臨泉縣民辦學校申報審批表

1、臨泉縣民辦學校申報審批表申報單位（人）（蓋章）：申報辦學名稱：學校校址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：2017年3月16日臨泉縣教育局制臨泉縣民辦學校申報設(shè)立資料目錄1、舉辦者申請設(shè)立民辦學校報告書（見附件 1）2、中心校調(diào)查組調(diào)查報告（見附件 2）3、中心校向教育局的請示報告（見附件 3）4、臨泉縣民辦學校辦學章程（見附件 4）5、臨泉縣民辦學校申請設(shè)立簡明登記表6、臨泉縣民辦學校舉辦者資格審核表附件：（1）自然人身份證復印件（2 ）自然人政審材料（3 ）自然人學歷證書復印件（4）自然人健康證明材料7、臨泉縣民辦學校名稱核準書8、臨泉縣民辦學校決策機構(gòu)備案表附件：（1 ）董（理）事會成員身份證

2、復印件（2 ）董（理）事會成員政審材料（3 ）董（理）事會成員學歷證書復印件（4 ）董（理）事會成員健康證明材料Word專業(yè)資料（5 ）董（理）事會成員個人簡歷9、臨泉縣民辦學校擬任法定代表人審核表附件：（1 ）擬任人員身份證復印件（2）擬任人員政審材料（3）擬任人員學歷證書復印件及其他相關(guān)證明材料等（4 ）擬任人員健康證明材料10、臨泉縣民辦學校擬聘校長審核表附件：（1 ）擬聘人員身份證復印件（2）擬聘人員政審材料（3 ）擬聘人員學歷證書復印件及其他材料（4 ）擬聘人員健康證明材料（5 ）擬聘人員教師資格證書復印件（6 ）擬聘人員任職資格證書復印件11、臨泉縣民辦學校擬聘教職工登記表附件：（

3、1 ）擬聘人員身份證復印件（2 ）擬聘人員學證書復印件（3 ）擬聘人員教師資格證書復印件（4 ）擬聘人員健康證明材料12、臨泉縣民辦學校擬聘職工登記表附件：（1 ）擬聘人員身份證復印件（2）擬聘人員學歷證書復印件（3）擬聘人員相關(guān)任職資格證書復印件（4 ）擬聘人員健康證明材料13、臨泉縣民辦學校校舍場地登記表附件：（1）學校用地合法使用權(quán)有效證明；（2）學校房產(chǎn)權(quán)有效證明；（3）校舍安 全鑒定報告書；（4）消防安全驗收意見書；（5）學校平面圖和發(fā)展規(guī)劃圖。14、臨泉縣民辦學校圖書軟件簡明登記表15、臨泉縣民辦學校設(shè)施設(shè)備簡明登記表16、校車提供車的有關(guān)資料和駕駛員資質(zhì)17、審批機關(guān)要求提供的其

4、他材料注：1、復印件必須審驗原件，誰審查，誰簽字2、以上資料均用A4紙，一式三份。臨泉縣民辦學校申請設(shè)立簡明登記表填表人：2017年3月16 日學校名稱辦學目標舉辦者名稱住址辦學類型辦學范圍小、中、大班幼兒教育辦學層次辦學規(guī)模3各班共100人學校校址郵政編碼236415決策機構(gòu)名稱成員 名單負責人聯(lián)系電話法定代表人校長財務負責人會計內(nèi)設(shè)機構(gòu)教職員工數(shù)總共教職員工9人，其中專任教師6人，專職員工3人投資總額貳佰陸拾萬元人民幣（Y 2600000.00）學校占地面積自有6670平方米房屋占 積自有580平方米租用平方米地面租用平方米建筑總 面積自有3100平方米教學用弓房 耳積自有2240平方米租

5、用平方米建筑面租用平方米實驗裝 備情況圖書資料圖書300冊，雜志報刊10份，音像資料 50盤（盒）1申請聯(lián)系人姓名住址臨泉陳集電話姓名電話申辦法人及 公民個人意見本人熱心教育事業(yè)，現(xiàn)申請開辦幼兒園，望組織批準。簽名（公章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校意見：年 月曰鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府意見：年 月曰臨泉縣民辦學校舉辦者資格審核表填表人：2017年 3 月 16日舉辦者簡明情況登記法人名稱或自然人姓名性質(zhì)法人資格證件編號或身份證號碼住址法定代表人聯(lián)系電話鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校意見簽章：年月日審批機關(guān)核準意見經(jīng)審查，以上成員符合中華人民共和國民辦教育促進法民辦學校舉辦者的要求，可以申請舉辦民辦學校。簽字（簽章）： 年月日附件：自然人身份證復

6、印件自然人健康證明材料自然人政審材料自然人學歷等相應證明臨泉縣民辦學校舉辦者 （社會組織）資格審核表單位名稱單位地址出資數(shù)額單位法人法人資格證名稱與編號（法人資格證復印件附后）附件：自然人身份證復印件自然人政審材料自然人健康證明材料自然人學歷等相應證明注：舉辦者為公民個人的不填報此表。臨泉縣民辦學校名稱核準書填表人:2017年3月16日擬用名稱備用名稱擬辦學校簡況學校類型民辦辦學 層次幼兒園辦學范圍學校地址辦學 規(guī)模申辦人簡況姓名性別男身份證號聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼236415辦學擬投入資本投入資本擬投入資本折合人民幣約貳佰陸拾萬元（Y 2600000.00）舉辦者（簽名蓋章）投資額（萬元）

7、貳佰陸拾萬元 投入比例（100%）名 稱 核 準 通 知經(jīng)審查，同意等使用名稱申請設(shè)立民辦學校。舉辦者可以憑本名稱核準書到銀行開具臨時帳戶，到驗資機構(gòu)進行驗資，不得以 此名稱開展一切辦學活動。本名稱核準書有效期為二個月。審查機關(guān)年月日此表無附件臨泉縣民辦學校決策機構(gòu)備案表填表人：2017年3月16日決策機構(gòu)名稱臨泉縣陳集鎮(zhèn)幼兒園理事會組成人員人數(shù)5決策機構(gòu)負責人決策機構(gòu)成員簡況姓名性別出生年月民 族身份證號住址健康狀況從教年限聯(lián)系電話（近期集體照片粘貼處）（照片自左起附人員名單）此表附件：董（理）事會成員身份證復印件 董（理）事會成員政審材料： 董（理）事會成員健康證明材料 董（理）事會成員教

8、育經(jīng)歷證明材料 董（理）事會成員個人簡歷備注：此表要求組成人員人數(shù)至少 5人且為單數(shù)臨泉縣民辦學校法定代表人審核表填表人：2017年 3月16日姓名性別民族（照片）身份證號年齡黨派戶籍地籍貫學歷畢業(yè)學校專業(yè)特長簡歷何年何月至何年何月在何地擔任何種工作曾任職務家 庭成 員及 主要 社會 關(guān)系稱謂姓名年齡黨派工作單位及職務聯(lián)系電話決策機構(gòu)意見擬任法定代表人簽字（簽章）：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校意見：年 月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府意見：審批機關(guān)意見：年 月日此表附件：擬任人員身份證復印件；擬任人員政審材料；擬任人員學歷證書 復印件及其他相關(guān)證明材料等；擬任人員健康證明材料。臨泉縣民辦學校擬聘校長審核表填表人：年 月 日姓

9、名性別民族（照片）身份證號年齡黨派戶籍地籍貫學歷畢業(yè)學校專業(yè)幼兒園特長簡歷何年何月至何年何月在何地擔任何種工作曾任職務家 庭成 員及 主要 社會 關(guān)系稱謂姓名年齡黨派工作單位聯(lián)系電話決策機構(gòu)意見擬任法定代表人簽字（簽章）：年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校意見簽字（簽章）：年 月日審批機關(guān) 核準意見簽字（簽章）：年 月日此表附件：擬聘人員身份證復印件；擬聘人員政審材料；擬聘人員學歷證書 復印件及其他材料；擬聘人員健康證明材料；擬聘人員教師資格證書復印件；擬 聘人員任職資格證書復印件。臨泉縣民辦學校擬聘教師簡明登記表填表人：2017年3月16日序姓名性年民族身份證號碼學歷專業(yè)職稱擔任崗位聯(lián)系電話專/兼?zhèn)渥?2

10、3456本表附件：擬聘人員身份證復印件；擬聘人員學歷證書復印件；擬聘人員相關(guān)任職資格證書復印件；擬聘人員健康證明材料。注：四種復印件每人放在一塊，按表中順序附后臨泉縣民辦學校擬聘職工簡明登記表填表人：2017年3月16日序姓名性年民身份證號碼學歷專業(yè)職稱擔任崗位聯(lián)系電話專/兼?zhèn)渥?2345本表附件：擬聘人員身份證復印件；擬聘人員學歷證書復印件；擬聘人員相關(guān)任職資格證書復印件；擬聘人員健康證明材料。注：四種復印件每人放在一塊，按表中順序附后臨泉縣民辦學校校舍場地登記表填表人：2017年3月16日學校占自有建筑自有580平方米活動場地自有地面積租用占地面積租用平方米占地面積租用建筑自有教學自有2240平方米生活自有總面積租用用房面積租用平方米用房面積租用鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心校意簽字：見年 月日學校 平 面 圖舉辦者（法疋代表人）（簽子蓋早）年月日此表附件：學校用地合法使用權(quán)有效證明； 學校房產(chǎn)權(quán)有效證明；校舍安全鑒定報告書；肖防安全驗收意見書；學校平面圖臨泉縣民辦學校圖書軟件簡明登記表填表人：年 月 日編名稱類型規(guī)格出版社單價數(shù)量總價備注12345678910小本表共計1頁,此頁為1頁臨泉縣民辦學校設(shè)施設(shè)備簡明登記表填表人：2017年3月16日編號名稱類型規(guī)格品牌單價數(shù)量總價備注12345678910111213本表共計2頁,此頁為1