醫(yī)學(xué)影像典型病例討論：4 呼吸系統(tǒng)

1、4-1 大葉性肺炎 【一、病史臨床】男，32歲，發(fā)熱、咳嗽3天，體溫最高39.8?！径?、影像圖片】ABC胸部后前位平片(A)胸部CT肺窗(B)縱隔窗(C) 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于右肺上葉前段對(duì): 錯(cuò) 2.病灶內(nèi)可見充氣支氣管影對(duì): 錯(cuò) 3.縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)對(duì): 錯(cuò) 4.病灶可能是由胸膜向肺內(nèi)生長的對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:(位于右上肺后段)2:3:4:2最可能的診斷是：A肺結(jié)核 B肺栓塞 C大葉性肺炎 D支氣管肺炎 E中央型肺癌 正確答案：C窗體底端【四、影像表現(xiàn)】X線：右肺上葉中外側(cè)帶可見大片密度增高影，略呈指向肺門的扇形，陰影的密度較均勻，下緣水

2、平葉間裂略有上移，上緣模糊。 CT：肺窗示右肺上葉后段可見大片狀高密度影，后緣清楚，余邊界欠清，其內(nèi)可見充氣支氣管影。縱隔窗示右肺上葉病灶呈不規(guī)則片狀軟組織密度。 【五、診斷】（右肺上葉后段）大葉性肺炎 【六、鑒別診斷】1肺結(jié)核 2中央型肺癌 3大葉性肺炎 4肺栓塞 【七、討論】大葉性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎癥。病理上典型改變可分4期：充血期、紅色肝樣變期、灰色肝變期和消散期。本病多見于青壯年。臨床表現(xiàn)為急性高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰等。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。典型表現(xiàn)為紅色肝樣變期和灰色肝變期，影像診斷要點(diǎn)：整個(gè)肺葉、大部分肺葉或肺段呈高密度陰影

3、，陰影密度均勻，內(nèi)常可見含氣支氣管像。亞段性肺炎呈肺內(nèi)局限性浸潤片狀影，有時(shí)須與浸潤型肺結(jié)核鑒別：大葉性肺炎發(fā)病部位無特點(diǎn)，分布呈葉、段、亞段，結(jié)核于兩肺上葉尖段及下葉背段多見，周圍有衛(wèi)星病灶，病程較長變化較慢。與中央型肺癌引起的肺葉陰影鑒別：大葉性肺炎支氣管通暢、肺門無腫塊。4-2 支氣管肺炎 【一、病史臨床】女，3歲8個(gè)月，因地中海貧血進(jìn)行性面色蒼白3年余?！径?、影像圖片】ABC胸部平片正位(A)胸部CT平掃肺窗(B)治療后胸部平片正位(C) 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶主要位于雙下肺對(duì): 錯(cuò) 2.病灶呈彌漫分布對(duì): 錯(cuò) 3.為了排除肺泡癌，增強(qiáng)掃描很有必要對(duì):

4、 錯(cuò) 4.病灶最大的特點(diǎn)是沿肺紋理分布對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A肺泡癌 B轉(zhuǎn)移瘤 C支氣管肺炎 D真菌感染 E肺結(jié)核 正確答案：C窗體底端【四、影像表現(xiàn)】治療前：X線表現(xiàn)為兩肺紋理增粗、增多，模糊，見沿肺紋理分布斑點(diǎn)狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，病灶以兩下肺明顯。CT可見雙肺沿支氣管分布的大片狀模糊影。治療后：雙肺紋理基本正常，片狀影消失。 【五、診斷】支氣管肺炎 【六、鑒別診斷】1肺泡癌 2肺結(jié)核 3真菌感染 4支氣管肺炎 【七、討論】支氣管肺炎（Brochopneumonia），即小葉性肺炎，常見病菌有金葡菌、肺炎雙球菌等，病菌先引起支氣管炎，支氣管粘膜充

5、血、水腫，進(jìn)而累及呼吸性支氣管及肺泡，進(jìn)而破壞肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)形成空洞。多見于嬰幼兒、老人及免疫功能低下患者。臨床上常有咳嗽、呼吸困難、紫紺及胸痛。體溫可不高，白細(xì)胞總數(shù)也可不高。影像診斷要點(diǎn)：肺紋理增強(qiáng)，邊緣模糊。沿肺紋理有模糊小結(jié)節(jié)及斑片影，實(shí)變影一般較小。病變可融合，形成大片影。病灶多位于兩肺下野內(nèi)帶。4-3 肺結(jié)核 【一、病史臨床】女，43歲，反復(fù)咳嗽一月余，加重4天，無咯血，無午后低熱、盜汗?！径?、影像圖片】ABC DEF胸部CT平掃肺窗（A、C、E）和縱隔窗（B、D、F） 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于右肺中、下葉對(duì): 錯(cuò) 2.病灶很可能起源于右側(cè)中、下支氣

6、管對(duì): 錯(cuò) 3.圖B可見右中間支氣管管腔明顯狹窄對(duì): 錯(cuò) 4.肺內(nèi)病灶沒有鈣化，結(jié)核的可能性不大對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A肺泡癌 B大葉性肺炎 C肺慢性炎癥 D肺結(jié)核 E塵肺 正確答案：D窗體底端【四、影像表現(xiàn)】右下肺門影不規(guī)則增大，右中間支氣管及中下葉支氣管管腔狹窄及部分閉塞，右肺中葉內(nèi)側(cè)段楔形片狀影；右肺中下葉可見不規(guī)則斑點(diǎn)狀影均勻分布，邊緣模糊，密度不均。【五、診斷】（右側(cè)）肺結(jié)核 【六、鑒別診斷】1大葉性肺炎 2肺結(jié)核 3肺泡癌 4肺栓塞 5塵肺 【七、討論】肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，是慢性

7、傳染病。滲出、增殖及干酪樣壞死是肺結(jié)核的基本病理改變。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀常見有咳嗽、咯血及胸痛等，全身癥狀常見有低熱、盜汗、乏力、消瘦等。影像診斷要點(diǎn)：繼發(fā)性肺結(jié)核（型）中的 浸潤型肺結(jié)核為最常見結(jié)核類型。多見于雙側(cè)上肺，包括片狀影、小結(jié)節(jié)影，一般較散在。病灶進(jìn)一步進(jìn)展，可發(fā)生鈣化、纖維化，可形成結(jié)核球或空洞等。肺結(jié)核需與肺炎鑒別：肺結(jié)核灶密度較高，一般散在，內(nèi)常有鈣化或纖維條索影，進(jìn)展較慢，抗炎治療無效；一般的急、慢性肺炎密度較低，少有鈣化，抗炎治療有效。4-4 肺結(jié)核 【一、病史臨床】男，28歲，反復(fù)咳嗽一月余，加重4天，無發(fā)熱、盜汗。【二、影像圖片】ABCA胸部CT平掃肺窗橫軸位B胸

8、部平片正位C重建冠狀位 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于左上肺對(duì): 錯(cuò) 2.病灶內(nèi)側(cè)與支氣管相連，肺癌可能性最大對(duì): 錯(cuò) 3.病灶邊緣可見長毛刺，可以肯定炎性假瘤的診斷對(duì): 錯(cuò) 4.此肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，結(jié)核瘤可能性不大，因?yàn)榱鰞?nèi)沒有鈣化。對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A轉(zhuǎn)移瘤 B炎性假瘤 C肺癌 D肺膿腫 E結(jié)核瘤 正確答案：E窗體底端【四、影像表現(xiàn)】X線：左上肺外帶可見一類圓形結(jié)節(jié)，邊緣光滑清晰，內(nèi)密度較均勻； CT：左上肺舌葉見一占位性病變，呈類圓形，大小約1.81.2cm，邊緣可見長毛刺，內(nèi)密度較均勻。 【五、診斷】（左上肺舌葉）炎性假瘤，

9、不能完全除外結(jié)核瘤。 【六、鑒別診斷】1結(jié)核瘤 2肺膿腫 3單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 4肺癌 5炎性假瘤 【七、討論】結(jié)核球是纖維包裹的干酪性病變，一般呈類圓形致密影，生長緩慢，需數(shù)月或12年方有增大。影像診斷要點(diǎn)：大小多為23cm，少數(shù)在4cm以上；結(jié)核球密度較高，常可見鈣化及空洞；周圍多有斑點(diǎn)及條索狀衛(wèi)星灶。需與肺良、惡性腫瘤鑒別：結(jié)核球密度較高，內(nèi)常有鈣化或溶解區(qū)，邊緣常有衛(wèi)星灶，HRCT有助于顯示細(xì)節(jié)，特別是三維重建，對(duì)毛刺、切跡及周邊顯示更清晰，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別。 4-5 肺霉菌病 【一、病史臨床】女，50歲，反復(fù)咳嗽、咳痰十余年，再發(fā)一月，青霉素治療效果不佳，血象正常?！径?、影像圖片】AB

10、C DEF胸部CT平掃肺窗（B、D、F）與縱隔窗（A、C、E）【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于右肺下葉 對(duì): 錯(cuò) 2.圖5.F顯示“空氣半月征”對(duì): 錯(cuò) 3.圖A顯示空洞壁薄而光滑對(duì): 錯(cuò) 4.病灶位于右側(cè)肺門，形成空洞，中央型肺癌最有可能對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A肺癌 B肺曲霉菌病 C肺隱球菌病 D肺膿腫 E結(jié)核瘤 正確答案：B窗體底端【四、影像表現(xiàn)】CT平掃肺窗示左肺門下靠近縱隔環(huán)形空洞，壁薄而厚度均勻，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀突起，形成環(huán)形空氣影，結(jié)節(jié)中間和后部密度增高。【五、診斷】（左肺門下）曲霉菌病 【六、鑒別診斷】1肺隱球菌病 2中央型肺

11、癌 3慢性肺膿腫 4肺曲霉菌病 5結(jié)核瘤 【七、討論】肺霉菌病多見于廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑大量應(yīng)用以及機(jī)體抵抗力低下 (如糖尿病以及器官移植等) 患者，由霉菌侵入肺而引起。能致病者有10余種，常見有曲菌、新型隱球菌、放線菌、白色念珠茵等。多為繼發(fā)性，原發(fā)者少見。主要變化是炎癥、壞死、出血、膿腫、肉芽腫，晚期可引起纖維化。臨床有低熱，呼吸道癥狀，胸痛，咯血等，也可無明顯癥狀。影像診斷要點(diǎn)：曲霉菌?。旱湫捅憩F(xiàn)為空洞(腔)內(nèi)球形內(nèi)容物，空洞(腔)壁與內(nèi)容物間可見新月狀或環(huán)狀透亮影，球形內(nèi)容物可隨體位變動(dòng)而移動(dòng)。肺隱球菌病：常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，多位于胸膜下，可多發(fā)，空洞少見，鈣化罕見。也可

12、表現(xiàn)為局限性肺炎改變，無特異性。其它：多表現(xiàn)為支氣管炎或肺炎，無特異性。與一般肺炎鑒別：困難，需結(jié)合病史。4-6 液氣胸 【一、病史臨床】男，32歲，胸部外傷?！径?、影像圖片】ABC胸部CT平掃肺窗(A)縱隔窗(B)冠狀位重建肺窗圖(C)【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶局限于左上肺野對(duì): 錯(cuò) 2.雙下肺可見局部肺不張對(duì): 錯(cuò) 3.為明確診斷，增強(qiáng)掃描是必要的對(duì): 錯(cuò) 4.除了外傷，氣胸還可能由多種原因引起對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A結(jié)核性胸膜炎 B胸膜轉(zhuǎn)移瘤 C液氣胸 正確答案：C窗體底端【四、影像表現(xiàn)】肺窗示左肺體積變小，左上肺舌葉區(qū)見弧形

13、無肺紋理氣體區(qū)，雙下肺可見大片狀高密度影，邊緣模糊?？v隔窗示雙側(cè)后胸腔弧形液性低密度，雙下肺局部受壓膨脹不全，鄰近胸胸膜可見增厚?！疚?、診斷】雙側(cè)胸腔積液并雙下肺部分肺不張，左側(cè)氣胸。 【六、鑒別診斷】1液氣胸 2胸膜轉(zhuǎn)移瘤 3結(jié)核性胸膜炎 【七、討論】胸腔積液（pleural effusion）即胸膜腔內(nèi)液體積聚，結(jié)核、炎癥、腫瘤、外傷及結(jié)締組織病等均可導(dǎo)致。氣胸（pneumothrorax）由空氣進(jìn)入胸膜腔引起，胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及穿刺均可導(dǎo)致。胸膜腔內(nèi)同時(shí)有氣體和液體稱液氣胸。影像診斷要點(diǎn)：X線平片 表現(xiàn)為氣液平面橫貫患側(cè)胸腔，內(nèi)側(cè)為受壓萎陷的肺組織；CT 下方可見弧形液性密度影，肺受

14、壓萎陷，邊緣為帶狀無肺紋理區(qū)。4-7 肺動(dòng)脈栓塞 【一、病史臨床】女，22歲，因“胸痛、呼吸困難入院”，發(fā)病當(dāng)日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因懷孕7周行人工流產(chǎn)術(shù)。【二、影像圖片】ABC DEF治療前胸部CTA橫軸位（A、B、D）及冠狀位（C）；治療后肺部CTA橫軸位（E）及冠狀位（F）【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.栓子主要位于右上肺動(dòng)脈 對(duì): 錯(cuò) 2.本病栓塞很可能與人工流產(chǎn)術(shù)有關(guān)對(duì): 錯(cuò) 3.栓塞是導(dǎo)致肺內(nèi)大片狀陰影的主要原因?qū)? 錯(cuò) 4.本病例是一個(gè)典型的大葉性肺炎患者對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A肺栓塞 B大葉性肺炎 C中央型肺癌 D肺膿腫 E肺結(jié)核 正確

15、答案：A窗體底端【四、影像表現(xiàn)】治療前（AD）：肺部增強(qiáng)掃描示右側(cè)肺動(dòng)脈主干末端大部充盈缺損，栓子向右下肺動(dòng)脈分支延續(xù)，導(dǎo)致右下肺動(dòng)脈完全阻塞，右中肺動(dòng)脈分支處部分堵塞；右肺下葉大片狀高密影，邊緣模糊；右側(cè)胸腔后部弧形液性密度影。治療后（E、F）：右肺動(dòng)脈主干及各分支原充盈缺損處大部分被造影劑充盈，少部分仍可見充盈缺損；右肺下葉見多處絮狀高密度影及條索狀影，但較治療前病變范圍明顯變小。 【五、診斷】右肺動(dòng)脈主干及中下葉分支栓塞 【六、鑒別診斷】1肺栓塞 2中央型肺癌 3肺結(jié)核 4大葉性肺炎 5肺膿腫 【七、討論】肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary artery embolism)指肺動(dòng)脈或分支被進(jìn)

16、入血循環(huán)的栓子阻塞，引起相應(yīng)肺組織供血障礙。栓子中血栓最常見。栓塞一般不引起肺梗死，因支氣管動(dòng)脈足以維持肺栓塞區(qū)血供，肺梗死常發(fā)生于心功不全者。肺動(dòng)脈栓塞常為多發(fā)及雙側(cè)性。臨床表現(xiàn)為非特異性。較小者可無癥狀，較大者可產(chǎn)生休克。影像診斷要點(diǎn)：團(tuán)注動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT能清晰顯示血管內(nèi)充盈缺損，CT血管三維重建能更好顯示血栓全貌。4-8 中央型肺癌 【一、病史臨床】女，41歲，因“反復(fù)咳嗽1年余”入院，無血痰?！径?、影像圖片】ABC胸部CT平掃肺窗（B）、縱隔窗（A）及增強(qiáng)掃描縱隔窗（C）【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于左側(cè)肺門對(duì): 錯(cuò) 2.病灶邊緣略呈結(jié)節(jié)狀分葉對(duì): 錯(cuò) 3.增

17、強(qiáng)掃描病灶中等度強(qiáng)化對(duì): 錯(cuò) 4.左肺下葉背段斑片影可能是阻塞性肺不張引起對(duì): 錯(cuò) 5.腫塊位于此位置，易于行CT引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:5:2最可能的診斷是：A淋巴瘤 B、轉(zhuǎn)移瘤 C、肺曲霉菌病 D、肺炎性假瘤 E、中央型肺癌 正確答案：E窗體底端【四、影像表現(xiàn)】肺窗示左肺下葉見不規(guī)則稍高密度腫塊影，大小約8.56.5cm，病灶邊緣見不規(guī)則斑片狀模糊影；縱隔窗示腫塊密度較均勻，其內(nèi)可見充氣支氣管，管腔狹窄，縱隔內(nèi)可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)?！疚?、診斷】(左側(cè)）中央型肺癌 【六、鑒別診斷】1中央型肺癌 2錯(cuò)構(gòu)瘤 3炎性假瘤 4單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 5結(jié)核球 【七、討論】支氣管肺癌 (即

18、肺癌)是一種原發(fā)于支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。其中鱗癌及腺癌發(fā)病率最高。中央型肺癌發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管，主要為鱗癌；早期中央型肺癌指腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、或在肺葉或肺段支氣管壁內(nèi)浸潤生長，未侵及周圍肺實(shí)質(zhì)，無轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。影像診斷要點(diǎn)：早期CT可顯示支氣管輕度狹窄、管壁增厚或腔內(nèi)結(jié)節(jié)；中、晚期顯示局部腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化；常有繼發(fā)阻塞性肺炎、肺不張等。鑒別診斷：阻塞性肺炎應(yīng)與一般肺炎或浸潤型肺結(jié)核鑒別。肺癌引起者經(jīng)抗感染不易吸收，或在同一位置反復(fù)出現(xiàn)。肺不張應(yīng)與結(jié)核及慢性肺炎肺不張區(qū)別。結(jié)核性肺不張有含氣支氣管像，并常見支氣

19、管擴(kuò)張、鈣化、周圍有衛(wèi)星灶，結(jié)核及慢性肺炎均無肺門腫塊。CT增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別有意義，一般認(rèn)為肺癌強(qiáng)化高峰強(qiáng)化值17Hu，不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)良性可能性大。必要時(shí)需CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢定性。4-9 周圍型肺癌 【一、病史臨床】男，42歲，右側(cè)牙痛1月，咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱2天?！径?、影像圖片】ABC DEF胸部平掃縱隔窗（A）和肺窗（B）；增強(qiáng)掃描縱隔窗（C、D）；冠狀位重建肺窗（E）和縱隔窗（F） 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于右肺上葉舌段對(duì): 錯(cuò) 2.病灶邊緣光滑無分葉，良性病灶可能性很大對(duì): 錯(cuò) 3.增強(qiáng)掃描病灶無明顯強(qiáng)化對(duì): 錯(cuò) 4.圖D顯示縱隔內(nèi)有多個(gè)腫大

20、淋巴結(jié)對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A周圍型肺癌 B轉(zhuǎn)移瘤 C結(jié)節(jié)病 D結(jié)核瘤 E淋巴結(jié)結(jié)核 正確答案：A窗體底端【四、影像表現(xiàn)】肺窗示右肺下葉背段可見一孤立性腫塊，大小約為3.12.6cm，邊緣毛糙，密度不均勻，可見毛刺，增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化，中央低密度區(qū)未見強(qiáng)化。右肺門見多個(gè)融合的軟組織影，增強(qiáng)后中度不均勻強(qiáng)化?！疚?、診斷】(右肺下葉背段）周圍性肺癌 【六、鑒別診斷】1周圍型肺癌 2錯(cuò)構(gòu)瘤 3炎性假瘤 4單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 5結(jié)核球 【七、討論】支氣管肺癌 (即肺癌)是一種原發(fā)于支氣管上皮、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤。其中鱗癌及腺癌發(fā)病率最高。周圍型肺癌發(fā)生于肺段以下

21、支氣管，見于各種組織學(xué)類型；早期周圍型肺癌指瘤體直徑2cm、無轉(zhuǎn)移者。臨床表現(xiàn)：主要為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。影像診斷要點(diǎn)：早期多為小結(jié)節(jié)影，少數(shù)為浸潤影、空洞影及條索影。中、晚期肺內(nèi)腫塊多3cm。邊緣毛糙，可有分葉。有空洞者多為厚壁空洞，內(nèi)緣凹凸不平?？捎小翱张菡鳌?、“胸膜凹陷征”等。常有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：需與結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤及炎性假瘤鑒別。肺癌特點(diǎn)是空泡征，邊緣毛糙，分葉征和胸膜凹陷等；結(jié)核球特點(diǎn)為邊緣光滑，無分葉，可有點(diǎn)狀或斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶；錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣清楚，有或無分葉，病變內(nèi)有脂肪及鈣化。CT增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別有意義，一般認(rèn)為肺癌強(qiáng)化高峰強(qiáng)化值17Hu，不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)良性

22、可能性大。必要時(shí)需CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢定性。4-10 肺轉(zhuǎn)移瘤 【一、病史臨床】男，47歲，原右前臂腺泡狀軟組織肉瘤術(shù)后1年。【二、影像圖片】ABC胸部CT平掃縱隔窗（A），肺窗（B），胸部正位片（C）【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.雙肺病灶多發(fā)、散在對(duì): 錯(cuò) 2.圖2.C顯示雙肺病灶呈“棉花團(tuán)狀”對(duì): 錯(cuò) 3.轉(zhuǎn)移瘤不可能單發(fā)對(duì): 錯(cuò) 4.轉(zhuǎn)移瘤也可呈結(jié)節(jié)狀對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A肺泡癌 B肺轉(zhuǎn)移瘤 C塵肺 D結(jié)節(jié)病 E結(jié)核 正確答案：B窗體底端【四、影像表現(xiàn)】CT平掃肺窗示雙肺多發(fā)散在棉花團(tuán)狀影，最大直徑2.21.8cm，邊緣光滑、清晰

23、?？v隔窗示雙側(cè)肺門及縱隔內(nèi)多個(gè)腫大淋巴結(jié)影?！疚?、診斷】雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 【六、鑒別診斷】1肺結(jié)核 2肺泡癌 3結(jié)節(jié)病 4肺轉(zhuǎn)移瘤 【七、討論】肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器。轉(zhuǎn)移途徑主要有血行和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移常見。臨床上病人一般先有原發(fā)瘤表現(xiàn)。較大及廣泛病變引起咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛等。影像診斷要點(diǎn)：血行轉(zhuǎn)移常見，多見于雙側(cè)中下肺。典型表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)棉花團(tuán)狀，也可呈結(jié)節(jié)狀，邊緣清楚。淋巴道轉(zhuǎn)移CT顯示較好，表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，并有結(jié)節(jié)；小葉間隔串珠狀改變或增粗，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，可有胸膜下結(jié)節(jié)。與周圍型肺癌鑒別：轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)者不易鑒別，原發(fā)瘤病史對(duì)診斷有幫助，必要時(shí)需穿刺活檢。4-

24、11 支氣管擴(kuò)張 【一、病史臨床】男，33歲，近一周咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。【二、影像圖片】ABC DEF胸部CT平掃肺窗（A、C、E）縱隔窗（B、D、F） 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶主要位于左肺下葉背段對(duì): 錯(cuò) 2.囊性病灶多見對(duì): 錯(cuò) 3.支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷常依據(jù)碘油造影對(duì): 錯(cuò) 4.支氣管擴(kuò)張易并發(fā)感染對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A肺大泡 B肺內(nèi)多發(fā)囊腫 C支氣管擴(kuò)張癥 D肺內(nèi)多發(fā)小空洞 正確答案：C窗體底端【四、影像表現(xiàn)】肺窗示左肺下葉可見多發(fā)支氣管囊狀及柱狀擴(kuò)張，管壁增厚，周圍可見斑片狀模糊影，縱隔窗左下肺病變區(qū)可見散在點(diǎn)狀軟組織密度影

25、?！疚?、診斷】（左肺下葉）支氣管擴(kuò)張癥 【六、鑒別診斷】1支氣管擴(kuò)張癥 2肺泡癌 3肺膿腫 4肺大泡 【七、討論】支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）是支氣管內(nèi)腔異常增寬，少數(shù)為先天性，多數(shù)為支氣管反復(fù)感染的繼發(fā)改變、或因肺內(nèi)嚴(yán)重纖維化病變牽拉所致。好發(fā)于支氣管36級(jí)分支。大體病理形態(tài)上可分為柱狀擴(kuò)張、靜脈曲張型擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張、混合性擴(kuò)張。主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，常有多量膿痰。咯血常見。影像診斷要點(diǎn)：多采用HRCT掃描。柱狀者表現(xiàn)為與血管影伴行的環(huán)形或管狀影像。標(biāo)準(zhǔn)為：擴(kuò)張支氣管斷面直徑大于同層面血管斷面。囊狀者表現(xiàn)為多發(fā)囊狀影像，壁薄光滑，囊內(nèi)可見液平。周圍可合并繼發(fā)感染。4-1

26、2 胸膜腫瘤 【一、病史臨床】女，9歲，咳嗽1月，呼吸困難11天，雙下肢水腫5天?！径?、影像圖片】ABC胸部CT縱隔窗：平掃（A）,增強(qiáng)掃描（B、C）【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于左側(cè)肺內(nèi)對(duì): 錯(cuò) 2.病灶位于左側(cè)胸膜對(duì): 錯(cuò) 3.增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化對(duì): 錯(cuò) 4.左肺受壓萎陷對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:3最可能的診斷是：A胸膜轉(zhuǎn)移瘤 B結(jié)核性胸膜炎 C胸膜間皮瘤 正確答案：C窗體底端【四、影像表現(xiàn)】左側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)影，大小不等，密度均勻，中間未見壞死及囊變，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。左側(cè)胸腔見充滿胸水，左肺組織完全受壓實(shí)變，縱隔向右明顯移位并壓迫右肺，其體積縮小

27、?？v隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。【五、診斷】（左側(cè)）胸膜間皮瘤并大量胸腔積液 【六、鑒別診斷】1結(jié)核性胸膜炎 2胸膜轉(zhuǎn)移瘤 【七、討論】胸膜間皮瘤是從胸膜間皮發(fā)生的腫瘤。局限性者多為良性，彌漫者為惡性。彌漫性間皮瘤臨床癥狀較明顯，以進(jìn)行性胸痛和氣短為主，但早期可無癥狀。影像診斷要點(diǎn)：局限型間皮瘤呈扁丘形或球形的實(shí)性軟組織密度，表面較規(guī)整。彌漫型間皮瘤呈廣泛不均勻胸膜增厚，胸膜面可見多發(fā)和單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊。胸膜最厚可超過1cm。也可表現(xiàn)為胸腔積液。胸膜轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性胸膜炎：多表現(xiàn)為胸腔積液，或彌漫性胸膜增厚，但單發(fā)腫塊較少見。需活檢才能鑒別。4-13 胸腺瘤 【一、病史臨床】男，22歲，體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊3

28、個(gè)月，無癥狀。【二、影像圖片】ABC胸部CT縱隔窗平掃(A)增強(qiáng)掃描(B)冠狀位重建圖(C)【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于前中縱隔對(duì): 錯(cuò) 2.病灶無明顯占位效應(yīng)對(duì): 錯(cuò) 3.增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化對(duì): 錯(cuò) 4.病灶內(nèi)可見明顯壞死對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A淋巴瘤 B胸腺瘤 C縱隔型肺癌 D畸胎瘤 E轉(zhuǎn)移瘤 正確答案：B窗體底端【四、影像表現(xiàn)】于前上縱隔胸腺位置可見一軟組織腫塊，邊界清楚，大小約為6.94.4cm，密度均勻，增強(qiáng)掃描后病灶明顯均勻強(qiáng)化，腫塊與縱隔內(nèi)血管影分界清楚【五、診斷】前上縱隔胸腺瘤 【六、鑒別診斷】1淋巴瘤 2縱隔型

29、肺癌 3畸胎瘤 4轉(zhuǎn)移瘤 5胸骨后甲狀腺腫 【七、討論】胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，大小不一，小的僅12cm，大的可達(dá)10cm，多數(shù)密度均勻。惡性（侵襲性）胸腺瘤多浸潤生長，邊緣不平或分葉狀，易胸膜轉(zhuǎn)移。良性者多為類圓形，邊緣光滑。胸腺瘤完全呈囊腫形態(tài)者為胸腺囊腫。約30%胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力癥狀。影像診斷要點(diǎn)：胸腺區(qū)類圓形或分葉狀腫塊，密度多均勻，少數(shù)可有囊變，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。部分可有胸膜轉(zhuǎn)移。與畸胎瘤鑒別：后者密度極不均勻，常有脂肪及鈣化。與淋巴瘤鑒別：后者多位于中縱隔，為多結(jié)節(jié)融合狀，密度不均，范圍較廣泛，兩側(cè)多對(duì)稱。4-14 縱隔淋巴瘤 【一、病史臨床】女，70歲，

30、浮腫、氣促20余天?！径?、影像圖片】ABC DEF胸部CT平掃（A、C、E）及相應(yīng)層面增強(qiáng)掃描（B、D、F） 【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶主要位于中縱隔對(duì): 錯(cuò) 2.病灶無明顯占位效應(yīng)對(duì): 錯(cuò) 3.增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)強(qiáng)化不均勻?qū)? 錯(cuò) 4.病灶已經(jīng)侵犯上腔靜脈對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A胸腺瘤 B淋巴結(jié)結(jié)核 C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D縱隔型肺癌 E淋巴瘤 F畸胎瘤 正確答案：E窗體底端【四、影像表現(xiàn)】前上縱隔可見不規(guī)則軟組織腫塊，邊界欠清楚，可見分葉，大小約為10.58.68.7cm, 密度不均勻，內(nèi)部可見囊性低密度影，增強(qiáng)掃描后病灶呈中度不均勻強(qiáng)化，

31、腫塊與縱隔內(nèi)血管影粘連緊密，心臟及大血管明顯推壓移位?！疚濉⒃\斷】（前上縱隔）淋巴瘤 【六、鑒別診斷】1. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2胸腺瘤 3淋巴結(jié)結(jié)核 4畸胎瘤 【七、討論】淋巴瘤源于淋巴組織T細(xì)胞或B細(xì)胞，病理上根據(jù)有無R-S細(xì)胞分為HD和NHL，幾乎可侵犯全身所有臟器?？v隔淋巴瘤主要侵犯淋巴結(jié)，以HD多見。臨床癥狀主要為發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤經(jīng)放療可于短期內(nèi)縮小或完全消退。影像診斷要點(diǎn)：病灶多位于前上縱隔；病灶可兩側(cè)對(duì)稱增寬呈波浪狀（HD多見），也可一側(cè)增寬（NHL多見）；病灶常融合，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別：后者中央常有壞死，增強(qiáng)多呈環(huán)狀強(qiáng)化，可有鈣化。與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別：后者常有

32、原發(fā)病灶，多由肺癌引起；轉(zhuǎn)移瘤多呈中等度強(qiáng)化，早期多無融合趨勢。與胸腺瘤鑒別：后者位置局限于胸腺區(qū)，單發(fā)，實(shí)性者密度較均勻，可完全囊變，強(qiáng)化程度不一。4-13 胸腺瘤 【一、病史臨床】男，22歲，體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊3個(gè)月，無癥狀?！径?、影像圖片】ABC胸部CT縱隔窗平掃(A)增強(qiáng)掃描(B)冠狀位重建圖(C)【三、問題】窗體頂端1Ture OR False1.病灶位于前中縱隔對(duì): 錯(cuò) 2.病灶無明顯占位效應(yīng)對(duì): 錯(cuò) 3.增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化對(duì): 錯(cuò) 4.病灶內(nèi)可見明顯壞死對(duì): 錯(cuò) 正確答案：1:2:3:4:2最可能的診斷是：A淋巴瘤 B胸腺瘤 C縱隔型肺癌 D畸胎瘤 E轉(zhuǎn)移瘤 正確答案：B窗體底端【四、影像表現(xiàn)】于前上縱隔胸