再生障礙性貧血本科課件

1、 n定義 n是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。 n臨床表現(xiàn)n貧血、出血、感染 n分型n重型（重型（saa）、非重型（）、非重型（nsaa）n國內(nèi)：國內(nèi)：n急性型（急性型（aaa）：重型再障）：重型再障-i型（型（saa-i）n慢性型（慢性型（caa）：重型再障）：重型再障-ii型（型（saa-ii）、）、 慢性型慢性型 n先天性（遺傳性）fanconi(fa)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性aa。n后天性（獲得性）n繼發(fā)性（誘因明確）n原發(fā)性（誘因不明確）n造血干細(xì)胞缺陷型n造血微環(huán)境異常型n免疫功能異常型 n病毒感染：肝炎病毒、微小病毒b19n化學(xué)因素：n藥物：抗生素、抗腫瘤n苯n殺蟲

2、劑n放射因素發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制pathogenesisn1.造血干（祖）細(xì)胞缺陷：造血干（祖）細(xì)胞缺陷：n 包括質(zhì)和量的改變。包括質(zhì)和量的改變。種子種子n2.造血微環(huán)境受損：造血微環(huán)境受損： 土壤土壤n3.免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂：免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂：蟲子蟲子(主要發(fā)病機(jī)制主要發(fā)病機(jī)制)n nk，il-3，tnf，ifn；th/ts。 n造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 ( (種子）種子） 包括量和質(zhì)的異常。包括量和質(zhì)的異常。cd34+cd34+其其cd34+cd34+具有具有 自自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的我更新能力及長期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞類原始細(xì)胞”明明顯減少，造

3、血干（祖）細(xì)胞集落形成能力顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力，對(duì)造血，對(duì)造血生長因子（生長因子（hgfshgfs）反應(yīng)差）反應(yīng)差 。n造血微環(huán)境缺陷造血微環(huán)境缺陷（土壤）（土壤） 造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的aaaa做做造血干細(xì)胞移植不易成功造血干細(xì)胞移植不易成功n免疫異常（蟲子）n骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，t細(xì)胞亞群失衡，t輔助細(xì)胞i型、cd8+t抑制細(xì)胞、cd25

4、+t細(xì)胞和tcr+t細(xì)胞比例增多，t細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（il-2、ifn- tnf）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。n多數(shù)認(rèn)為aa主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常造血干細(xì)胞質(zhì)、量異常hsc、hpshsc過度凋亡過度凋亡免疫異常免疫異常造血微環(huán)境異常造血微環(huán)境異常造血抑制因子造血抑制因子t細(xì)胞增殖、分細(xì)胞增殖、分化抑制化抑制致病因素致病因素造血衰竭造血衰竭感染感染出血出血肝、脾及淋肝、脾及淋巴結(jié)不大巴結(jié)不大貧血貧血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)clinical presenta

5、tions1.重型再生障礙性貧血重型再生障礙性貧血 起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。呈進(jìn)行性加重。死亡原因死亡原因多多為為腦出血腦出血和和嚴(yán)重嚴(yán)重感染感染。 2.慢性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血 起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。現(xiàn)，感染及出血較輕。實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查laboratory tests一、血象：一、血象： 全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞減少，三種細(xì)胞減少程度，三種細(xì)胞減少程度不一不一定平行定平行，無幼稚細(xì)胞無幼稚細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。 sa

6、a減少程度更嚴(yán)重：減少程度更嚴(yán)重： ret 0.005，絕對(duì)值，絕對(duì)值15109/l； 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞0.5 109/l； plt20 109/l。nsaa：全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到：全血細(xì)胞減少，但達(dá)不到saa的程度。的程度。blood smear, may-giemsa stain, x400 blood smear, may-giemsa stain, x1000二、骨髓檢查（二、骨髓檢查（確診手段，強(qiáng)調(diào)多部位骨穿確診手段，強(qiáng)調(diào)多部位骨穿+活檢活檢）造血組織呈造血組織呈向心性向心性萎縮。萎縮。肉眼觀：肉眼觀：穿刺稀薄，油滴增多穿刺稀薄，油滴增多( (肥得流油肥得流油) ) 細(xì)胞學(xué)：一

7、片荒涼，雜草叢生。細(xì)胞學(xué)：一片荒涼，雜草叢生。 骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，骨髓增生減低，骨髓小粒減少，脂肪滴增多，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，組造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，組織嗜堿細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞）相對(duì)增多；慢性型可以見到織嗜堿細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞）相對(duì)增多；慢性型可以見到局灶性局灶性的的增生灶增生灶，但但巨核細(xì)胞減少或缺如巨核細(xì)胞減少或缺如(再障骨再障骨髓必須有的改變髓必須有的改變)。 組織嗜堿細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞 組織嗜堿細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞 骨髓病理學(xué)：造血組織均勻減少骨髓病理學(xué)：造血組織均勻減少骨髓病理病理組織診斷價(jià)值優(yōu)于涂片法 主要病變 紅髓造血細(xì)胞少于

8、正常半數(shù)，脂肪組織比 例增多，巨核細(xì)胞不見。 正常造血組織（ 50.3） 急性再障：幾乎全成脂肪髓，造血面積2.4 慢性再障多25。bone marrow smear, may-giemsa stain, x400bone marrow smear, may-giemsa stain, x100 骨小梁骨小梁三、發(fā)病機(jī)制檢查三、發(fā)病機(jī)制檢查減低：減低：cd4 +細(xì)胞：細(xì)胞：cd8 +細(xì)胞比值。細(xì)胞比值。增高：增高：th1:th2型型t細(xì)胞比值、細(xì)胞比值、cd8 + t 抑制細(xì)抑制細(xì) 胞胞 、cd25 + t細(xì)胞、細(xì)胞、 tcr + t細(xì)胞細(xì)胞 比例、血清比例、血清il-2、ifn- 、tnf水

9、平。水平。骨髓細(xì)胞染色體核型：正常。骨髓細(xì)胞染色體核型：正常。鐵染色：貯存鐵增多。鐵染色：貯存鐵增多。nap染色：強(qiáng)陽性。染色：強(qiáng)陽性。溶血檢查：均陰性溶血檢查：均陰性。診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷diagnosis and differential diagnosis診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)： 確定確定aa1.有全血細(xì)胞減少，有全血細(xì)胞減少，ret0.01，淋巴細(xì)胞比例升高；外周，淋巴細(xì)胞比例升高；外周血無幼稚細(xì)胞。血無幼稚細(xì)胞。2.一般無肝脾腫大。一般無肝脾腫大。3.骨髓骨髓多部位多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例相對(duì)增高，可有局灶性增

10、生，相對(duì)增高，可有局灶性增生，必須有巨核細(xì)胞明顯減必須有巨核細(xì)胞明顯減少或缺如少或缺如。骨髓活檢造血組織均勻減少。骨髓活檢造血組織均勻減少。4. 能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病。(pnh，mds，急性，急性造血功能停滯，造血功能停滯，mh，mf等）。等）。5.一般抗貧血藥物治療無效。一般抗貧血藥物治療無效。診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷確定分型確定分型saa-(aaa)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109/l。 2.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5 109/l。 3.血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)20 109/l。 4骨髓增

11、生廣泛重度減低。骨髓增生廣泛重度減低。 saa-i的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.2109/l ，則為極重型再障，則為極重型再障（vsaa）saa診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：caa病情惡化，臨床、血象及骨病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)到髓象達(dá)到saa的診斷標(biāo)準(zhǔn)。的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可以見到一個(gè)變化過程。臨床上可以見到一個(gè)變化過程。從慢從慢 急急aaaaaacaacaa起病兇險(xiǎn)，急；起病兇險(xiǎn)，急；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道為主感染輕，以上呼吸道

12、為主血象血象retret絕對(duì)值絕對(duì)值151510109 9/l/lretret絕對(duì)值絕對(duì)值 151510109 9/l/l粒細(xì)胞缺乏（粒細(xì)胞缺乏（0.50.510109 9/l)/l)粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞減少（ 0.50.510109 9/l)/l)pltplt2020 10 109 9/l)/l)plt 30plt 30 80 80 10 109 9/l/l骨髓象骨髓象多部位骨髓增生極度減低多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增骨髓增生減低或活躍，常有增生灶生灶再生障礙性貧血（再生障礙性貧血（aplastic anemia,aa)診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷鑒別診斷：鑒別

13、診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（pnh）2.骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（m d s）3.急性造血功能停滯急性造血功能停滯4.急性白血?。毙园籽。╝l）5.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少6.惡性組織細(xì)胞增生病惡性組織細(xì)胞增生病(mh) 鑒別診斷鑒別診斷 pnh 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋白尿的發(fā)作可無血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽性：溶血試驗(yàn)陽性：酸溶血酸溶血(ham)試驗(yàn)，蛇毒因子試試驗(yàn)，蛇毒因子試驗(yàn)，尿含鐵

14、血黃素驗(yàn)，尿含鐵血黃素(rous)試驗(yàn)均為陽性。試驗(yàn)均為陽性。 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)cd55 、cd59細(xì)胞增多。細(xì)胞增多。aa和和pnh可相互轉(zhuǎn)化。可相互轉(zhuǎn)化。 pnh-aa綜合征。綜合征。 診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷2.骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（m d s） 1、相同點(diǎn)、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)、不同點(diǎn)：病態(tài)造血病態(tài)造血 幼幼rbc糖原染色（糖原染色（+） 染色體核型異常染色體核型異常注：此系注：此系pelger-huet白細(xì)胞異常患者血片。成熟的中白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電

15、話筒形。性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。 3急性造血功能停滯：急性造血功能停滯：1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：與與saa-i相似相似2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)： 常在溶血常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷鑒別診斷4.急性白血?。毙园籽。╝l）：）： 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞全血細(xì)胞 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）淋或單） 增多增

16、多 染色體異常染色體異常奧爾奧爾(auer)(auer)氏體氏體5免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：不同點(diǎn)：不同點(diǎn)： 前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體, ,后者幼后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見到骨髓中易見到“紅系造血島紅系造血島” t輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞、cd5 5+ + b細(xì)胞增多細(xì)胞增多, ,血清血清 il-4和和il-10增高增高 激素或丙球療效較好激素或丙球療效較好確診：確診：骨髓單個(gè)核細(xì)胞骨髓單個(gè)核細(xì)胞coombs test 陽性陽性。 診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷6.惡性組織細(xì)胞增生病惡性組織細(xì)胞增

17、生病n 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)應(yīng)表現(xiàn)n2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)：非感染性高熱非感染性高熱 黃疸黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞骨髓中可找到異常組織細(xì)胞7fanconi aneimia 又名先天性又名先天性aa，是遺傳性干，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：、相同點(diǎn)： 可全血細(xì)胞減少可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：、不同點(diǎn)： 伴發(fā)育異常；皮膚色素伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著沉著, ,骨骼畸形骨骼畸形, ,器官發(fā)育不器官發(fā)育不全。全。 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)fanconifanconi基因基因治療治療treatment要有耐心要有耐心 再障治療后骨髓造血功能恢復(fù)

18、正常的指標(biāo)：再障治療后骨髓造血功能恢復(fù)正常的指標(biāo)：血小板正常。血小板正常。一、去除病因：不再與有害物質(zhì)接觸。一、去除病因：不再與有害物質(zhì)接觸。二、支持及對(duì)癥治療。二、支持及對(duì)癥治療。三、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療。三、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療。四、造血干細(xì)胞移植。四、造血干細(xì)胞移植。五、改善骨髓微環(huán)境五、改善骨髓微環(huán)境六、中醫(yī)中藥六、中醫(yī)中藥治療 n支持治療支持治療n保護(hù)措施保護(hù)措施n預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸 危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理 n對(duì)癥治療對(duì)癥治療n糾正貧血n控制出血n控制感染n護(hù)肝治療對(duì)癥治療：對(duì)癥治療： 1糾正貧血：輸濃縮紅細(xì)胞（糾正貧血：輸濃縮紅細(xì)胞（hb60g/l)， 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止繼發(fā)性

19、血色病。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，防止繼發(fā)性血色病。 2控制出血：控制出血： 止血藥物：止血敏、止血藥物：止血敏、eace、pamba 泌尿生殖系統(tǒng)出血時(shí)抗纖溶藥泌尿生殖系統(tǒng)出血時(shí)抗纖溶藥慎用慎用。 血小板輸注：血小板輸注： 嚴(yán)重出血及嚴(yán)重出血及plt20109/l （最好（最好hla配型相配）配型相配） 血漿、凝血因子。血漿、凝血因子。3控制感染：合理選用抗生素控制感染：合理選用抗生素 懷疑感染時(shí)作藥敏試驗(yàn)，尋找敏懷疑感染時(shí)作藥敏試驗(yàn)，尋找敏 感抗生素感抗生素 首先應(yīng)用強(qiáng)烈廣譜抗生素，然后首先應(yīng)用強(qiáng)烈廣譜抗生素，然后根據(jù)藥敏試根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素驗(yàn)應(yīng)用抗生素。 注意二重感染，真菌感染防治。注意二重感染，真菌感染防治。4護(hù)肝治療。護(hù)肝治療。治治 療療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 (一一) 免疫抑制治療免疫抑制治療 (二二) 促進(jìn)造血促進(jìn)造血 n一、免疫治療n1 1、抗淋巴、抗淋巴/ /胸腺細(xì)胞球蛋白（胸腺細(xì)