消化內(nèi)科急性胃擴(kuò)張的診治天佑醫(yī)院

1、急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張?zhí)煊俞t(yī)院消化內(nèi)科天佑醫(yī)院消化內(nèi)科 定定 義義l急性胃擴(kuò)張是指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的，由于胃壁肌急性胃擴(kuò)張是指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的，由于胃壁肌肉張力降低或麻痹致使胃內(nèi)容物不能排除，肉張力降低或麻痹致使胃內(nèi)容物不能排除， 大量的氣體、液體潴留胃內(nèi)大量的氣體、液體潴留胃內(nèi) 而導(dǎo)致胃和十二指腸上段而導(dǎo)致胃和十二指腸上段 高度擴(kuò)張的一種綜合征高度擴(kuò)張的一種綜合征 l此病雖不多見，此病雖不多見，但病情兇險(xiǎn)，但病情兇險(xiǎn)， 如得不到及時(shí)處如得不到及時(shí)處理，病死率極高理，病死率極高 病病 因因l 急性胃擴(kuò)張的病因有外科手術(shù)、疾病狀急性胃擴(kuò)張的病因有外科手術(shù)、疾病狀態(tài)、各種外傷產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，尤其是上態(tài)、各

2、種外傷產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，尤其是上腹部挫傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，其發(fā)生與腹腔神腹部挫傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，其發(fā)生與腹腔神經(jīng)叢受強(qiáng)烈刺激有關(guān)。短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食過多經(jīng)叢受強(qiáng)烈刺激有關(guān)。短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食過多也是偶見原因也是偶見原因l 研究發(fā)現(xiàn)急性胃擴(kuò)張的病因與機(jī)械性腸研究發(fā)現(xiàn)急性胃擴(kuò)張的病因與機(jī)械性腸梗阻、胃壁過度伸張變薄或炎性水腫等有梗阻、胃壁過度伸張變薄或炎性水腫等有關(guān)，還有一些病因尚不明了關(guān)，還有一些病因尚不明了（一）外科手術(shù)（一）外科手術(shù)l麻醉：麻醉時(shí)氣管插管，術(shù)后給氧及胃管麻醉：麻醉時(shí)氣管插管，術(shù)后給氧及胃管鼻飼，亦可使大量氣體進(jìn)入胃內(nèi)，形成擴(kuò)鼻飼，亦可使大量氣體進(jìn)入胃內(nèi)，形成擴(kuò)張張 l外科手術(shù)：尤其是腹腔、盆腔手

3、術(shù)及迷走外科手術(shù)：尤其是腹腔、盆腔手術(shù)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)，均可直接刺激軀體或內(nèi)臟神神經(jīng)切斷術(shù)，均可直接刺激軀體或內(nèi)臟神經(jīng)，引起胃的自主神經(jīng)功能失調(diào)，胃壁的經(jīng)，引起胃的自主神經(jīng)功能失調(diào)，胃壁的反射性抑制，造成胃平滑肌弛緩，進(jìn)而形反射性抑制，造成胃平滑肌弛緩，進(jìn)而形成胃擴(kuò)張成胃擴(kuò)張 （二）疾病狀態(tài)（二）疾病狀態(tài)l胃扭轉(zhuǎn)、嵌頓性食管裂孔疝以及各種原因胃扭轉(zhuǎn)、嵌頓性食管裂孔疝以及各種原因所致的十二指腸壅積癥、十二指腸腫瘤、所致的十二指腸壅積癥、十二指腸腫瘤、異物等均可引起胃潴留和急性胃擴(kuò)張；幽異物等均可引起胃潴留和急性胃擴(kuò)張；幽門附近的病變，如脊柱畸形、環(huán)狀胰腺、門附近的病變，如脊柱畸形、環(huán)狀胰腺、胰腺

4、癌等也可壓迫胃的輸出道引起急性胃胰腺癌等也可壓迫胃的輸出道引起急性胃擴(kuò)張；擴(kuò)張；l軀體部上石膏套后軀體部上石膏套后1-2日引起的石膏套綜合日引起的石膏套綜合征所致的急性胃擴(kuò)張是因脊柱伸展過度，征所致的急性胃擴(kuò)張是因脊柱伸展過度，十二指腸受腸系膜上動(dòng)脈壓迫的結(jié)果；十二指腸受腸系膜上動(dòng)脈壓迫的結(jié)果；（二）疾病狀態(tài)（二）疾病狀態(tài)l情緒緊張、劇烈疼痛、情緒抑郁、營(yíng)養(yǎng)不情緒緊張、劇烈疼痛、情緒抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良等均可引起自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃良等均可引起自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃張力減低或排空延遲而致急性胃擴(kuò)張張力減低或排空延遲而致急性胃擴(kuò)張 l糖尿病神經(jīng)病變、抗膽堿能藥物的應(yīng)用、糖尿病神經(jīng)病變、抗膽堿能藥

5、物的應(yīng)用、水電解質(zhì)失衡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、尿毒水電解質(zhì)失衡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、尿毒癥、嚴(yán)重感染等均可影響胃的張力和胃的癥、嚴(yán)重感染等均可影響胃的張力和胃的排空，導(dǎo)致出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張排空，導(dǎo)致出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張 （三）各種外傷產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)（三）各種外傷產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)l尤其是上腹部挫傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，其發(fā)生尤其是上腹部挫傷或嚴(yán)重復(fù)合傷，其發(fā)生與腹腔神經(jīng)叢受強(qiáng)烈刺激有關(guān)與腹腔神經(jīng)叢受強(qiáng)烈刺激有關(guān) 當(dāng)心，別當(dāng)心，別“吃吃”出急性胃擴(kuò)張來出急性胃擴(kuò)張來l暴飲暴食也可引起急性胃擴(kuò)張。飲食過量暴飲暴食也可引起急性胃擴(kuò)張。飲食過量或飲食不當(dāng)（尤其是狂飲暴食）是引起急或飲食不當(dāng)（尤其是狂飲暴食）是引起急性胃擴(kuò)張的最常

6、見病因性胃擴(kuò)張的最常見病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l胃腸壁神經(jīng)性麻痹胃腸壁神經(jīng)性麻痹l機(jī)械性梗阻機(jī)械性梗阻是引起急性胃擴(kuò)張是引起急性胃擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制正常生理反射正常生理反射l進(jìn)食后，胃壁肌肉進(jìn)食后，胃壁肌肉便進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，便進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，使食物不斷地推向下使食物不斷地推向下腹進(jìn)入小腸內(nèi)進(jìn)一步腹進(jìn)入小腸內(nèi)進(jìn)一步被消化、吸收被消化、吸收 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l急性胃擴(kuò)張可在數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生l早期主要癥狀早期主要癥狀 腹脹、上腹部或臍周隱痛和惡 心，很少有劇烈腹痛。l嘔吐的特點(diǎn)嘔吐的特點(diǎn) 溢出性，嘔吐時(shí)不費(fèi)力l嘔吐物的性質(zhì)嘔吐物的性質(zhì) 含有膽汁的棕綠色液體 咖啡色，潛血試驗(yàn)陽性 （不含有血

7、塊，也無糞便臭味）l病情可能的發(fā)展與演變病情可能的發(fā)展與演變 如未能及時(shí)作出診斷和處理，隨著患者病情的 加重，會(huì)逐漸出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂癥狀?？沙?現(xiàn)口渴、尿少、脫水征，患者煩躁不安、呼吸急促、脈搏快速而微弱，血壓下降和休克。l大部分起病較緩慢，隨著臨床癥狀的不斷加重，全身的情況也會(huì)進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和堿中毒等，并表現(xiàn)出呼吸急促、血壓下降和抽搐等。臨床體征臨床體征l視診視診 上腹中部膨脹，可見無蠕動(dòng)的胃輪廓l聽診聽診l觸診觸診 局部有壓痛，如病程中突然出現(xiàn)腹部劇 痛，全腹有壓痛、反跳痛移動(dòng)性濁音陽 性，表示胃壁出現(xiàn)壞死穿孔 振水音陽性l叩診叩診 胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）位于左前

8、胸下 部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹窿 含氣而形成。 正常情況下胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（除非 在飽餐后）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l血常規(guī)血常規(guī) 血紅蛋白及紅細(xì)胞可增加 （患者胃部雖有少量出血，但因大量體液?jiǎn)?失，所以血紅蛋白及紅細(xì)胞可增加）l電解質(zhì)電解質(zhì) 低血鉀、低血鈉、低血氯l血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?代謝性堿中毒代謝性堿中毒 以丟失胃液為主 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 以丟失胰液等消化 液為主l患者肚臍右偏上方出現(xiàn)的局限性包塊，外部隆起且觸之有輕微壓痛，稱為“巨胃竇癥”。l巨胃竇癥是鑒別急性胃擴(kuò)張的典型指征。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l腹部X線平片檢查可見左腹部巨大液體平面、左膈肌抬高以及腹腔中巨大胃影。l立位

9、腹部X線平片可示上腹部有均勻一致的陰影，顯示巨大的胃泡液平面、充滿腹腔的胃影及左膈肌抬高，若采用X線鋇劑造影，不僅可以看到增大的胃及十二指腸的輪廓，而且還可以發(fā)現(xiàn)十二指腸梗阻，鋇劑不能進(jìn)入空腸。CT診斷診斷l(xiāng)存在上述提到的病因，例如手術(shù)后初期創(chuàng)傷、感染或過分飽食后，出現(xiàn)上述溢出性嘔吐和上述特征的嘔吐物。并有上腹部脹滿，振水音陽性，即應(yīng)考慮為急性胃擴(kuò)張，如腹部X線片見胃影增大，上腹部巨大液氣平面，或胃吸出大量液體，即可確診。l出現(xiàn)非特異性消化道癥狀都應(yīng)考慮急性胃擴(kuò)張的可能，避免因誤診和漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。l急性胃擴(kuò)張的典型癥狀為“巨胃竇癥”體征，嘔吐典型癥狀為溢出樣。鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)急性胃擴(kuò)張

10、應(yīng)與機(jī)械性腸梗阻、彌漫性腹膜炎和幽門梗阻區(qū)別。l機(jī)械性腸梗阻可有腹脹、嘔吐，但常有較明顯腹痛，腹部體格檢查可見腸型，腸鳴音多亢進(jìn)，立位腹部X線平片可見小腸積氣，并可見腸腔內(nèi)多個(gè)液平面，胃管抽吸無大量胃內(nèi)容物。l彌漫性腹膜炎常由腹腔內(nèi)臟器穿孔引起，起病急驟，腹痛劇烈，腹部肌肉緊張，有壓痛及反跳痛，肝臟濁音界可消失，腸鳴音消失，患者體溫常升高，白細(xì)胞增多。腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。l消化性潰瘍、胃竇部腫瘤引起的幽門梗阻也可導(dǎo)致胃擴(kuò)張的發(fā)生，但一般起病緩慢，患者嘔吐物無膽汁，上腹部可見到胃型及蠕動(dòng)波，很少出現(xiàn)脈搏快速而微弱、血壓下降等，胃鏡檢查或X線鋇劑造影可明確診斷。治療治療-非手術(shù)原則非手

11、術(shù)原則l最重要的措施：禁食，放置胃管，持續(xù)胃減 壓l體位：解除對(duì)十二指腸水平部的壓迫，取俯臥 位l內(nèi)環(huán)境平衡：記錄出入量，糾正患者的脫水及 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，必要時(shí)可 輸血。l預(yù)防感染 常規(guī)應(yīng)用注射抗生素治療治療-手術(shù)治療指征手術(shù)治療指征l行胃腸減壓不見好轉(zhuǎn)，全身情況惡化，休克難以糾正l腹膜炎體征或腹腔穿刺有血性滲液l腹部X線檢查有氣腹者治療治療-手術(shù)方式手術(shù)方式l如果胃壁無血運(yùn)障礙，可行胃壁切開減壓后縫合l如果胃壁發(fā)生血運(yùn)障礙，根據(jù)壞死的范圍可選擇胃部分切除加胃空腸吻合術(shù)或全胃切除加食管空腸吻合術(shù)l由于急性胃擴(kuò)張患者胃壁已基本喪失運(yùn)動(dòng)能力，血運(yùn)差，預(yù)計(jì)手術(shù)后不能長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)者行胃腸減壓并胃造口治療治療-中醫(yī)治療中醫(yī)治療l中醫(yī)治療胃擴(kuò)張?？勺嘈В话惆床∏檗q證施治，參與消食導(dǎo)滯、消痞散結(jié)、降氣和胃、通里項(xiàng)下等原則，常用的有大柴胡湯、大承氣湯加減以及枳實(shí)導(dǎo)氣丸等。預(yù)防預(yù)防l要普及衛(wèi)生知識(shí)，積極宣傳暴飲暴食的危害性；l在接診腹脹患者時(shí)，詳細(xì)詢問病史，注意觀察病情變化，診斷不明確時(shí)及早進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，以免漏診；l手術(shù)前積極去除各種急性胃擴(kuò)張的誘發(fā)因素，若患者一般狀態(tài)差，最好于術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓直到術(shù)后