冠心病和抑郁、焦慮障礙

1、n抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁可能是心血管病的一種直接后果n抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生n抑郁肯定會(huì)影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸抑郁肯定會(huì)影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸n抑郁會(huì)增加心血管病的死亡率抑郁會(huì)增加心血管病的死亡率n抑郁會(huì)影響心血管病人的生活質(zhì)量抑郁會(huì)影響心血管病人的生活質(zhì)量 抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：伴發(fā)抑郁癥的冠心病患者長(zhǎng)期死亡率增加84%。 心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥文獻(xiàn)報(bào)道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁癥，冠心病人40%合并抑郁癥，高血壓病人中20%合并抑郁癥。51%

2、42%25%23%17%12%11%27%帕金森綜合癥癌癥糖尿病心梗中風(fēng)冠心病hivadnhds, namcs, nhamcssutor b, et al. mayo clin proc. 1998;73(4):329-337; jiang et al, cns drugs, 200215-23%16-20%14-36%15-20%0%10%20%30%40%冠心病冠心病-1心梗心梗-2心力衰竭心力衰竭-3不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛-41-carney. 1995; hance, 1996; gonzalez, 1996; sullivan, 1999; connerney, 2001; 2

3、-schleifer, 1989; ladwig, 1991; frasure-smith, 1995; jiang, 2001; 3-jiang, 2001; koenig, 1998; frasure-smith, 1993; 4-lesperance, 2000發(fā)病率發(fā)病率, %(depression and heart disease review; jiang et al, cns drugs, 2002 ziegelstein et al, jama, 2001; bush et al, am j cardiol, 2001)6%3%20%16.5%0 05 51010151520

4、2025256個(gè)月6個(gè)月18 個(gè)月18 個(gè)月未合并抑郁未合并抑郁合并抑郁合并抑郁frasure-smith n, et al. jama 1993;270:18191825. frasure-smith n, et al. circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率冠心病死亡率n血小板活性凝集增加血小板活性凝集增加n減少心律變異性和心臟自律減少心律變異性和心臟自律n降低對(duì)醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性降低對(duì)醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性020406080100平均平均pf4 血漿水平血漿水平 (iu/ml)control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠

5、心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)laghrissi-thode f, et al. biol psychiatry 1997;42:290295 050100150200平均平均b-tg 血漿水平血漿水平 (iu/ml)laghrissi-thode f, et al. biol psychiatry 1997;42:290295 control(n=17)冠心病冠心病(n=8)冠心病冠心病+抑郁抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時(shí)冠心病合并抑郁時(shí) b b-血小板球蛋白（血小板球蛋白（ b b- tg）活性顯著增加活性顯著增加nfrasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個(gè)月后心臟意外(包不穩(wěn)定

6、心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率n重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關(guān)。n美國(guó)波士頓共入選1305位患者，7年隨訪n110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。n重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險(xiǎn)性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，nford：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時(shí)無(wú)抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對(duì)住院的反應(yīng)

7、而不是對(duì)心肌梗塞本身。因胸痛而行血管道影的病人中因胸痛而行血管道影的病人中 -10%至40%的冠狀動(dòng)脈正?；蚪咏?-15%有驚恐障礙 -27%有過(guò)重性抑郁障礙的發(fā)作史抑郁障礙和心血管疾病：抑郁障礙和心血管疾?。合嗷ヂ?lián)系相互聯(lián)系二、診二、診 斷斷三、治三、治 療療治療治療減少減少/ /清除清除癥狀、體征癥狀、體征恢復(fù)角色恢復(fù)角色功能功能減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā)/ /再再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 五羥色胺重?cái)z取五羥色胺重?cái)z取 抑制劑，如抑制劑，如 氟西汀 帕羅西汀 其他藥物，如其他藥物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮嚴(yán)嚴(yán)重重時(shí)間時(shí)間無(wú)抑郁無(wú)抑郁癥狀癥狀綜合征綜合

8、征治療相治療相復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)反應(yīng)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩解緩解恢復(fù)恢復(fù)急性急性6-12周周鞏固鞏固4-9月月維持維持 1年年診斷診斷每每1-2周的監(jiān)測(cè)周的監(jiān)測(cè)早期治療早期治療第第6 6周的周的評(píng)估評(píng)估明顯好轉(zhuǎn)明顯好轉(zhuǎn)未顯好未顯好繼續(xù)治療超過(guò)繼續(xù)治療超過(guò)6 6周周完全緩解完全緩解繼續(xù)治療繼續(xù)治療4-94-9個(gè)月個(gè)月考慮維持治療考慮維持治療增強(qiáng)治療或換藥或咨詢專(zhuān)家是是否否增加治療或換藥增加治療或換藥每每1-21-2周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)第第12周的評(píng)定周的評(píng)定完全緩解完全緩解維持治療維持治療4-94-9月月考慮維持治療考慮維持治療增強(qiáng)治療或增強(qiáng)治療或換藥或咨詢專(zhuān)家換藥或咨詢專(zhuān)家未顯好未顯好明顯好明顯好否否是是102

9、03040506070809010001224364860月危險(xiǎn)度維持維持良好良好的可的可能性能性maj等,199200.20.40.60.81010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110維持治療的周數(shù)保持保持良好良好的比的比例例安慰劑(n=9)鹽酸丙咪嗪(n=11)kupter等,1992，準(zhǔn)準(zhǔn)使用充血性心力衰竭或冠心病充血性心力衰竭或冠心病去甲替林去甲替林n傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯麥普替林麥普替林n胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀n哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪 麥普替林

10、麥普替林n可樂(lè)寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥可樂(lè)寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林普替林n未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑n體位性低血壓體位性低血壓安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米替林替林) )n正常人07出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯n原有房室傳導(dǎo)阻滯者9出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯n孤立性i度房室傳導(dǎo)阻滯或是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅小，而對(duì)單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯及qt間期延長(zhǎng)者危險(xiǎn)性更大。n在血藥濃度過(guò)高時(shí)，可導(dǎo)致過(guò)速性心律失常。n原有竇房結(jié)功能障礙或qt間期延長(zhǎng)者更易出現(xiàn)心律失常。n增加心率，加重心肌缺氧，誘

11、發(fā)心絞痛和心肌梗塞。n心肌梗塞患者抑郁本身通過(guò)植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類(lèi)藥物。n心臟病患者用tca的死亡率(8)是用安慰劑的(2)四倍n直接原因可能是血藥濃度過(guò)高。ntca(100-300 mgd)有3一15的患者血藥濃度高于400-500ngml，依次出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心律失常和心臟停博。2002，288：701900.10.20.30.40.50.6sertralineplacebobaselineweek 16lvefglassman, jama, 2002 左洛復(fù)治療左洛復(fù)治療前后前后左心室射血指數(shù)左心室射血指數(shù)lvef無(wú)明顯差異無(wú)明顯差異 左洛復(fù)治療

12、與安慰劑比較無(wú)明顯差異左洛復(fù)治療與安慰劑比較無(wú)明顯差異* 兩組之間無(wú)明顯差異兩組之間無(wú)明顯差異* 兩組之間無(wú)明顯差異兩組之間無(wú)明顯差異* no statistically significant between-group differences* standard deviation of all normal rr intervals in a 24 hr holter recording (sertraline, n=126; placebo, n=133) sertraline*placebobasen=145week 16n=145basen=147week 16n=147其前收縮其前收縮 每小時(shí)每小時(shí), % 室性 ( 3 per hour)