頸管取材發(fā)現(xiàn)任何級別的CIN，建議行診斷性宮頸錐切術(shù)。n 大于等于21歲診斷CIN2-3的