丁主任人工心臟起搏器與麻醉簡版ppt課件

1、2021-10-211 人工心臟起搏器人工心臟起搏器南京醫(yī)科大學一附院麻醉科南京醫(yī)科大學一附院麻醉科丁正年丁正年2021-10-2122021-10-2132021-10-214起搏系統(tǒng)的構(gòu)成起搏系統(tǒng)的構(gòu)成 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 起搏電極導(dǎo)線起搏電極導(dǎo)線 陽極和陰極組成一對電偶，單極起搏時其陽極為陽極和陰極組成一對電偶，單極起搏時其陽極為起搏器外殼（接觸人體），陰極為接觸心肌。起搏器外殼（接觸人體），陰極為接觸心肌。 電回路電回路（脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 心臟）心臟）2021-10-215起搏器脈沖發(fā)生器起搏器脈沖發(fā)生器2021-10-2162021-10-2172021-10-218單極起搏導(dǎo)

2、線（右心室）單極起搏導(dǎo)線（右心室） 單極（單極（- -）至心?。┲列募‰娏魍ㄟ^體液、組織返回至起搏器脈沖發(fā)生器外殼（電流通過體液、組織返回至起搏器脈沖發(fā)生器外殼（+ +）2021-10-219經(jīng)皮心臟起搏 2021-10-2110心外膜心臟起搏心外膜心臟起搏 2021-10-21112021-10-2112一般認為不需要安裝起搏器一般認為不需要安裝起搏器 無癥狀的無癥狀的度度avbavb。 發(fā)生于發(fā)生于hishis束以上的束以上的度度型型avbavb。 竇性心動過緩竇性心動過緩50bpm50bpm者。者。 可以自行恢復(fù)且不會再發(fā)生的可以自行恢復(fù)且不會再發(fā)生的avbavb（如藥物中毒性、（如藥物

3、中毒性、lymelyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論有氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進或無論有/ /無癥狀無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）。的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）。2021-10-2113心房起搏心房起搏2021-10-2114心房起搏心房起搏 心房起搏信號心房起搏信號后有后有p p波波2021-10-2115心室起搏2021-10-2116心室起搏心室起搏 心室起搏信號心室起搏信號后有后有寬大畸形的寬大畸形的qrsqrs波波2021-10-2117心房心室順序起搏心房心室順序起搏2021-10-2118心房心室順序起搏心房心室順序起搏 心房起搏信號心房起搏信號、心室起搏信號后心室起

4、搏信號后分別有分別有p p波波和和qrsqrs波波2021-10-2119 心房起搏心房起搏 等待等待“p-rp-r間期間期”，心室充盈，心室充盈 心室起搏心室起搏 優(yōu)點：提高心排出量約優(yōu)點：提高心排出量約20%-40%20%-40% 缺點：如果信號太強，可能影響心室起搏。缺點：如果信號太強，可能影響心室起搏。心房心室順序起搏心房心室順序起搏2021-10-2120心房、左右心室起搏心房、左右心室起搏心衰心衰使左右心室同步使左右心室同步2021-10-21213-3-字母字母nbg nbg 起搏器編碼起搏器編碼l 第一字母：起搏部位第一字母：起搏部位l v - ventriclel a - a

5、triuml d - dual (a & v)2021-10-2122l 第二字母：感知部位第二字母：感知部位l v - ventriclel a - atriuml d - dual (a & v)lo - none3-3-字母字母nbg nbg 起搏器編碼起搏器編碼2021-10-21233-3-字母字母nbg nbg 起搏器編碼起搏器編碼l第三字母：感知后的反應(yīng)第三字母：感知后的反應(yīng)l t triggers pacingl i - inhibits pacingl d - dual 2021-10-21245-5-字母起搏器編碼字母起搏器編碼l第四字母：程序調(diào)控第四字母：程序調(diào)控lp p

6、 可編程序改變心率和心排可編程序改變心率和心排lm m 多程序心率、心排、感知多程序心率、心排、感知lc c 可遠程調(diào)控可遠程調(diào)控lr r 心率自動適應(yīng)心率自動適應(yīng)lo o 無無2021-10-21255-5-字母起搏器編碼字母起搏器編碼l第五字母：抗心律失常第五字母：抗心律失常lp p 起搏起搏( (抗心律失?？剐穆墒С? )ls s 放電放電ld - dual (p and s)d - dual (p and s)lo o 無無2021-10-2126常見常見3-3-字母編碼起搏字母編碼起搏laai-aai-心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。lvvi-

7、vvi-心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。lddd-ddd-心房心房/ /心室順序起搏，心房心室順序起搏，心房/ /心室感知，感心室感知，感知后抑制知后抑制/ /觸發(fā)放電。觸發(fā)放電。laoo-aoo-心房起搏，沒有感知。心房起搏，沒有感知。2021-10-2127起搏器的使用起搏器的使用問題問題&辦法辦法2021-10-2128使用起搏器可能產(chǎn)生的問題使用起搏器可能產(chǎn)生的問題 放電感 電極脫落 去除電極可能產(chǎn)生的問題 出血（心包填塞、血胸） 心律失常 電池、接頭、起搏器本身2021-10-2129心房未能帶動起搏心房未能帶動起搏 房室順序起搏，心房未能帶動

8、起搏(捕獲），心房起搏信號后沒有p波2021-10-2130心室未能帶動起搏心室未能帶動起搏 心室未能帶動起搏，心室起搏信號后沒有qrs波，只有自主室性波。2021-10-2131心房感知失敗心房感知失敗 有p波，但仍有心房起搏信號。起搏器沒有“看到”心房的電活動。2021-10-2132心室感知失敗心室感知失敗 有qrs波，但仍有心室起搏信號。起搏器沒有“看到”心室的電活動。2021-10-2133感知失敗的后果 與心臟競爭，產(chǎn)生與心臟競爭，產(chǎn)生r-on-tr-on-tt波t波t波vf2021-10-2134過度感知 將心室的電活動，被當成心房的電信號，心房停止起搏。2021-10-2135

9、過度感知 起搏抑制，因為它感知到了實際上并不存在的“p”波或“qrs”波。 -起搏器設(shè)定過于敏感 -電極斷線或松動 -起搏器異常 后果：心臟停止工作。2021-10-2136過度感知過度感知 查看其它導(dǎo)聯(lián) 更換電極 檢查連接 降低起搏器敏感度 更換連接線、電池、起搏器 對調(diào)電極正負極 檢查電解質(zhì) 將雙極改成單極，皮下接地2021-10-2137起搏器的設(shè)定起搏器的設(shè)定2021-10-2138刺激閾值 引起心臟收縮（捕獲心臟）的最小電流 設(shè)定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此時脈沖（generator）指示燈隨每次起搏器放電閃爍一次，而感知（sense)指示燈停止閃爍（完全沒有自身節(jié)律）。2

10、021-10-2139刺激閾值 降低起搏電流ma，至不能起搏（捕獲失?。?增加起搏電流(ma)，至重新捕獲(threshold capture)，此電流強度即為捕獲閾 設(shè)定起搏電流為2倍的捕獲閾，如捕獲閾為5ma，起搏電流則為10ma2021-10-2140感知閾值 能被目前已經(jīng)安裝的起搏器感知到的心臟活動所產(chǎn)生的最大的電壓。 將起搏器設(shè)定比病人自身心率慢10ppm，此時完全表現(xiàn)為病人自身節(jié)律，起搏器停止產(chǎn)生脈沖，正常每次脈沖閃爍一次指示燈停止閃爍。起搏器僅表現(xiàn)為感知，指示燈隨病人心跳自身節(jié)律閃爍。2021-10-2141感知閾值 感知電壓降低（敏感度）至最敏感(0.4mv) 升高感知電壓(m

11、v)，降低感知敏感度，其感知的指示燈停止閃爍（感知不到心臟的電活動） 漸降低感知電壓(mv) ，敏感度至重新感知（指示燈重新閃亮），此電壓為感知閾值 將感知電壓設(shè)定為感知閾值的1/22021-10-2142心房心室起搏/感知l 起搏通常以電流ma(milliamperes)表示 心房起搏通常 5 ma 心室起搏通常8-10 mal 房室起搏間隙 符合正常的p-r間隙l 感知通常以電壓mv(millivolts)表示 心房感知通常0.4mv 心室感知通常2.0mv2021-10-2143起搏心率起搏心率 設(shè)定在生理心率 通常在60-100bpm。 在設(shè)定了起搏心率后，房室起搏間隙、心率上限相應(yīng)自

12、動設(shè)定 。 心率上限=起搏心率+30bpm2021-10-2144安裝起搏器病人麻醉安裝起搏器病人麻醉2021-10-2145術(shù)前評估及準備術(shù)前評估及準備 術(shù)前請心內(nèi)科評估，確認工作正常。 在大手術(shù)、手術(shù)距起搏器25cm。近期需要更換電池，請先更換。 確認開始起搏頻率。 有通氣調(diào)頻、運動調(diào)頻模式，關(guān)閉此模式。關(guān)閉此模式。 aicd，關(guān)閉除顫功能關(guān)閉除顫功能( (電刀觸發(fā)放電）。電刀觸發(fā)放電）。2021-10-21462021-10-2147安裝起搏器手術(shù)病人的麻醉安裝起搏器手術(shù)病人的麻醉 小心經(jīng)（股）靜脈臨時起搏器搬動病人時戳穿心臟。 用動脈、脈搏氧波形監(jiān)測心臟工作。 肌松藥非去極化肌松藥為宜

13、，去極化肌松藥會引起肌顫及電解質(zhì)改變。2021-10-2148起搏器與電刀起搏器與電刀 1984-1997，fda報告456起搏器不良事件，255例與電刀有關(guān)。 有人報告：全髖置換，單極電刀，vvi，起搏器完全停止了工作，電刀停止使用后也不能恢復(fù)工作，被迫心臟按壓，使用腎上腺素、異丙腎上腺素維持循環(huán)。2021-10-2149起搏器與電刀起搏器與電刀2021-10-2150負極板負極板電刀電流電刀電流2021-10-2151起搏器與電刀起搏器與電刀當電刀電流經(jīng)過起搏回路當電刀電流經(jīng)過起搏回路干擾起搏時，會被誤認為干擾起搏時，會被誤認為是心臟的自身電活動而感是心臟的自身電活動而感知，從而停止工作。

14、知，從而停止工作。 2021-10-2152電刀干擾起搏器工作的處理辦法電刀干擾起搏器工作的處理辦法 關(guān)閉起搏器，化學起搏、或改成voo（缺點是，當心臟自身心率增快時，引起起搏器心臟競爭），可以使用受體阻斷劑。 停止使用電刀。 雙極電刀稍安全，仍可能產(chǎn)生電磁干擾。2021-10-21532021-10-2154電刀電流電刀電流2021-10-2155起搏器與電刀起搏器與電刀 安裝起搏器病人，電刀輸出功率要求最小，使用時間最短,盡可能遠離起搏裝置。 單極電刀的電極板多放在大腿上,要遠離起搏器,與皮膚的接觸要好。 單極電刀：單純切“cut”比凝“coag”或混合“blend”好。2021-10-2

15、156起搏器與電刀起搏器與電刀 電刀的電極板（pad）與切口形成的回路不要跨過起搏器及其連接線（盡量使電刀電流遠離起搏回路）。 電刀感知致停止起搏或心動地速，盡可能恢復(fù)起搏器程序。 有人報告：電刀刺激心臟起搏電極，引發(fā)了室顫。2021-10-2157ect 1999-2005年 10例安裝了心臟起搏的病人 147次 電休克治療 146次完全安全，1次不詳 作者結(jié)論：包括安裝了調(diào)頻起搏器的病人，ect是安全的。 2021-10-2158神經(jīng)刺激器 使用神經(jīng)刺激器， 起搏器不工作 改用低頻神經(jīng)刺激(0.5hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。2021-10-2159調(diào)頻起搏器調(diào)頻起搏器 新型調(diào)頻起搏

16、器隨呼吸頻率、潮氣量及震動改變可以增加起搏頻率，俯臥位壓迫、骨科錘擊、電鋸甚至顛簸一下均可能觸發(fā)心動過速。 乙托咪酯的肌陣攣引發(fā)起搏頻率增加的報告。2021-10-2160 安裝了vvi呼吸調(diào)頻起搏器的骨科手術(shù)病人 恢復(fù)室ecg呈現(xiàn)出140bpm的室性心動過速，雖一度心率降至70bpm，很快又出現(xiàn)140bpm的起搏心率。 經(jīng)過會診確定，估計是由于監(jiān)護儀干擾調(diào)頻所致。調(diào)頻起搏器調(diào)頻起搏器2021-10-2161調(diào)頻起搏器調(diào)頻起搏器 調(diào)頻起搏器病人。 在急診室室速，反復(fù)電除顫和胺碘酮。 發(fā)現(xiàn)：監(jiān)護儀和起搏器相互干擾所致，將起搏器改成非調(diào)頻模式后恢復(fù)正常。2021-10-2162調(diào)頻起搏器調(diào)頻起搏器

17、 rate-adaptive 起搏器的病人 接上監(jiān)護儀 病人呈現(xiàn)心動過速（140bpm）結(jié)果誤以為室性心動過速，反復(fù)使用胺碘酮、直流電除顫，結(jié)果在轉(zhuǎn)院后，ecg示正常的起搏心律（70bpm），再回頭發(fā)現(xiàn)所謂的室性心動過速，實為起搏器自動調(diào)節(jié)所致。2021-10-2163心臟外射頻消融 心臟外射頻消融可能使起搏器工作異常，沒有損壞起搏器。 行三叉神經(jīng)射頻消融時，關(guān)閉了相關(guān)調(diào)頻程序，改成vvi，結(jié)果病人術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)。 在心臟外消融的病人，術(shù)前應(yīng)該評估起搏器的功能，術(shù)后應(yīng)該重新評估起搏器的狀態(tài)。2021-10-2164其它干擾其它干擾 vvi起搏器，急救車開動，起搏器漸停止，病人自主心律35bpm。

18、當急救車停止后，起搏重新開始工作。 起搏器感受到了急救車的震動，誤將之判為心臟節(jié)律。 在將其修改為voo模式后，起搏器重新恢復(fù)了正常工作。2021-10-2165起搏器起搏器-磁碭磁碭 磁場使起搏器成為固定頻率的無感知模式，同時心率會自動增快（90ppm)，離開磁場后可能會恢復(fù)。 禁止暴露于mri（2012，特殊起搏器）。 手機最好遠離起搏器（反面口袋）。 有aicd功能反復(fù)亂放電時用磁鐵可能有益。一旦發(fā)生過電磁干擾，術(shù)后一定要重新確認2021-10-2166體外除顫和電復(fù)律體外電休克可能損壞起搏器。緊急除顫可以無視起搏器。避免擇期電復(fù)律電極板直接放在起搏器上，最好置于胸壁前后，遠離起搏器5cm以上