(醫(yī)學(xué)課件)高血壓合并慢性病的合理用藥

1、池州市人民醫(yī)院池州市人民醫(yī)院 胡惠云 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué) 病因 發(fā)病機制 危害 并發(fā)癥 治療 具體并發(fā)癥的選藥高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒張壓舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg高血壓的分級：高血壓的分級： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見年血壓的定義和分類，見表表1） 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況： 國家地區(qū)差異：國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家發(fā)展中國家工業(yè)化國家發(fā)展中國家 種族差異：種族差

2、異：美國黑人白人美國黑人白人 年齡差異：年齡差異：老年人最為常見老年人最為常見遺傳因素：遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素：環(huán)境因素： 飲食飲食l 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；l 鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；l 多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；l 高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激精神應(yīng)激l 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；l 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的

3、職業(yè)發(fā)病率高；l 噪聲。噪聲。其他因素：其他因素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細(xì)胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體

4、代償小動脈阻力增加高血壓腎素血管緊張素醛固酮（腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu) 大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血單純收縮期高血壓壓的主要機制。的主要機制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細(xì)總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。l 靶器官損害靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；左室肥厚（心電圖或超聲心動圖）；蛋白尿和或血肌

5、酐輕度升高；蛋白尿和或血肌酐輕度升高；超聲或超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊；線證實有動脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。l 并發(fā)癥并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運重建術(shù)后或心力衰竭）；衰竭）；腦（卒中或腦（卒中或TIA）；）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐腎臟（糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；血管疾?。ㄖ鲃用}夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變級。級。降壓治療的目標(biāo)值降壓治療的目標(biāo)值 一般一般 主張控制血壓主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病

6、或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。改善生活行為改善生活行為 適用于：適用于：所有高血壓患者所有高血壓患者 減輕體重；減輕體重； 減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀；補充鈣鉀； 減少脂肪攝入；減少脂肪攝入； 限制飲酒；限制飲酒； 增加運動。增加運動。l 降壓藥物（降壓藥物（5類一線藥物）類一線藥物） 1 1、利尿劑、利尿劑 機理：機理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑

7、。噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應(yīng)證：適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。功不全時。 禁忌證：禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與與ACEIACEI合用、腎功不全者禁用。合用、腎功不全者禁用。 2 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機理：機理：抑制中樞和周圍的抑制中樞和周圍的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。 分類：分類：1

8、 1受體阻滯劑、非選擇性受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 1 與與2 2）受）受體阻滯劑、兼有體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受體阻滯劑。受體阻滯劑。 代表藥物：代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患

9、者慎用。 3 3、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 機理：機理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L L型鈣通道進(jìn)入血型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕管反應(yīng)；減輕AA和和受體的縮血管效應(yīng)。受體的縮血管效應(yīng)。 分類：分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病

10、、冠用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。心病、外周血管病。 禁忌證：禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 4 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機理：機理：抑制周圍和組織的抑制周圍和組織的ACEACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：分類：巰基、羧基、磷?；€基、羧基、磷酰基。 代表藥物：代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利?？ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利。適應(yīng)證：

11、適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：禁忌證：高鉀血癥高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過超過 3mg 3mg 者慎用。者慎用。5 5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機理：機理：阻滯血管緊張素阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 ATAT1 1，充分阻斷血管，充分阻斷血管緊張素緊張素；阻滯

12、；阻滯ATAT1 1 負(fù)反饋引起血管緊張素負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激增加，可激活活A(yù)TAT2 2 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 ATAT1 1 的生物學(xué)效應(yīng)。的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。起干咳。 l 降壓治療方案及原則降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應(yīng)用單獨或聯(lián)合應(yīng)用5 5類一線藥物；類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；選用特定種類的降壓藥物； 由小劑量開始，由小劑量開始，逐

13、步遞增劑量；逐步遞增劑量； 2 2級高血壓級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ; ;利尿劑利尿劑 ACEI /ARB ; ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體受體阻滯劑阻滯劑 ；鈣拮抗劑鈣拮抗劑 ACEI /ARB ACEI /ARB 。 3 3種降壓藥物聯(lián)用種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，搞好醫(yī)患溝

14、通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。高血壓合并左心室肥大高血壓合并左心室肥大宜宜噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、 受體阻滯劑受體阻滯劑（阿替洛爾、倍他樂克（阿替洛爾、倍他樂克等）、等）、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑（硝苯地平、尼群地平等）、（硝苯地平、尼群地平等）、血管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）。（卡托普利、依那普利等）。不宜不宜：直接擴血管：直接擴血管的長壓定、井苯噠嗪。的長壓定、井苯噠嗪。高血壓合并心力衰竭高血壓合并心力衰竭首選首選利尿劑利尿劑（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等）、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑酶抑制劑（卡托普利、依那

15、普利等）、（卡托普利、依那普利等）、直接擴張血管的直接擴張血管的降壓藥。降壓藥。謹(jǐn)慎使用謹(jǐn)慎使用硝苯吡啶類鈣離子拮抗劑。硝苯吡啶類鈣離子拮抗劑。避免使用避免使用 受體阻滯劑、異搏定。受體阻滯劑、異搏定。硝苯吡啶類與地高辛同時使用，可增加地高辛的血藥濃硝苯吡啶類與地高辛同時使用，可增加地高辛的血藥濃度，必須檢測。度，必須檢測。高血壓合并心絞痛高血壓合并心絞痛最佳選用最佳選用 受體阻滯劑受體阻滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪等）（哌唑嗪、特拉唑嗪等）與與鈣離子鈣離子拮抗劑。拮抗劑。對以前有過心肌梗死的病人，對以前有過心肌梗死的病人， -受體阻滯劑倍他樂克受體阻滯劑倍他樂克為為首首選藥物選藥物，可提高生存率，

16、延長心肌梗死后辛存者的生存期?？商岣呱媛?，延長心肌梗死后辛存者的生存期。心肌梗死后辛存者，心肌梗死后辛存者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利也也為為首選藥物首選藥物，可對心肌起保護(hù)作用?？蓪π募∑鸨Ｗo(hù)作用。高血壓合并傳導(dǎo)阻滯高血壓合并傳導(dǎo)阻滯首選首選利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、依那普利等）。那普利等）。避免使用：避免使用： 受體阻滯劑及異搏定，受體阻滯劑及異搏定，可干擾心臟傳導(dǎo)，可干擾心臟傳導(dǎo)，同時使用則更明顯，對有傳導(dǎo)障礙的病人應(yīng)避免使用。同時使用則更明顯，對有傳導(dǎo)障礙的病人應(yīng)避免使用。受體阻滯劑及異搏定

17、受體阻滯劑及異搏定可降房室傳導(dǎo)，所以特別適用于伴可降房室傳導(dǎo)，所以特別適用于伴有快速心房顫動的病人，對伴有室性心律失常的病人，有快速心房顫動的病人，對伴有室性心律失常的病人，首選藥物為首選藥物為受體阻滯劑。受體阻滯劑。高血壓合并下肢動脈粥樣硬化高血壓合并下肢動脈粥樣硬化首選首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（高血壓高血壓合并下肢動脈粥樣硬化，出現(xiàn)間歇性跛行）。合并下肢動脈粥樣硬化，出現(xiàn)間歇性跛行）。避免使用避免使用：受體阻滯劑，受體阻滯劑，可引起相對性可引起相對性受體興奮，受體興奮，導(dǎo)致血管收縮而加重局部缺血。導(dǎo)致血管收縮而加重局部缺血。 高血壓合并高

18、脂蛋白癥高血壓合并高脂蛋白癥首選首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。次選：次選：-受體阻滯劑。受體阻滯劑。 相對禁用相對禁用：中樞性神經(jīng)抑制劑類降壓藥中樞性神經(jīng)抑制劑類降壓藥如甲基多巴、利如甲基多巴、利血平和血平和受體阻滯劑。受體阻滯劑。高血壓并發(fā)痛風(fēng)癥高血壓并發(fā)痛風(fēng)癥氯沙坦氯沙坦是目前唯一能夠在降低血壓的同時降低血尿酸水是目前唯一能夠在降低血壓的同時降低血尿酸水平的血管緊張素平的血管緊張素受體拮抗劑。受體拮抗劑。不宜使用：不宜使用：可抑制尿酸排泄的抗高血壓藥物可抑制尿酸排泄的抗高血壓藥物（噻嗪類利噻嗪類利尿劑及含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑尿劑及含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑），），以及

19、以及水楊酸類藥水楊酸類藥物（阿司匹林）物（阿司匹林）等。等。高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘高血壓合并慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘等肺部疾病等肺部疾病首選首選鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑。次選次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 受體阻斷劑。受體阻斷劑。禁用禁用受體阻滯劑受體阻滯劑，以免影響病人呼吸，甚至呼吸困難。以免影響病人呼吸，甚至呼吸困難。高血壓合并慢性腎衰或腎功能損害高血壓合并慢性腎衰或腎功能損害首選首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（但卡托普利只有當(dāng)血肌酐（但卡托普利只有當(dāng)血肌酐265mmol/L265mmol/L時方可使用），特別是第二代、第

20、三代控釋時方可使用），特別是第二代、第三代控釋產(chǎn)品。產(chǎn)品。次選次選鈣拮抗劑、血管擴張藥、鈣拮抗劑、血管擴張藥、 受體阻斷藥。受體阻斷藥。禁用禁用受體阻滯劑、利血平、胍乙啶等。受體阻滯劑、利血平、胍乙啶等。 高血壓合并偏頭痛高血壓合并偏頭痛首選首選受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。次選次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑。禁用禁用全身血管擴張劑。全身血管擴張劑。高血壓合并慢性肝炎或肝細(xì)胞損害高血壓合并慢性肝炎或肝細(xì)胞損害首選首選受體抑制劑受體抑制劑。次選次選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、血管擴張血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、血管擴張劑。劑。禁用禁用受體阻滯劑、甲基多巴等。受體阻滯劑、甲基多巴等。 高血壓合并消化道潰瘍癥高血壓合并消化道潰瘍癥首選首選中樞性交感神經(jīng)抑制劑可樂定中樞性交感神經(jīng)抑制劑可樂定（神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥對高神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥對高血壓和潰瘍都有好處）。血壓和潰瘍都有好處）。次選次