珠海市生育保險醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

1、珠珠 海海 市市 生生 育育 保保 險險醫(yī)醫(yī) 院院 聯(lián)聯(lián) 網(wǎng)網(wǎng) 結(jié)結(jié) 算算 珠海市職工生育保險辦法 （珠府2013100號）珠海市生育保險結(jié)算相關(guān)政策珠海市生育保險結(jié)算相關(guān)政策一、參保人與醫(yī)院的費用結(jié)算（聯(lián)網(wǎng)）一、參保人與醫(yī)院的費用結(jié)算（聯(lián)網(wǎng)） 第三十二條第三十二條 參保職工在市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)發(fā)生參保職工在市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，屬于生育保，屬于生育保險基金支付的部分，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生險基金支付的部分，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育協(xié)議機構(gòu)按照定額的方式結(jié)算；育協(xié)議機構(gòu)按照定額的方式結(jié)算；屬于個人支付屬于個人支付的部分由生育協(xié)議機構(gòu)

2、直接向參保職工收取的部分由生育協(xié)議機構(gòu)直接向參保職工收取。 第十五條第十五條 參保職工在本市參保職工在本市二級及以下二級及以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付，保險基金支付，個人不自付個人不自付；在本市；在本市三級三級醫(yī)療機醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付保險基金支付80%，個人自付個人自付20% 。生育醫(yī)療費核準(zhǔn)費用個人按比例自付三級醫(yī)院20%一、二級醫(yī)院0%實際醫(yī)療費實際醫(yī)療費 = 個人自費部分個人自費部分 + 核準(zhǔn)醫(yī)療費用核準(zhǔn)醫(yī)療費用核準(zhǔn)醫(yī)

3、療費用核準(zhǔn)醫(yī)療費用 = 個人按比例自付個人按比例自付20%(或或0%) + 基金支付基金支付80%(或或100%)個人自付總額個人自付總額 =個人自費部分個人自費部分+個人按比例自付個人按比例自付二、醫(yī)院與社保的結(jié)算二、醫(yī)院與社保的結(jié)算結(jié)算種類包括：月度結(jié)算與年度清算結(jié)算種類包括：月度結(jié)算與年度清算結(jié)算總原則：定額方式結(jié)算（第結(jié)算總原則：定額方式結(jié)算（第32條）條） 第三十二條第三十二條 參保職工在市內(nèi)生育協(xié)議參保職工在市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，屬于生育保險基金支付的部分，費用，屬于生育保險基金支付的部分，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育協(xié)

4、議機構(gòu)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育協(xié)議機構(gòu)按照按照定額的方式結(jié)算定額的方式結(jié)算；屬于個人支付的；屬于個人支付的部分由生育協(xié)議機構(gòu)直接向參保職工收部分由生育協(xié)議機構(gòu)直接向參保職工收取。取。月 度 結(jié)算政策 第第33、34、35條條 結(jié)算額度的結(jié)算額度的確定。確定。 第第36條條 生育醫(yī)療費用按月結(jié)算，年度清生育醫(yī)療費用按月結(jié)算，年度清算。其中，產(chǎn)前檢查費用在定額結(jié)算額度內(nèi)算。其中，產(chǎn)前檢查費用在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額的據(jù)實結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算；住院結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算；住院分娩及計生項目費用在月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實分

5、娩及計生項目費用在月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)結(jié)算，超出月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。算，年度末再按規(guī)定清算。年 度 清算政策 第第37條條 年、月結(jié)算額度的計年、月結(jié)算額度的計算公式。算公式。 第第38條條 年度清算的總原則。年度清算的總原則。年結(jié)算額度年結(jié)算額度96%（含）以內(nèi)的，據(jù)（含）以內(nèi)的，據(jù)實清算；實清算；96%以上按年結(jié)算額清算。以上按年結(jié)算額清算。產(chǎn)前檢查費用月結(jié)算分娩費用月結(jié)算計生費用月結(jié)算生育保險月結(jié)算產(chǎn)前檢查費用月結(jié)算產(chǎn)前檢查費用月結(jié)算 【結(jié)算原則】：以【結(jié)算原則】：以參保人個體參保人個體為單位，定額內(nèi)為單位，定額內(nèi)據(jù)實結(jié)

6、算。據(jù)實結(jié)算。 【結(jié)算對象】：結(jié)算當(dāng)月產(chǎn)前檢查簽約終止的【結(jié)算對象】：結(jié)算當(dāng)月產(chǎn)前檢查簽約終止的人群（包括：變更終止、分娩終止、流產(chǎn)終止、人群（包括：變更終止、分娩終止、流產(chǎn)終止、引產(chǎn)終止、到期自動終止）引產(chǎn)終止、到期自動終止） 【結(jié)算時間】：產(chǎn)前檢查簽約終止后結(jié)算【結(jié)算時間】：產(chǎn)前檢查簽約終止后結(jié)算產(chǎn)前檢查費用月結(jié)算公式第一步第一步 計算針對參保人個體的基金計算針對參保人個體的基金支付醫(yī)院金額支付醫(yī)院金額如參保人當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計核準(zhǔn)費用如參保人當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計核準(zhǔn)費用 簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度，則查額度，則基金基金支付醫(yī)院金額（針對個人）支付醫(yī)院金額（針對個人） = 當(dāng)次產(chǎn)

7、前檢查登當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計核準(zhǔn)費用記累計核準(zhǔn)費用 當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計個人按比例自付當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計個人按比例自付如當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計核準(zhǔn)費用如當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計核準(zhǔn)費用 簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度，簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度，則則基金基金支付醫(yī)院金額支付醫(yī)院金額 （針對個人）（針對個人） = 簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額簽約醫(yī)院產(chǎn)前檢查額度度 當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計個人按比例自付當(dāng)次產(chǎn)前檢查登記累計個人按比例自付第二步第二步 結(jié)算結(jié)算月月基金基金支付醫(yī)院金額支付醫(yī)院金額 月月基金基金支付醫(yī)院金額支付醫(yī)院金額 = 簽約醫(yī)院所有當(dāng)月產(chǎn)前檢查簽約終止人簽約醫(yī)院所有當(dāng)月產(chǎn)前檢查簽約終止人群的群的基金基金支付醫(yī)院金

8、額合計支付醫(yī)院金額合計第一步 計算基金支付醫(yī)院金額（針對個體）累計核準(zhǔn)費用結(jié)算額度 基金支付醫(yī)院金額累計核準(zhǔn)費用 累計個人按比例自付累計核準(zhǔn)費用結(jié)算額度 結(jié)算額度 累計個人按比例自付月支付醫(yī)院金額= 當(dāng)月該醫(yī)療機構(gòu)所有產(chǎn)檢登記終止人員基金支付醫(yī)院金額產(chǎn)前檢查費用月結(jié)算圖例第二步 計算月支付醫(yī)院金額分娩費用月結(jié)算（計生費用結(jié)算原理相同）分娩費用月結(jié)算（計生費用結(jié)算原理相同）【結(jié)算原則結(jié)算原則】：以月為單位，群體共濟，：以月為單位，群體共濟，月結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實結(jié)算。月結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實結(jié)算?！窘Y(jié)算對象結(jié)算對象】：結(jié)算當(dāng)月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的分：結(jié)算當(dāng)月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的分娩人群娩人群分娩費用月結(jié)算公式（計生費用結(jié)算原理相

9、同）1 1、如：結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的核準(zhǔn)醫(yī)療費之合計、如：結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的核準(zhǔn)醫(yī)療費之合計 （每人次住（每人次住院分娩結(jié)算額度院分娩結(jié)算額度 當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次）當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次） 則，月支付醫(yī)院金額則，月支付醫(yī)院金額 = = 結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的核準(zhǔn)醫(yī)療費合結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的核準(zhǔn)醫(yī)療費合計計 結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的個人按比例自付之合計結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的個人按比例自付之合計2 2、如：結(jié)算當(dāng)月所有分娩人的核準(zhǔn)醫(yī)療費之合計、如：結(jié)算當(dāng)月所有分娩人的核準(zhǔn)醫(yī)療費之合計 （每人次住院（每人次住院分娩結(jié)算額度分娩結(jié)算額度 當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次）當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月

10、分娩（出院）人次） 則，月支付醫(yī)院金額則，月支付醫(yī)院金額 = = （每人次住院分娩結(jié)算額度（每人次住院分娩結(jié)算額度 當(dāng)前醫(yī)當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)月分娩（出院）人次）院當(dāng)月分娩（出院）人次） 結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的個人按結(jié)算當(dāng)月所有分娩人員的個人按比例自付之合計比例自付之合計當(dāng)月所有分娩人員核準(zhǔn)醫(yī)療費的合計當(dāng)月所有分娩人員分娩項目額度合計 當(dāng)月所有分娩人員核準(zhǔn)醫(yī)療費的合計當(dāng)月所有分娩人員個人按比例自付合計 當(dāng)月所有分娩人員核準(zhǔn)醫(yī)療費的合計當(dāng)月所有分娩人員分娩項目額度合計 當(dāng)月所有分娩人員分娩項目額度合計當(dāng)月所有分娩人員個人按比例自付合計 月支付醫(yī)院金額分娩費用支付醫(yī)院金額的計算圖例產(chǎn)前檢查費用與分娩、計生費

11、用結(jié)算的不同 產(chǎn)前檢查費用：以個體為單位，將個體的累計核準(zhǔn)費用與個體的結(jié)算定額比，計算出針對個體的基金支付醫(yī)院金額后，再將當(dāng)事群體所有個體的基金支付醫(yī)院金額匯總合計。 分娩、計生費用：分別匯總合計當(dāng)事群體的核準(zhǔn)費用與結(jié)算定額，將兩個合計數(shù)進行比較，根據(jù)比較結(jié)果再按公式計算出當(dāng)事群體的基金支付醫(yī)院金額。年度清算政策規(guī)定年度清算政策規(guī)定 生育醫(yī)療費用年結(jié)算額度生育醫(yī)療費用年結(jié)算額度 = 產(chǎn)前檢產(chǎn)前檢查年結(jié)算額度查年結(jié)算額度 + 住院分娩年結(jié)算額住院分娩年結(jié)算額度度 + 計生項目年總結(jié)算額度（第計生項目年總結(jié)算額度（第37條）。條）。 生育醫(yī)療費用在年結(jié)算額度生育醫(yī)療費用在年結(jié)算額度96%（含）以內(nèi)

12、的，據(jù)實清算；（含）以內(nèi)的，據(jù)實清算；96%以以上按年結(jié)算額度清算（第上按年結(jié)算額度清算（第38條）。條）?！厩逅阍瓌t】：【清算原則】：1、三費用合并整體計算超額度比例，不按項目進行單項清算、三費用合并整體計算超額度比例，不按項目進行單項清算。2、超額度比例小于、超額度比例小于96%，則據(jù)實清算；比例，則據(jù)實清算；比例96%，按額度清算，按額度清算。96%年度核準(zhǔn)醫(yī)療費1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用96%年度核準(zhǔn)醫(yī)療費1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用年度個人按比例自付1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用年度核準(zhǔn)醫(yī)療費1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用年度個人按比例自

13、付1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用-年 度 清 算 額年度基金支付額1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用-年度基金支付額1、產(chǎn)檢檢查費用2、分娩費用3、計生費用-年度清算注意事項年度清算注意事項1、年度清算產(chǎn)前檢查費用人群不包括中途變更年度清算產(chǎn)前檢查費用人群不包括中途變更產(chǎn)檢機構(gòu)人員的產(chǎn)前檢查費用（即清算年度內(nèi)產(chǎn)檢機構(gòu)人員的產(chǎn)前檢查費用（即清算年度內(nèi)產(chǎn)前檢查登記非變更終止的人群）。產(chǎn)前檢查登記非變更終止的人群）。2、年度基金支付額：、年度基金支付額：（1）產(chǎn)前檢查費用年度基金支付額為納入年度）產(chǎn)前檢查費用年度基金支付額為納入年度清算范圍的所有產(chǎn)前檢查人員的基金支付醫(yī)院清算范圍的所

14、有產(chǎn)前檢查人員的基金支付醫(yī)院金額之合計。金額之合計。（2）分娩費用年度基金支付額為清算年度內(nèi)每）分娩費用年度基金支付額為清算年度內(nèi)每個月分娩費用基金支付醫(yī)院金額之合計（計生個月分娩費用基金支付醫(yī)院金額之合計（計生費用年度基金支付額與分娩費用計算原理相費用年度基金支付額與分娩費用計算原理相同）。同）。年度清算注意事項年度清算注意事項3、年度核準(zhǔn)醫(yī)療費、年度核準(zhǔn)醫(yī)療費A 產(chǎn)前檢查費用的年度核準(zhǔn)醫(yī)療費是在清算年度內(nèi)，所有非變產(chǎn)前檢查費用的年度核準(zhǔn)醫(yī)療費是在清算年度內(nèi)，所有非變更終止人員產(chǎn)檢登記終止時的產(chǎn)前檢查累計核準(zhǔn)費用之合計。更終止人員產(chǎn)檢登記終止時的產(chǎn)前檢查累計核準(zhǔn)費用之合計。B 分娩費用和計生

15、費用的年度核準(zhǔn)醫(yī)療費是在清算年度內(nèi)，分分娩費用和計生費用的年度核準(zhǔn)醫(yī)療費是在清算年度內(nèi)，分娩（或計生）人員分娩結(jié)算（或計生結(jié)算）核準(zhǔn)費用之合計。娩（或計生）人員分娩結(jié)算（或計生結(jié)算）核準(zhǔn)費用之合計。4、年度個人按比例自付、年度個人按比例自付A 產(chǎn)前檢查費用的年度個人按比例自付是在清算年度內(nèi)，所有產(chǎn)前檢查費用的年度個人按比例自付是在清算年度內(nèi)，所有非變更終止人員產(chǎn)檢登記終止時的產(chǎn)前檢查累計核準(zhǔn)費用的非變更終止人員產(chǎn)檢登記終止時的產(chǎn)前檢查累計核準(zhǔn)費用的個人按比例自付之合計。個人按比例自付之合計。B 分娩費用和計生費用的年度核準(zhǔn)醫(yī)療費是在清算年度內(nèi)，分分娩費用和計生費用的年度核準(zhǔn)醫(yī)療費是在清算年度內(nèi)

16、，分娩（或計生）人員分娩結(jié)算（或計生結(jié)算）核準(zhǔn)費用的個人娩（或計生）人員分娩結(jié)算（或計生結(jié)算）核準(zhǔn)費用的個人按比例自付之合計。按比例自付之合計。三、住院登記 計生證號的錄入888888888888住院登記住院登記 計生證號錄入計生證號錄入 規(guī)則規(guī)則 如是分娩項目（僅限于順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖如是分娩項目（僅限于順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)），則計生證號根據(jù)參保人腹產(chǎn)），則計生證號根據(jù)參保人計生計生證明證明上的準(zhǔn)生證號錄入。上的準(zhǔn)生證號錄入。 如是計生項目（分娩項目以外的，含流如是計生項目（分娩項目以外的，含流產(chǎn)、引產(chǎn)、計生項目），則計生證號錄產(chǎn)、引產(chǎn)、計生項目），則計生證號錄入入“999”，注意前后不要有空格、

17、字符，注意前后不要有空格、字符與數(shù)字。與數(shù)字。四、轉(zhuǎn)院分娩、轉(zhuǎn)院產(chǎn)檢四、轉(zhuǎn)院分娩、轉(zhuǎn)院產(chǎn)檢 1、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院分娩的，分別給予轉(zhuǎn)出醫(yī)院、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院分娩的，分別給予轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)入醫(yī)院相應(yīng)的分娩項目結(jié)算額度。轉(zhuǎn)入醫(yī)院相應(yīng)的分娩項目結(jié)算額度。 【具體操作具體操作】：轉(zhuǎn)出醫(yī)院做住院結(jié)算時，需在結(jié)算項目：轉(zhuǎn)出醫(yī)院做住院結(jié)算時，需在結(jié)算項目中選擇中選擇“轉(zhuǎn)出分娩轉(zhuǎn)出分娩”項。項。 2、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院產(chǎn)前檢查的，所發(fā)生符合規(guī)、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院產(chǎn)前檢查的，所發(fā)生符合規(guī)定的費用參保人先墊付后回轉(zhuǎn)出醫(yī)院報銷，其中轉(zhuǎn)往定的費用參保人先墊付后回轉(zhuǎn)出醫(yī)院報銷，其中轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院進行產(chǎn)檢的，個人自付三級醫(yī)院進行產(chǎn)檢的，個人自付20%。 五、五、2013年年11月月1日上線前后住院登記結(jié)算的處理日上線前后住院登記結(jié)算的處理 2013年年11月月1日前已分娩的，按照原生育保險日前已分娩的，按照原生育保險辦法結(jié)算。辦法結(jié)算。 2013年年11月月1日前辦理了住院手續(xù)，日前辦理了住院手續(xù)，11月月1日日（含）后分娩但未出院的，按照自費結(jié)算，參（含）后分娩但未出院的，按照自費結(jié)算，參保人出院后，到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理