肝膽外科護理教學查房

1、熱烈歡迎各位老師蒞臨熱烈歡迎各位老師蒞臨我科參加教學查房我科參加教學查房目錄目錄 一、教學查房教案一、教學查房教案 二、介紹膽道結石的有關知識二、介紹膽道結石的有關知識 三、具體教學查房內容三、具體教學查房內容 四、膽道疾病的相關知識四、膽道疾病的相關知識教學查房教案教學查房教案查房題目：膽道結石主查學生：王莉野主查學生：王莉野帶教老師：林建霞帶教老師：林建霞學時數(shù)：一學時學時數(shù)：一學時科室：肝膽外科科室：肝膽外科查房時間：查房時間：2013-12-5查房目標了解膽道生理解剖特點了解膽道生理解剖特點 熟悉膽道結石臨床表現(xiàn)、診斷及治療熟悉膽道結石臨床表現(xiàn)、診斷及治療 掌握膽道結石圍手術期的護理掌

2、握膽道結石圍手術期的護理 介紹膽總管結石治療的新進展介紹膽總管結石治療的新進展 4123重點分析重點分析膽道結石患者臨床表現(xiàn)膽道結石患者臨床表現(xiàn)1膽道結石患者圍手術期的護理膽道結石患者圍手術期的護理2擬題的問題：擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結石的臨床表現(xiàn)？膽總管結石的臨床表現(xiàn)？ 23T T管的作用及拔管指征？管的作用及拔管指征？膽道結石的有關知識膽道結石的有關知識膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)解剖膽道結石臨床表現(xiàn)膽道結石臨床表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱：提示合并膽道感染。黃疸黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。 消化道癥狀消化道癥狀：右上腹痛，

3、是由膽石在膽道內移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。膽膽道道結石結石- -治療原則治療原則 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 取凈結石取凈結石 保持膽道引流暢通，預防結石復發(fā)保持膽道引流暢通，預防結石復發(fā)膽道結石膽道結石- -常用手術方式常用手術方式 ERCP(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開術) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開取石術） OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術） 膽腸吻合術 也稱膽腸內引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術簡要病史1013床，趙美花，女性

4、，床，趙美花，女性，74歲，診斷：膽總管結石，膽歲，診斷：膽總管結石，膽囊結石，急性膽囊炎囊結石，急性膽囊炎現(xiàn)病史（一）主訴：反復中上腹陣發(fā)性脹痛半年，主訴：反復中上腹陣發(fā)性脹痛半年，加重加重1天，伴右肩背部放射痛，伴惡天，伴右肩背部放射痛，伴惡心嘔吐，吐出少量胃內容物，曾在當心嘔吐，吐出少量胃內容物，曾在當?shù)卦\所治療，效果不佳，遂來本院門地診所治療，效果不佳，遂來本院門診查診查B超提示：膽總管多發(fā)結石伴肝超提示：膽總管多發(fā)結石伴肝內外膽管擴張，膽囊增大伴泥沙樣結內外膽管擴張，膽囊增大伴泥沙樣結石，門診擬石，門診擬“膽總管結石，膽囊結石膽總管結石，膽囊結石，急性膽囊炎，急性膽囊炎”,于于201

5、3年年11月月26日日14:00收治入院收治入院現(xiàn)病史（二）入院時，測入院時，測T：37.1，P：82次次/分分，R：20次次/分，分，BP：113/68 mmHg。患者精神軟，情緒稍緊張，呼吸平?；颊呔褴洠榫w稍緊張，呼吸平穩(wěn)，偶感惡心，無嘔吐，皮膚及鞏膜穩(wěn)，偶感惡心，無嘔吐，皮膚及鞏膜無黃染，中上腹疼痛，稍感腹脹，疼無黃染，中上腹疼痛，稍感腹脹，疼痛臉譜評分痛臉譜評分2分，腹軟，中上腹輕壓分，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（痛，無反跳痛，墨菲氏征（+），四），四肢活動自如，否認高血壓、糖尿病病肢活動自如，否認高血壓、糖尿病病史。壓瘡危險因素評分史。壓瘡危險因素評分21分，墜床分，

6、墜床/跌跌倒評分倒評分4分。分。住院經過（一）v入院后醫(yī)囑予入院后醫(yī)囑予護，低脂飲食，護，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做好各項術抗感染補液治療。積極做好各項術前準備前準備v患者于患者于2013-11-29-13:10進手術進手術室，在全麻下行膽囊切除術室，在全麻下行膽囊切除術+膽總管膽總管切開取石術切開取石術+T管引流術，術畢麻醉管引流術，術畢麻醉清醒后，于清醒后，于15:30返回病房。術后診返回病房。術后診斷同術前斷同術前。v術后醫(yī)囑予術后醫(yī)囑予護，禁食，心電監(jiān)護，吸護，禁食，心電監(jiān)護，吸氧，右上腹引流管，氧，右上腹引流管，T管引流，留置導尿。管引流，留置導尿。全麻后護理常規(guī)，予抗感染、護

7、胃、保肝全麻后護理常規(guī)，予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液治療。患者神志清，精、止血、營養(yǎng)補液治療?；颊呱裰厩?，精神軟，呼吸平穩(wěn)，給予神軟，呼吸平穩(wěn)，給予3L/min氧氣吸入，氧氣吸入，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創(chuàng)口疼痛，疼痛臉譜評分，疼痛臉譜評分2分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔分，腹軟，創(chuàng)口敷料清潔干燥，右上腹引流見少許淡血性液，干燥，右上腹引流見少許淡血性液，T管引管引流見少許棕黃色膽汁，留置導尿管通暢，流見少許棕黃色膽汁，留置導尿管通暢，見黃色尿液。跌倒墜床評分見黃色尿液。跌倒墜床評分5分，壓瘡評分分，壓瘡評分15分。分。住院經過（二）2013121 醫(yī)囑

8、停吸氧，心電監(jiān)護，醫(yī)囑停吸氧，心電監(jiān)護，改改護護2013122 醫(yī)囑測醫(yī)囑測BP bid ，肛門有，肛門有排氣，改流質飲食，停止痛泵，停留置排氣，改流質飲食，停止痛泵，停留置導尿，墜床導尿，墜床/跌倒評分跌倒評分4分，患者進食后分，患者進食后無不適，小便能自解，色黃，已下床活無不適，小便能自解，色黃，已下床活動。膽汁培養(yǎng)檢測到一種菌：銅綠假單動。膽汁培養(yǎng)檢測到一種菌：銅綠假單胞菌計數(shù)胞菌計數(shù)22013-12-4醫(yī)囑改測醫(yī)囑改測BP qd住院經過（三）輔助檢查 2013-11-26 B超：膽總管多發(fā)結石超：膽總管多發(fā)結石伴肝內外膽管擴張，膽囊增大伴泥沙伴肝內外膽管擴張，膽囊增大伴泥沙樣結石樣結石

9、 2013-11-27 心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退，左室舒張功能減退 X線：兩肺紋理增粗線：兩肺紋理增粗 肺功能檢查：輕度限制性通肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙氣功能障礙 2013-11-28 腹部腹部CT：膽總管結石：膽總管結石伴膽總管及肝內膽管擴張伴膽總管及肝內膽管擴張 護理評估個人史：生于本地，否認長期外地居住史。個人史：生于本地，否認長期外地居住史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。既往史：否認糖尿病、高血壓史。既往史：否認糖尿病、高血壓史?；橐鍪罚簡逝?，育子婚姻史：喪偶，育子3女女4，體健。，體健。家族史：

10、父母已故，家族中否認肺家族史：父母已故，家族中否認肺 結核，肝炎等傳染病史。結核，肝炎等傳染病史。護理體檢患者今為術后第六天。測患者今為術后第六天。測T ，P 次次/分，分，R 次次/分，分，BP / mmHg，神志清，精神稍軟，呼吸平穩(wěn)，神志清，精神稍軟，呼吸平穩(wěn)，皮膚及鞏膜無黃染，雙眼瞳孔等大等圓，約皮膚及鞏膜無黃染，雙眼瞳孔等大等圓，約2.5cm，對光反射正常，結膜紅潤，對光反射正常，結膜紅潤，口、鼻腔黏膜完整，無口、鼻腔黏膜完整，無惡心嘔吐，胃納一般，聽診呼吸音清，無咳嗽咳痰，惡心嘔吐，胃納一般，聽診呼吸音清，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，腹軟，右上腹創(chuàng)口疼痛臉譜評分無腹痛腹脹，腹軟，右上腹

11、創(chuàng)口疼痛臉譜評分2分，分，愈合良好，敷料干燥，全腹無壓痛及反跳痛，右上愈合良好，敷料干燥，全腹無壓痛及反跳痛，右上腹皮管未見引流液，腹皮管未見引流液，T管引流見管引流見 ml棕黃色膽汁，棕黃色膽汁，四肢活動自如，肌力正常，雙下肢無浮腫，尾骶部四肢活動自如，肌力正常，雙下肢無浮腫，尾骶部皮膚完整，小便能自解，會陰部清潔干燥，肛門有皮膚完整，小便能自解，會陰部清潔干燥，肛門有排氣，無排便。排氣，無排便。護理診斷(一) （1）疼痛）疼痛:與炎癥反應刺激，手術與炎癥反應刺激，手術創(chuàng)口及引流管放置有關創(chuàng)口及引流管放置有關 （2）有體液不足的危險）有體液不足的危險:與術后禁與術后禁食，術后引流有關食，術后

12、引流有關 （3）活動無耐力）活動無耐力:與手術創(chuàng)傷，禁與手術創(chuàng)傷，禁食，引流管有關食，引流管有關 護理診斷（二） （4）有皮膚完整性受損的危險：與）有皮膚完整性受損的危險：與手術創(chuàng)傷，術后引流有關手術創(chuàng)傷，術后引流有關 （5）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。）潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺。 （6）有感染的危險：與創(chuàng)口，留置）有感染的危險：與創(chuàng)口，留置引流管有關引流管有關 （7）焦慮：與下列因素有關：?。┙箲]：與下列因素有關：病情的反復或加重情的反復或加重 擔憂手術效果及預擔憂手術效果及預后后 生活方式和環(huán)境的改變生活方式和環(huán)境的改變 護理措施護理措施術前護理 一、心理護理、心理護理：與患者建立良與患者建立良

13、好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強恢復健康的信心。向患者講解疾病的相恢復健康的信心。向患者講解疾病的相關知識，介紹醫(yī)院的環(huán)境和病房管理，關知識，介紹醫(yī)院的環(huán)境和病房管理，使病人能愉快的接受治療。使病人能愉快的接受治療。 二、病情觀察：、病情觀察：密切觀察患者面密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇變化，如若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍擴大等考慮病情加重，要、腹痛的范圍擴大等考慮病情加重，要及時報告醫(yī)生積極進行處理。及時報告醫(yī)生積極進行處理。 三、緩解疼痛：、緩解疼痛：指導病人

14、臥床休息，采取舒適臥位指導病人臥床休息，采取舒適臥位 四、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良會影響術后傷后愈合，應給予高營養(yǎng)不良會影響術后傷后愈合，應給予高蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質。蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質。 五、術前準備術前準備協(xié)助完成相關檢查：如血常規(guī)、出凝血協(xié)助完成相關檢查：如血常規(guī)、出凝血等血化驗。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗并記錄等血化驗。遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗并記錄試驗結果。試驗結果。告知患者將檢查的告知患者將檢查的x線、線、B超、心電圖超、心電圖、CT等報告單交給護士。等報告單交給護士。告知患者手術前一天晚上告知患者手術前一天晚上8點后禁食，點后禁食，晚

15、上晚上10點后禁飲。點后禁飲。告知患者做好個人衛(wèi)生，及時更換手術告知患者做好個人衛(wèi)生，及時更換手術衣。衣。五、術前準備術前準備告知患者手術前取下假牙、發(fā)夾、手告知患者手術前取下假牙、發(fā)夾、手表、首飾等貴重物品表、首飾等貴重物品術晨測量生命體征，囑患者術前排尿術晨測量生命體征，囑患者術前排尿、排便。、排便。進手術室前，整理好患者的病歷及術進手術室前，整理好患者的病歷及術前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時與手術護士進行交接與手術護士進行交接術后護理1.病人安置病人安置： 病室及物品準備：術后患者宜置安靜舒病室及物品準備：術后患者宜置安靜舒適的病房，注意保暖，備好心

16、電監(jiān)護、吸適的病房，注意保暖，備好心電監(jiān)護、吸氧。氧。術后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否術后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，止痛通暢，腹部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液，止痛泵運行情況，觀察引流管有無標識，是否泵運行情況，觀察引流管有無標識，是否通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性狀狀,全身皮膚是否完整，并與麻醉醫(yī)師做全身皮膚是否完整，并與麻醉醫(yī)師做好交接。好交接。體位處理：去枕平臥位、頭偏向一側。體位處理：去枕平臥位、頭偏向一側。6小時后取舒適臥位。小時后取舒適臥位。術后護理2.病情觀察：病情觀察：術后術后密切觀察患者的神志、面色、

17、生密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時測量心率、血壓，氧飽命體征，按時測量心率、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄和、呼吸并做好記錄重點觀察腹部體征，重點觀察腹部體征，觀察、記錄有無觀察、記錄有無出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動恢復情出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動恢復情況。況。觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，觀察創(chuàng)口情況，敷料是否清潔干燥，創(chuàng)口疼痛評估，疼痛臉譜評分。創(chuàng)口疼痛評估，疼痛臉譜評分。 3.用氧護理用氧護理:指導病人和家屬正確使用吸氧裝指導病人和家屬正確使用吸氧裝置置,并告知其不能自行拔掉氧氣并告知其不能自行拔掉氧氣管或調節(jié)氧流量。管或調節(jié)氧流量。告知病人和家屬用氧安全，要做告知病人和家屬用氧安

18、全，要做到到“防火、防熱、防油、防震防火、防熱、防油、防震”。在用氧過程中，密切觀察患者的在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。氧療效果。患者持續(xù)用氧，應每患者持續(xù)用氧，應每24小時更小時更換鼻導管和濕化瓶一次，使管道換鼻導管和濕化瓶一次，使管道通暢，濕化瓶清潔通暢，濕化瓶清潔。4管道護理管道護理（1）各引流管（右上腹皮管，留）各引流管（右上腹皮管，留置導尿管、置導尿管、T管）應妥善固定，標管）應妥善固定，標識清晰，保持通暢，定時擠壓，識清晰，保持通暢，定時擠壓，觀察和記錄顏色、性狀、量，避觀察和記錄顏色、性狀、量，避免脫出、扭曲及折疊、避免過度免脫出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，導致管道被拔出

19、。按無菌牽拉，導致管道被拔出。按無菌操作原則進行及時更換引流袋。操作原則進行及時更換引流袋。做好引流液的培養(yǎng)。離床活動時做好引流液的培養(yǎng)。離床活動時應保持引流管低于引流部位。應保持引流管低于引流部位。4管道護理管道護理（2）“T”型引流管的護理：型引流管的護理： 妥善固定，保持通暢妥善固定，保持通暢 。 觀察記錄膽汁的色、量及觀察記錄膽汁的色、量及 性狀性狀 一般術后一般術后1214天，試行天，試行 夾管，如無黃疸、發(fā)熱、夾管，如無黃疸、發(fā)熱、 腹痛腹脹，再進行腹痛腹脹，再進行T管造管造 影，提示通暢，開放影，提示通暢，開放24h 后后,考慮拔管?？紤]拔管。 拔管后一周內觀察病人體溫變化拔管后

20、一周內觀察病人體溫變化 ，有無黃疸和腹痛等癥狀，以便及，有無黃疸和腹痛等癥狀，以便及 時處理。時處理。5.用藥護理用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感遵醫(yī)囑給予抗感染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補染、護胃、保肝、止血、營養(yǎng)補液對癥治療，維持水、電解質平液對癥治療，維持水、電解質平衡。觀察藥物的效果及不良反應衡。觀察藥物的效果及不良反應。6、止痛泵的護理：、止痛泵的護理：觀察止痛觀察止痛泵是否通暢，有無滲液，止痛效泵是否通暢，有無滲液，止痛效果果,動態(tài)評估疼痛臉譜評分，有無動態(tài)評估疼痛臉譜評分，有無副作用（惡心，嘔吐及頭痛頭暈副作用（惡心，嘔吐及頭痛頭暈等情況）等情況）,及藥量剩余情況。若有及藥量剩余情況。若有

21、異常及時報告醫(yī)生。異常及時報告醫(yī)生。8.基礎護理基礎護理：禁食期間，每日做好口腔護理，禁食期間，每日做好口腔護理，勤漱口。勤漱口。留置導尿期間，每日做好會陰護留置導尿期間，每日做好會陰護理，保持會陰部清潔。理，保持會陰部清潔。保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時報告醫(yī)生，予以換藥。血滲液及時報告醫(yī)生，予以換藥。7.飲食的護理：飲食的護理：腸蠕動恢復，肛腸蠕動恢復，肛門排氣后，進清淡易消化流質食物，門排氣后，進清淡易消化流質食物，如米湯，若無不適，再逐步過渡半如米湯，若無不適，再逐步過渡半流直至軟食，宜少量多餐，鼓勵進流直至軟食，宜少量多餐，鼓勵進食低脂高蛋白富含維生素食物，多食低脂高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。飲水，保持大便通暢。9.安全護理安全護理：專人加強陪護，專人加強陪護，加床欄，囑注意安全動態(tài)評估墜加床欄，囑注意安全動態(tài)評估墜床床/跌倒跌倒 及壓瘡危險因素評分，告知及壓瘡危險因素評分，告知墜床墜床/跌倒高危注意事項跌倒高危注意事項 。10.活動活動：去枕平臥去枕平臥6小時后，取舒小時后，取舒適臥位，定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵適臥位，定時協(xié)助翻身拍背，鼓勵深呼吸，指導有效咳嗽深呼吸，指導