兒童急性髓系白血病的診治

1、兒童急性髓系白血病的診治概述白血?。↙eukemia）是兒童時期最常見的惡性疾病，約占15歲以下兒童惡性腫瘤的25%30%，20歲以下青少年惡性腫瘤的25%。它是一組形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等差異較大的惡性疾病。按白血病細(xì)胞的起源主要分為急性髓系白血?。ˋML）、慢性髓系白血病（CML）和急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL），其中ALL約占75%80%，AML約占15%20%，CML等其它類型白血病的發(fā)病率極低。兒童AML中以AML-M3型最常見，其次為伴有t(8;21)的AML-M2（AML-M2b），其它各型AML均可見，但發(fā)病率更低。M4型和M5型多見于先天白血病（出生后4周內(nèi)發(fā)生的白血?。?。M7多見

2、于3歲以下嬰兒，國外報道的兒童M7多發(fā)生在Down綜合征者。除AML-M3型外，兒童AML的預(yù)后較ALL差，5年EFS約4060。高危因素有：確診時白細(xì)胞100109/L、染色體核型3q-、-5、5q-、-7、7q-、8、+9、11q-、12p-、-8、-19、20q-、+21、t(1;7)、t(2;11)以及復(fù)雜的染色體核型、年齡12月及合并CNSL等。而伴有inv16、t(8;21)、t(15;17)者預(yù)后較好。根據(jù)什么診斷兒童AML？出血、感染等非特異臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是診斷AML的最基本方法（包括組織化學(xué)染色）形態(tài)學(xué)骨髓增生低下或干抽時，需骨髓活檢骨髓病理骨髓形態(tài)學(xué)（M）、免疫表型（I）

3、、細(xì)胞遺傳學(xué)（C） 對危險分組治療尤為重要MIC分型關(guān)于FAB分型和MIC分型n 1976年FAB協(xié)作組首次提出了AML的分型標(biāo)準(zhǔn)，后被廣泛采納。n 1985年進(jìn)行了FAB分型的修訂,補(bǔ)充AML-M7。1990年補(bǔ)充了AML-M0。n 1988年引入了免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，提出了MIC分型標(biāo)準(zhǔn)。2008 WHO的AML分類（1） 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML AML伴 t(8;21)(q22;q22);(RUNX1-RUNX1T1) AML 伴 inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); (CBFB-MYH11) APL 伴 t(15;17)(q22;q

4、12);(PML-RARA) AML 伴 t(9;11)(p22;q23);(MLLT3-MLL) AML 伴 t(6;9)(p23;q34);(DEK-NUP214) AML 伴 inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); (RPN1-EVI1) AML (巨核細(xì)胞性白血病) 伴 t(1;22)(p13;q13); (RBM15-MKL1) Provisional entity: AML 伴NPM1 26* 突變 Provisional entity: AML 伴 CEBPA 突變 2008 WHO的AML分類（2） AML 伴多系發(fā)育異常l 發(fā)病前有 MD

5、S病史的l MDS-相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常伴多系發(fā)育不良 治療相關(guān)髓系腫瘤2008 WHO的AML分類（3） 不另做分類的AML 急性微分化髓系白血病 急性不成熟髓系白血病 急性成熟髓系白血病 急性粒單核細(xì)胞白血病 急性單核細(xì)胞白血病 急性紅白血病 急性巨核細(xì)胞白血病 急性嗜堿粒細(xì)胞白血病 急性全髓增生癥伴骨髓纖維化兒童和成人的AML有差別嗎？n 兒童AML的長期生存率好于成人。細(xì)胞遺傳學(xué)以及個體因素等方面兒童有其自身特點(diǎn)。但WHO、FAB分型均未涉及年齡。n WHO分型未列出兒童AML的重要的亞型，如嬰兒AML-M7伴t（1;22），以及唐氏綜合征伴AML。n WHO將原始細(xì)胞比例降至20%，

6、因此先前診斷MDS的患兒，現(xiàn)在診斷AML 。兒童AML的治療AML-M3以外兒童AML的治療兒童AML-M3的治療伴DownS綜合征的兒童AML的治療AML-M3 以外兒童AML的治療Tsukimoto et alJOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY 2009分層治療的分層標(biāo)準(zhǔn)u low-risk： t(8;21) ；WBC 50,000/mL, inv(16), or 10 x109/L)lAPL分化綜合征的治療lATO的應(yīng)用注意事項一. 診斷和支持治療l誘導(dǎo)治療應(yīng)包括ATRA和蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療l在ATO藥品能保質(zhì)、保量，較ATRA+化療更方便的國家，可作為標(biāo)準(zhǔn)治療l治

7、療50天或以上時間內(nèi)，若沒有證明幼稚細(xì)胞無分化趨勢，不要改動方案 二. 誘導(dǎo)治療APL的治療歐洲APL的專家共識(2009)l標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療為蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療2-3療程l鞏固治療中ATRA+化療能提高療效 l60歲以下的高?；颊叩撵柟讨委熤辽賾?yīng)包括1療程的中、大劑量AraCl鞏固治療應(yīng)用ATO僅限于臨床試驗或不適合傳統(tǒng)化療者三. 鞏固治療l誘導(dǎo)、鞏固治療后應(yīng)進(jìn)行維持治療l鞏固治療后任何時候PCR陽性，均應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)l只有高白細(xì)胞患者考慮CNS預(yù)防四. 維持治療APL的治療歐洲APL的專家共識(2009)lATO為基礎(chǔ)的方案為復(fù)發(fā)APL的首選方案(也可以ATRA化療)l二次CR者若有可能選擇S

8、CT或化療強(qiáng)化 l無法取得二次分子學(xué)緩解者建議異基因移植 l骨髓MRD監(jiān)測陰性者，自體干細(xì)胞移植不失為有效選擇l無移植可能的患者，可選擇多療程的ATOATRA化療lCNS復(fù)發(fā)者，每周一次三聯(lián)鞘注至清除白血病細(xì)胞，后再鞘注6-10次鞏固。 同時應(yīng)予全身治療五. 復(fù)發(fā)患者的治療l老年APLl兒童APL-ATRA用量(25mg/m2/d) l治療相關(guān)性APLl妊娠婦女六. 特殊情況APL的治療關(guān)于兒童APL的小結(jié) 兒童APL的發(fā)病率存在地域差異 臨床特征與成人患者無明顯差別 治療反應(yīng)與成人存在差別：APS與PC 強(qiáng)調(diào)藥物劑量和劑型對兒童的重要性伴DownS綜合征的兒童AML的治療伴DS的AML發(fā)病與

9、年齡Age-related incidence of AML and MDS in children with and without DS treated on CCG-2861 and CCG-2891.Karyotype and Outcom AML with DSForestier E, et al.BLOOD, 2008,111:1575-1584伴DownS綜合征的兒童AML的治療1. DCTER：Dexam 6mg/m2.d,PO；AraC 200mg/m2.d IV連續(xù)； 6-TG 50mg/m2.po,bid; Etoposide100mg/m2.d IV連續(xù); DNR 20

10、mg/m2.d IV連續(xù);2. AraC, VP16 , DNR 混合輸注； intensive time d0-3；d3-13l標(biāo)準(zhǔn)治療 DCTER 在days 0 to 3 和化療第14天骨髓恢復(fù)且幼稚細(xì)胞 5%或者 第14到17天幼稚細(xì)胞 5% .接受2個療程的誘導(dǎo)治療。 l移植預(yù)處理包括 busulfan 1 mg/kg q6h,共 16劑。 lGVHD 預(yù)防采用 MTX。l化療包括： HD-ara-C, 3 g/m2 或100 mg/kg 3-h，IV Q12h 共4 次，d 0、1、7、8; L-asp, 6,000 U/m2 或200U/kg IV 在42 h. l骨髓恢復(fù)后每日

11、6-TG聯(lián)合 ara-C, 75 mg/m2和5-azacytidine 100mg/m2， 4次, CTX 75 mg/m2， 4次 共 2月. lCNS 預(yù)防用 7 次ara-C鞘內(nèi)注射。Outcom for DS and non-DSpatients with and without trisomy 21 in the leukemic clone.Actuarial EFS in children with and without DS with megakaryoblastic leukemia on CCG-2861 and CCG-2891; British Journal of Haematology, 2005,