地稅局巡查巡管經(jīng)驗(yàn)交流.docx

1、從 2010 年 1 月 1 日開始，市地稅局對(duì)稅源實(shí)行巡查巡管制度管 理辦法，稅收征管質(zhì)量和效率明顯提高， 征管基礎(chǔ)工作得到了很大的 加強(qiáng)。自該項(xiàng)制度實(shí)施以來， 該局漏征漏管戶明顯地遏制， 轄區(qū)內(nèi)的管 戶由 2010年的 4300余戶，上升至 2012年 5 月份的 5200余戶；申報(bào) 率、入庫(kù)率較以前也有了大幅的提高； 納稅人的稅法遵從度明顯提高， 從稽查查處的案件來看， 沒有大的稅收違法案件發(fā)生； 逐年入庫(kù)的稅 款也逞跳躍式增長(zhǎng)， 兩個(gè)比重不斷提高， 征管工作精細(xì)化管理有了極 大的提高。一、主要作法為實(shí)現(xiàn)稅收征管工作由管理型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變， 切實(shí) 提高稅收征管水平與效率，真正做到稅源底子清

2、、發(fā)票管理清、涉稅 資料清、稅款繳納清、人員責(zé)任清，促進(jìn)三級(jí)巡查工作深入開展，該 局將日常巡查巡管工作劃分為三個(gè)層次， 稅收管理員對(duì)管戶的日常巡 查是一級(jí)巡查； 分局負(fù)責(zé)人對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)稅源、 重點(diǎn)工程的監(jiān)控及稅 收管理員的管戶情況進(jìn)行抽查是二級(jí)巡查； 市局征管股對(duì)各分局的抽 查為三級(jí)巡查，一級(jí)考核一級(jí)。二級(jí)巡查的結(jié)果直接用于分局對(duì)稅收管理員考核， 三級(jí)巡查的結(jié) 果列入對(duì)分局年終征管考核。詳查法，一級(jí)巡查采用。片區(qū)內(nèi)只要有新開業(yè)戶、 變更和注銷登記戶， 都要上門一一核實(shí)； 有停歇業(yè)戶、非正常和報(bào)批的優(yōu)惠戶，都要進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)；對(duì)納稅 人領(lǐng)購(gòu)、使用、繳銷的各種發(fā)票都要進(jìn)行檢查。及時(shí)進(jìn)行稅法宣傳及新

3、稅收政策的輔導(dǎo)，下到企業(yè)的生產(chǎn)一線, 了解生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況，可準(zhǔn)確的對(duì)企業(yè)納稅情況進(jìn)行評(píng)估。巡查中發(fā)現(xiàn)有納稅人未按相關(guān)規(guī)定辦理各項(xiàng)涉稅事宜， 宣講政策, 以說教為主，并及時(shí)糾正并督促補(bǔ)辦；對(duì)那些故意與稅法對(duì)抗的少數(shù) 納稅人，稅收管理員按照中華人民共和國(guó)稅收征收管理法規(guī)定走 完相應(yīng)的程序，再提交給分局，由分局組織人員協(xié)助進(jìn)行處理。交叉抽查法，二級(jí)巡查采用。是分局負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)各路段的稅收管理員交叉抽查核實(shí)， 發(fā)現(xiàn)問題, 及時(shí)糾正，并按市地方稅務(wù)局稅收管理員考核辦法試行進(jìn)行處理。巡查發(fā)現(xiàn)問題，除當(dāng)場(chǎng)指正納稅人的不當(dāng)行為外，還將檢查情況 公布于眾，使稅收管理員做到心中有數(shù)、有的放矢，知道自己取得哪 些成績(jī)，

4、還存在哪些不足，明確下一步努力方向；找出漏洞，尋求解 決辦法。促使稅收管理員相互學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)、共同提高。還按市地方稅務(wù)局稅收管理員考核辦法試行的具體規(guī)定，對(duì) 稅收管理員進(jìn)行考核扣分。二級(jí)巡查既直接規(guī)范外部納稅秩序，又規(guī)范內(nèi)部對(duì)稅收管理員的 管理。目前，二級(jí)巡查結(jié)果是各個(gè)分局對(duì)稅收管理員進(jìn)行考核的重要依 據(jù)。網(wǎng)上抽查比對(duì)與實(shí)地巡查相結(jié)合法。三級(jí)巡查采用以征管業(yè)務(wù)軟件為依托， 隨機(jī)抽一些納稅規(guī)模較大 的單位, 通過一戶式查詢，比對(duì)該企業(yè)的前后期申報(bào)入庫(kù)情況，發(fā)現(xiàn) 異常，及時(shí)通知管理單位， 核查具體原因；實(shí)地巡查采用詳查與抽查 相結(jié)合的方式， 一般一次巡查， 要抽查兩個(gè)農(nóng)村分局和城區(qū)兩至三條 街道

5、；在偏僻或城鄉(xiāng)結(jié)合處，采取詳查法，戶戶要登記，不留死角； 在主干道，采取抽查法，隨機(jī)抽取該路段上的 30 左右的管戶。查看其登記、亮證情況，抄下其管理碼，然后再與征管業(yè)務(wù)軟件 核對(duì)，查看其實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。巡查中發(fā)現(xiàn)一般性的問題， 如登記方面的， 作為年終對(duì)分局征管 質(zhì)量考核的扣分依據(jù)； 通過與征管業(yè)務(wù)軟件核對(duì)， 查看其實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀 態(tài)，發(fā)現(xiàn)存在系統(tǒng)中為停歇業(yè)戶、 非正常戶、注銷戶還在正常營(yíng)業(yè)的， 不僅要對(duì)分局年終考核扣分， 還要取消管理該路段管理員的評(píng)優(yōu)資格； 對(duì)工作責(zé)任心不強(qiáng)，玩忽職守者，將巡查情況，通報(bào)給法規(guī)股和監(jiān)察 室，對(duì)稅收管理員進(jìn)行執(zhí)法責(zé)任追究。二、巡查巡查取得的成效一增強(qiáng)了管理的責(zé)任意

6、識(shí)稅收管理員身 處一線，直接與納稅人打交道，既辛苦又責(zé)任重大。通過明確稅收管理員的一級(jí)巡查的職責(zé)和工作目標(biāo)，通過二級(jí)、 三級(jí)巡查， 實(shí)地巡查和網(wǎng)上巡查對(duì)稅收管理員工作的考核， 所以稅收 管理員的工作不敢有半點(diǎn)馬虎。再加上巡查結(jié)果的處理， 績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用， 都是獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)和 懲罰后進(jìn)，這就大大激發(fā)了稅收管理員的愛崗敬業(yè)的工作熱情。幾年來， 我局征管質(zhì)效得到大幅增升， 稅收管理員責(zé)任心得到進(jìn)步加強(qiáng)，稅收收入穩(wěn)定增長(zhǎng)二構(gòu)建了和諧的征納關(guān)系通過稅收管理員的下戶巡查 , 與納稅人 全面接觸與溝通 , 對(duì)納稅提出的一些涉稅問題進(jìn)行解答 ,并及時(shí)的把 一相關(guān)稅法和一些新的政策法規(guī)送至納稅人手中 , 大大增

7、強(qiáng)了納稅人 的守稅法的意識(shí)， 有效減低納稅人的逃稅心理， 減少逃避納稅義務(wù)的 事件發(fā)生，真正使依法納稅是每個(gè)公民的應(yīng)盡義務(wù)的觀念深入人心， 促進(jìn)納稅人誠(chéng)實(shí)申報(bào)，誠(chéng)信納稅，主動(dòng)配合稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作。市政府也每年要表彰一大批納稅先進(jìn)單位包括個(gè)體工商戶； 廣大 納稅人涌躍爭(zhēng)當(dāng)納稅模范的多了， 近幾年來， 沒有一件重大涉稅案件 發(fā)生，也更沒有發(fā)生一件暴力抗稅事件。在納稅人評(píng)地稅活動(dòng)當(dāng)中， 經(jīng)上級(jí)局抽查， 滿意率連續(xù)多年保持 在 985 以上。三夯實(shí)了堅(jiān)實(shí)的稅源基礎(chǔ)通過開展三級(jí)巡查活動(dòng)， 我局的地稅登 記戶數(shù)由 2010年的 4300 余戶，逐年上升，現(xiàn)在達(dá) 5200余戶，管理 員的一級(jí)巡查，結(jié)合工商、國(guó)

8、稅、地稅信息比對(duì)的結(jié)果進(jìn)行巡查，目 前，我局凡工商登記在冊(cè) , 正常營(yíng)業(yè)戶均納入了征管業(yè)務(wù)軟件，進(jìn)行 正常管理，這大大縮小了與工商登記的差距， 比國(guó)稅登記戶數(shù)多 2000 戶。以前, 由于納稅人的納稅意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)相關(guān)政策也不了解，稅收 管理員對(duì)各業(yè)主的經(jīng)營(yíng)狀況不太熟悉， 市局組織的統(tǒng)一調(diào)高稅負(fù)的行 動(dòng)，因各種阻力而無法執(zhí)行下去 , 我局的個(gè)體工商戶的平均稅負(fù)只有 385元月，與兄弟縣市相比，稅負(fù)明顯偏低。通過巡查巡管， 各管理員對(duì)轄區(qū)內(nèi)的管戶情況， 稅源狀況及生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng)情況一清二楚， 納稅人對(duì)稅收政策也十分了解， 對(duì)稅務(wù)工作也很 支持，我局的稅負(fù)調(diào)整進(jìn)行的很順利，連續(xù)三年來，我局對(duì)雙定征收 的

9、納稅人的稅負(fù)進(jìn)行了很大的調(diào)整， 2012年對(duì)全局 2452 戶個(gè)體工商 戶進(jìn)行了調(diào)高稅負(fù) ,對(duì)實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況不如以前的 22 戶調(diào)低了稅負(fù) , 我 局個(gè)體工商戶的平均稅負(fù)調(diào)高至 818元月,2012 年, 再對(duì) 1355戶個(gè)體 工商戶進(jìn)行了調(diào)高稅負(fù) ,我局的個(gè)體工商戶的平均稅負(fù)調(diào)高至 143 元 月?，F(xiàn)在，我局每月入庫(kù)雙定稅收六十余萬元，比以前增長(zhǎng) 40 余萬 元。三、巡查巡管實(shí)際工作中的幾點(diǎn)體會(huì)一農(nóng)村辦稅機(jī)構(gòu)偏少， 日常 巡查巡管難以到位農(nóng)村各非分局所在地沒有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)， 給稅收管理 員執(zhí)行日常巡查巡管工作造成了很大困難， 如果稅收管理員對(duì)管戶每 月進(jìn)行二次巡查巡管， 在巡查巡管的同時(shí)還要開展

10、相應(yīng)的日常檢查以 及納稅輔導(dǎo)等工作， 這些工作還要通過綜合征管軟件才能夠完成， 這 樣，每個(gè)月稅收管理員的工作量較大， 就造成了在執(zhí)行稅收管理員制 度過程中出現(xiàn)一些不及時(shí)、不到位的情況。二人員配備不盡合理， 基層征管力量過于單薄由于其他事務(wù)性的 工作太多，基層從事稅源管理力量單薄，人員配備不盡合理，這一現(xiàn) 象越來越嚴(yán)重，已經(jīng)影響到征管工作的質(zhì)量和效率。根據(jù)國(guó)家稅務(wù)總局提出的面向征管、 面向基層的精神， 精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)， 合理配備征管力量， 壓縮行政管理人員及其他間接收稅人員， 加強(qiáng)稅 收征管第一線的力量?，F(xiàn)行的稅收管理員既是管理員， 服務(wù)員，又是稅收政策的宣傳員， 應(yīng)把機(jī)關(guān)中懂政策、 會(huì)管理的人員充

11、實(shí)到征管一線， 這是夯實(shí)征管基 礎(chǔ)、提高征管質(zhì)量的保證。三執(zhí)法的監(jiān)督力度不夠， 廉潔意識(shí)有待加強(qiáng)建立和推行三級(jí)巡查 管理制度以來， 對(duì)征管基礎(chǔ)工作起了很大的變化， 無論是征管質(zhì)量還 是征管效率都有了很大的提高。為了避免分局的二級(jí)及市局的三級(jí)巡查發(fā)現(xiàn)工作中的差錯(cuò)， 稅收 管理員下戶的積極性比以前高的多， 但也存在一小部分稅管員， 借下 戶巡查巡管之名，到企業(yè)去玩，接受納稅人吃請(qǐng)，增加納稅人負(fù)擔(dān)的 事件發(fā)生。應(yīng)建立納稅人對(duì)地稅工作人員廉政方面的意見箱、 投訴電話、 監(jiān) 督郵箱等。在人類總四各職能股室加強(qiáng)協(xié)作， 確保巡查工作順利開展市局的巡查巡管 應(yīng)以突擊抽查為主， 應(yīng)配備足夠的巡查人員和巡查工具，

12、 增加相應(yīng)的 責(zé)任，且將巡查情況及時(shí)與相關(guān)股室及單位加強(qiáng)溝通， 做到信息資源 共享，情況互通，切實(shí)解決征管中存在地突出問題。以征管股一股之力，無法很好的完成巡查巡管考核的需要。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （

13、hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治

14、療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要

15、收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲

16、得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)

17、因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病

18、病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。

19、而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治

20、療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床

21、表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為

22、 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病

23、前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周

24、，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈

25、穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰