董事(監(jiān)事、高級管理人員)聲明及承諾書

1、個人資料整理，僅供個人學習使用董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書【說明】為促進掛牌公司建立良好的公司治理機制和有效的內(nèi)控制度，督促公司董事、 監(jiān)事、高級管理人員全面理解并遵守有關(guān)法律法規(guī)及市場規(guī)則，樹立誠信意識、 規(guī)范意識和法律意識，股份公司董事、 監(jiān)事和高級管理人員應(yīng)在本公司股票在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌前簽署一式叁份董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書，其中本人留存壹份，送公司董事會存檔壹份，向全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責任公司報備壹份。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。董事、監(jiān)事和高級管理人員簽署董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書時，應(yīng)當由律師見證，并由律師解釋該文件的內(nèi)容，董事

2、、監(jiān)事和高級管理人員在充分理解后簽字。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測。董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書的主要格式和內(nèi)容如下：董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1. 掛牌公司全稱：2. 掛牌公司股票簡稱：股票代碼：3. 本人姓名：4別名：5曾用名：6國籍：7擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用）：8專業(yè)資格（如適用） ：9身份證號碼：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監(jiān)事或高級管理人員？是否 如是，請詳細說明。三、是否在其他公司任職？是否 如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司任職的情況。四、是否負有數(shù)額較大

3、的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當償付的債務(wù)，或者被法院采取強制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭騍。是否 如是，請詳細說明。五、是否曾擔任因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級管理人員？是否 如是，請詳細說明。六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人？是否 如是，請詳細說明。七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、 泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、 期貨市場、 挪用財產(chǎn)、侵占財產(chǎn)罪或者其他破壞社會主義經(jīng)濟秩序罪而受到刑事處罰？釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。1 / 5個人資料整理，僅供個人學

4、習使用是否 如是，請詳細說明。八、是否曾因違反證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券市場禁入規(guī)定等證券市場法律、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場禁入？彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。是否 如是，請詳細說明。九、本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責任公司 （以下簡稱“全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司 ”）采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？ 謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點鉍。是否 如是，請詳細說明。十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查？是否 如是，請詳細說明。十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？是否 如是，請詳細說明。十二、在掛牌公司及其控

5、股子公司業(yè)務(wù)中，過去或現(xiàn)在是否擁有除前項以外的其他利益？是否 如是，請詳細說明。十三、是否參加過中國證監(jiān)會或全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認可的證券業(yè)務(wù)培訓？是否 如是，請詳細說明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），如果對掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、違規(guī)行為負有直接責任的，將被追究刑事責任：廈礴懇蹣駢時盡繼價騷巹癩。（一）公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實的財務(wù)會計報告，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節(jié)的；煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊。（二）公司對依法應(yīng)當披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節(jié)的。 鵝婭

6、盡損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰。是否 十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），不得利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益？籟叢媽羥為贍僨蟶練淨櫧撻。是否 十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級管理人員），不得違背對公司的忠實義務(wù)，不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為？預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥。是否 十七、 除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對上述問題回答的真實性、準確性或完整性而需要聲明的其他事項？滲釤嗆儼勻諤鱉調(diào)硯錦鋇絨。是否 如是，請詳細說明。本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記

7、載、誤導性陳述或遺漏。 本人完全明白做出虛假聲明可能導致的后果。全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料，評估本人是否適宜擔任掛牌公司的董事（監(jiān)事、 高級管理人員） 。2 / 5構(gòu)氽頑黌碩飩薺齦話騖門戲。包括及時、 如實地答復中國個人資料整理，僅供個人學習使用鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡縫勵。聲明人：（簽署）日期：此項聲明于年月日在（地點）作出。見證律師：（簽署）日期：第二部分承諾范本一：董事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實、勤勉盡責的義務(wù)。擁締鳳襪備訊顎輪爛薔

8、報贏。二、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。贓熱俁閫歲匱閶鄴鎵騷鯛漢。三、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細則、指引和通知等。 壇摶鄉(xiāng)囂懺蔞鍥鈴氈淚躋馱。四、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守公司章程。五、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時、 如實地答復中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時提供 證券法、非上市公眾公司

9、監(jiān)督管理辦法 、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、 業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。 蠟變黲癟報倀鉉錨鈰贅籜葦。六、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告。七、本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓。八、本人如違反上述承諾，愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監(jiān)會任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌。九、本人因履行掛牌公司董事的職責或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司

10、住所地法院管轄。綾鏑鯛駕櫬鶘蹤韋轔糴飆鈧。承諾人：（簽署）日期：此項承諾于年月日在（地點）作出。見證律師：（簽署）日期：范本二：監(jiān)事適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實、勤勉義務(wù)。驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊。二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。貓蠆驢繪燈鮒誅髏貺廡獻鵬。三、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓

11、系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細則、指引和通知等。鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝。四、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守公司章程。五、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責時，將監(jiān)督本公司董事和高級管理人員認真履行職責并嚴格遵守在董事（高級管理人員）聲明及承諾書中作出的承諾。六、本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，3 / 5個人資料整理，僅供個人學習使用證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時提供并促使本公司董事和高級管理人員及時提供 證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法 、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（

12、試行） 等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。輒嶧陽檉籪癤網(wǎng)儂號澩蠐鑭。七、本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告。八、本人按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓。九、本人如違反上述承諾， 愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。堯側(cè)閆繭絳闕絢勵蜆贅瀝紕。十、本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。識饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減。承諾人：

13、（簽署）日期：此項承諾于年月日在（地點）作出。見證律師：（簽署）日期：范本三：高級管理人員適用版本人（正楷體）向全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實、勤勉盡責的義務(wù)。凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄。本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件等有關(guān)規(guī)定。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻。本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行） 和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細則、指引和通知等。 鯊腎

14、鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫搖飭。本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守公司章程。本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將及時向董事會和董事會秘書報告公司經(jīng)營和財務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對公司股票及其衍生品交易價格產(chǎn)生較大影響的事項和全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等業(yè)務(wù)規(guī)則、細則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠。本人同意接受中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時、 如實地答復中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時提供 證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法 、全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。閿擻輳嬪諫遷擇楨秘騖輛塤。本人授權(quán)全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會報告。本人將按要求參加中國證監(jiān)會和全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的業(yè)務(wù)培訓。本人如違反上述承諾， 愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監(jiān)會的任何行政處罰與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。氬嚕躑竄貿(mào)懇彈瀘頷澩紛釓。本人因履行掛牌公司高級管理人員職責或者本承諾而與全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭議提起訴訟時，由全國股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。承諾人：（簽署）日期：此項承諾于年月日在（