胸痛診斷思路及對策

1、“胸痛胸痛”的診斷思路及對策的診斷思路及對策1.1.胸痛常見的病因及胸痛常見的病因及診斷流程診斷流程2.2.常見的胸痛危急重常見的胸痛危急重癥癥3.3.冠心病診療的誤區(qū)冠心病診療的誤區(qū)及對策及對策胸痛胸痛-醫(yī)師的挑戰(zhàn)醫(yī)師的挑戰(zhàn) “胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個器官系統(tǒng)， 與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層和張力性氣胸等，快速、準確地鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點和重點。 胸痛的常見病因胸痛的常見病因胸痛的常見原因胸痛的常見原因 冠心病 肋軟骨炎 (急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛) 肋間肌肉拉傷 心肌炎、心包炎 頸胸脊髓病變 瓣膜

2、/流出道疾病胃腸道疾病胃腸道疾病 (主動脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM) 返流性食管炎、裂孔疝血管源性血管源性 胃粘膜撕裂、消化性潰瘍 主動脈夾層 食管破裂、胰腺炎 肺栓塞 膽絞痛肺源性肺源性其它原因其它原因胸膜刺激 帶狀皰疹 (感染、炎癥、浸潤) 胸壁腫瘤 氣胸 植物神經(jīng)功能紊亂國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。收入院的胸痛患者中，只有10-15被診斷為急性心肌梗死,約70的患者最終除外ACS

3、或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。盡管如此，仍有5的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16的患者因不適當出院導(dǎo)致失去救治機會而死亡。 急性胸痛的誤診急性胸痛的誤診急性胸痛，急性胸痛，急病急病之所急！之所急！2009年在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示： 胸痛患者占急診就診患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)

4、查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。急性胸痛的對策急性胸痛的對策對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3胸痛胸痛診斷流程診斷流程-ESC 2002指南指南胸痛診斷胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（病史及癥狀學(xué)提示（1）患病年齡青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 癥狀特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎

5、局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困難-食管及縱隔病變 胸痛診斷胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（病史及癥狀學(xué)提示（2）癥狀特征心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動脈夾層一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重-胸膜炎胸痛診斷胸痛診斷-既往史既往史冠心病或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素-心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動脈綜合征本人或家族

6、成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動脈瘤近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長期臥床史-肺動脈栓塞心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎胸痛診斷胸痛診斷-體征（體征（1）新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg-主動脈夾層心包摩擦音-心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎胸痛診斷胸痛診斷-體征（體征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸上腹部壓痛、Murphy征陽性-消化系統(tǒng)疾病胸壁局部壓痛注意外

7、傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹 胸痛診斷胸痛診斷-輔助檢查輔助檢查心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查負荷心電圖、負荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描 急診PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血氣分析、D-二聚體檢測急診胸痛診治急診胸痛診治-ESC 2002指南指南完善的胸痛鑒別診斷完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、肺動脈栓塞、合并血流動力學(xué)嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹

8、、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等急診常見胸痛危急重癥急診常見胸痛危急重癥急性冠脈綜合征急性主動脈綜合征肺動脈栓塞急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴重缺血缺氧甚至壞死。 ACS的臨床診斷的臨床診斷評估評估通過病史、通過病史、體檢迅

9、速判體檢迅速判定是否急性定是否急性冠脈綜合征冠脈綜合征？誘因誘因：運動：運動,飽食飽食,情緒激動等勞力性因素。情緒激動等勞力性因素。部位部位:胸骨后。胸骨后。性質(zhì)性質(zhì):壓榨性壓榨性,緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂緊迫或燒灼感，疼痛劇烈，伴放射痛：可向左上臂,頜部頜部, 背部或肩部放射。背部或肩部放射。伴隨癥狀伴隨癥狀：嚴重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等：嚴重者可伴有呼吸困難出汗惡心嘔吐眩暈面色蒼白等。持續(xù)時間持續(xù)時間：心絞痛常持續(xù)：心絞痛常持續(xù)25分鐘不超過分鐘不超過15分鐘，而心梗疼痛持分鐘，而心梗疼痛持續(xù)時間較長。續(xù)時間較長。緩解方式緩解方式：心絞痛患者休息或舌下

10、含服硝酸甘油后可迅速緩解。：心絞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。非典型患者非典型患者：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼：可表現(xiàn)為上臂，下頜部，背肩部，頸部，上腹部疼痛為主。痛為主。 a.女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。女性、老年人尤應(yīng)注意，老年患者多表現(xiàn)為呼吸困難。 b.糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。糖尿病患者可表現(xiàn)為無痛性心梗。 C.新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時發(fā)作程度嚴重、持續(xù)時新發(fā)或與既往發(fā)作性質(zhì)不同（如安靜時發(fā)作程度嚴重、持續(xù)時間長、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可間長、既往緩解方式不能緩解等）的胸痛提示急性冠脈綜合征可能。

11、能。初診初診突發(fā)突發(fā)、嚴重嚴重的心前區(qū)疼的心前區(qū)疼痛痛 臨床診斷要點臨床診斷要點癥狀特點癥狀特點：缺血性胸痛。：缺血性胸痛。全面體檢全面體檢：血壓（雙側(cè)）、脈搏、：血壓（雙側(cè)）、脈搏、 詳細的胸部和心肺檢查詳細的胸部和心肺檢查 及胸腹及胸腹部血管雜音、部血管雜音、 水腫。水腫。 ACS患者評估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學(xué)障礙評估做再灌

12、注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ACS患者評估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學(xué)障礙無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實ACS診斷結(jié)果陰性，證實非心源性疾病/ACS低危負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能預(yù)約門診隨訪結(jié)果陽性，證實ACS診斷入院進一步診斷和治療ACS危險度分層心肌損傷標志物及檢測時間時間時間肌紅蛋白肌紅蛋白cTnCK-MBCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（h）0.5-1.01

13、0-217-143-4UA及NSTEMI危險度分層 組別 心絞痛類別 發(fā)作時 持續(xù) cTnT/（危險性） ST壓低幅度 時間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無靜息時發(fā)作中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高高 A.48小時內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心絞痛NSTE-ACS早期處理中和a類推薦(1)確診或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（，A）如不能耐受阿司匹林，則氯吡格雷（，A）選擇性處理策略開始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（，A）比伐盧定（，B）

14、侵入性策略最初保守策略或不確定開始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（，A）磺達肝癸鈉（，B）在血小板GPb/a受體抑制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素或磺達肝癸鈉（a，B）NSTE-ACS早期處理中和a類推薦(2)開始抗凝治療（，A） 可接受的治療包括：依諾肝素或普通肝素（，A）比伐盧定（，B）內(nèi)科治療：停用血小板GPb/a受體抑制劑，繼用氯吡格雷CABG：維持阿司匹林（，A） ）PCI：加第2種抗血小板藥物（，A） -氯吡格雷（，B） 或 -血小板GPb/a受體抑制劑（，A） （優(yōu)先替羅非班或依替巴肽） 根據(jù)血管造影結(jié)果作進一步分診PCI： 氯吡格雷（如術(shù) 前未用）（，A）或普拉格

15、雷（，B）或選擇性應(yīng)用血小板GPb/a受體抑制劑（，A） 血運重建其指征和最佳時機及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）取決于患者的臨床情況、危險分層、合并癥及冠脈病變的嚴重程度。極高?；颊撸y治性心絞痛伴心功能不全、危及生命的室性心律失常、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）可緊急行CAG（2小時內(nèi)）；高?；颊?，72小時內(nèi)行CAG，根據(jù)情況進行血運重建治療；對于GRACE評分大于140且合并Tn或ST-T變化的患者推薦早期侵入策略（2小時內(nèi)）；對于最初穩(wěn)定的高?；颊?，選擇早期介入（12-24h）較延遲介入更為合理；對于最初穩(wěn)定且無嚴重合并癥和血運重建禁忌患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策可根據(jù)患者病情和意

16、愿而定。急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征-分類分類主動脈瘤真性主動脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴張，瘤壁包括了正常動脈的三層結(jié)構(gòu) 假性主動脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周圍的血凝塊 主動脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動脈的彈力層撕裂主動脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進行性上升并最終破裂 主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍主動脈夾層主動脈夾層-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征-病因病因主動脈動脈粥樣硬化 主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變

17、-梅毒、結(jié)核、細菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù) 急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征-臨床癥狀臨床癥狀主動脈瘤侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死主動脈夾層內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化），鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測血壓差增大超過30mmHg 夾層發(fā)生破裂時迅速出現(xiàn)嚴重休克并繼而猝死 主動脈壁內(nèi)血腫及主動脈穿透性潰瘍胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機會較少 急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征-輔助檢查輔助檢查X線檢查 心電圖 超聲檢查 超高速CT及MRI檢查 血管造影 主動脈夾層主動脈夾層-輔助檢查輔

18、助檢查急性主動脈綜合征急性主動脈綜合征-指南及流程推薦指南及流程推薦2010年ACC/AHA 胸主動脈疾病(TAD/AoD）診斷和治療指南診斷流程治療療程TAD/AoD診斷流程診斷流程-認知認知評估及認知具有TAD/AoD風險的患者合并胸痛或腹痛癥狀暈厥發(fā)作灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血TAD/AoD診斷流程診斷流程-床旁風險評估床旁風險評估集中進行床旁檢查前風險評估高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、已知主動脈瓣膜疾病、近期主動脈內(nèi)操作、已知主動脈瘤病史高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動脈瓣雜音

19、、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項為中危，兩項或以上為高危，余為低危TAD/AoD診斷流程診斷流程-診斷方案評估診斷方案評估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進一步動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進一步排除其他特殊疾病，不能排除時盡快進行動脈影像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會診及進行動脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR）如果確診急性主動脈綜合征進入治療流程不能確診但無法完全排除，必要時再次復(fù)查影像學(xué)TAD/AoD治療流程治療流程-啟動啟動確診后立即聯(lián)系外科會診，必

20、要時安排機構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評估、血流動力學(xué)指標監(jiān)測、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率：靜脈用受體阻滯劑（可選地爾硫卓或維拉帕米）目標心率60次/分鎮(zhèn)痛：靜脈用阿片類藥物，目標為胸痛消失如經(jīng)鎮(zhèn)痛等處理后收縮壓仍120mmHg則給予靜脈用血管擴張劑（硝普鈉、烏拉地爾），目標為維持組織灌注的最低可耐受收縮壓，一般要求120mmHg休克狀態(tài)：抗休克，嚴密監(jiān)護下盡快安排急診手術(shù)TAD/AoD治療流程治療流程-手術(shù)手術(shù)可選外科手術(shù)或介入治療手段主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理主動脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍處理 積極的控制心率血壓及抗動脈粥樣硬化治療 手術(shù)處理-存在爭議，術(shù)后復(fù)發(fā)機會較大發(fā)生破裂機會較少通過血栓機化過

21、程完成自身修復(fù)肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞-ECG （SQT）肺動脈栓塞肺動脈栓塞-指南及流程推薦指南及流程推薦2008 ESC肺動脈栓塞診斷治療流程高危表現(xiàn)：低血壓、休克、暈厥及心臟停搏決定風險評估及后續(xù)處理流程可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程可疑非高危肺動脈栓塞診斷流程可疑高危肺動脈栓塞診斷流程可疑高危肺動脈栓塞診斷流程誤區(qū)一誤區(qū)一未能詳細全面詢問病史未能詳細全面詢問病史對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰糖尿患者糖尿患者 ：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血：

22、伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血下頜痛；劍突下疼痛下頜痛；劍突下疼痛即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進一步的相應(yīng)檢查一步的相應(yīng)檢查“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策誤區(qū)一誤區(qū)一 依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點個特點痛的部位痛的部位痛的性質(zhì)痛的性質(zhì)痛的時程痛的時程痛的誘發(fā)因素痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素痛的緩解因素有無放射痛有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）有

23、無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策誤區(qū)二誤區(qū)二對輔助檢查認識、分析不足對輔助檢查認識、分析不足 未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為心電圖未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為心電圖ST-TST-T改改變都等于心肌缺血、冠心病變都等于心肌缺血、冠心病常見情況：常見情況： 1. 1. 非特異性非特異性ST-TST-T改變：忽視動態(tài)變化改變：忽視動態(tài)變化 2. 2. 早期復(fù)極綜合征：早期復(fù)極綜合征：STST段呈段呈J J點抬高或弓背向下抬高點抬高或弓背向下抬高 不能僅憑一次心電圖診斷不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血心肌缺血” ” ，應(yīng)觀察有無動態(tài)，應(yīng)觀察有無動

24、態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖改變及尋找和對比以往心電圖 冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有非心肌缺血、損傷或壞死所特有“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策ST-TST-T改變并非心肌缺血所特有改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病可見于其他器質(zhì)性心臟病 - -高血壓病高血壓病 - -心肌疾病心肌疾病 - -心包疾病心包疾病可見于電解質(zhì)紊亂可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物影響可見于藥物影響可見于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）可見于其他系統(tǒng)疾病（膽道、腦）可見于正常人可見于正常人 誤區(qū)二誤區(qū)二心電圖

25、沒有心電圖沒有ST-TST-T改變就排除冠心病改變就排除冠心病 -不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病一過性一過性“假正?；僬；?在AMI時，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，ST段過快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正常”可能造成漏診，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時期間會遇到這種現(xiàn)象“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策誤區(qū)三誤區(qū)三心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代

26、膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴血管藥物謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴血管藥物無效無效 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜认到y(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜壤夏晷遭}化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策誤區(qū)四誤區(qū)四肥厚型心肌病、主動脈瓣疾病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，

27、典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CKCK-MB6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運動后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測定結(jié)果）非特異性的原因“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策誤區(qū)五誤區(qū)五誤區(qū)六誤區(qū)六冠脈造影陰性就排除冠心病冠脈造影雖然一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張(正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也可能低估病變程度。對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變過度使用冠脈CT“冠心病冠心病”的臨床誤區(qū)及對策的臨床誤區(qū)及對策小劑量（小劑量（75-150mg/d75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸