感染性心內(nèi)膜炎修改ppt課件

1、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 (infective endocarditis,ie)定定 義義lieie是由病原微生物循血循環(huán)途徑引是由病原微生物循血循環(huán)途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。贅內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。心臟瓣膜最常受和少量炎癥細(xì)胞。心臟瓣膜最常受累，也可發(fā)生于間隔缺損部位、腱累，也可發(fā)生于間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜。索與心壁內(nèi)膜。 l感染性心內(nèi)膜炎一般多見(jiàn)于青壯年，感染性心內(nèi)膜炎一

2、般多見(jiàn)于青壯年，平均發(fā)病年齡為平均發(fā)病年齡為4545歲左右。男性發(fā)病歲左右。男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率占內(nèi)科住院病人率高于女性，發(fā)病率占內(nèi)科住院病人總數(shù)的總數(shù)的0.5%-1.0%0.5%-1.0%，心臟直視手術(shù)并發(fā)，心臟直視手術(shù)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者約為感染性心內(nèi)膜炎者約為1.5%-2.5%1.5%-2.5%，人，人造心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)本癥者約為造心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)本癥者約為3%-5%3%-5%。 流行病學(xué)流行病學(xué)分分 類(lèi)類(lèi)l（一）急性感染性心內(nèi)膜炎（一）急性感染性心內(nèi)膜炎(aie) (aie) l 特征特征l 1.1.全身中毒癥狀明顯全身中毒癥狀明顯l 2.2.病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至病程進(jìn)展

3、迅速，數(shù)天至l 數(shù)周引起瓣膜破壞數(shù)周引起瓣膜破壞l 3.3.感染遷移多見(jiàn)感染遷移多見(jiàn)l 4.4.病原體主要為金葡菌病原體主要為金葡菌分分 類(lèi)類(lèi)l（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎(sie)(sie)l 特征特征l 1.1.中毒癥狀輕中毒癥狀輕l 2.2.病程數(shù)周至數(shù)月病程數(shù)周至數(shù)月l 3.3.感染遷移少見(jiàn)感染遷移少見(jiàn)l 4.4.病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，l 其次為腸球菌和表皮葡萄球菌其次為腸球菌和表皮葡萄球菌分分 類(lèi)類(lèi)l（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎（nve）l（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（pve）l（三）靜脈藥癮者心內(nèi)

4、膜炎（三）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎第一節(jié)第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎l一、病因一、病因l急急 性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、 l a a族鏈球菌、流感桿菌族鏈球菌、流感桿菌l亞急性：草綠色鏈球菌、亞急性：草綠色鏈球菌、d d族鏈球菌、表族鏈球菌、表 l 皮葡萄球菌皮葡萄球菌 少見(jiàn)：少見(jiàn)： 真菌、立克次體和衣原體真菌、立克次體和衣原體發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-亞急性亞急性l（一）血流動(dòng)力學(xué)因素（一）血流動(dòng)力學(xué)因素 l 器質(zhì)性心臟?。浩髻|(zhì)性心臟病：l 心臟瓣膜?。河绕涠獍旰椭鲃?dòng)脈瓣心臟瓣膜?。河绕涠獍旰椭鲃?dòng)脈瓣l 先天性心臟?。喝缦忍煨孕呐K病：如vsdvsd、pda

5、pda、法四和、法四和 l 主動(dòng)脈縮窄。主動(dòng)脈縮窄。l 老年退行性心瓣膜病老年退行性心瓣膜病血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常l1. 血液返流血液返流l2.2.血液反流經(jīng)過(guò)狹窄的瓣口或異常血液反流經(jīng)過(guò)狹窄的瓣口或異常l 的小通道的小通道l3.3.血液反流發(fā)生于兩心腔或血管腔血液反流發(fā)生于兩心腔或血管腔l 之間，且存在較大壓力階差之間，且存在較大壓力階差特點(diǎn)特點(diǎn)- -贅生物贅生物l贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

6、全的瓣葉心室面房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)。和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-亞急性亞急性l 血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常 l l 渦流或高速射流渦流或高速射流l l 沖擊心或大血管內(nèi)膜沖擊心或大血管內(nèi)膜 l l 局部損傷局部損傷 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-亞急性亞急性l（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變-細(xì)菌細(xì)菌定居的重要因素，關(guān)鍵條件是內(nèi)皮損傷和定居的重要因素，關(guān)鍵條件是內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)l局部損傷局部損傷 膠原纖維暴露，血小板聚集膠原纖維暴露，血小板聚集 l 血小板微血栓和纖維蛋白沉著血小板微血栓和纖維蛋白沉著l 結(jié)節(jié)

7、樣無(wú)菌性贅生物結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-亞急性亞急性l（三）短暫性菌血癥的發(fā)生（三）短暫性菌血癥的發(fā)生 l各種感染或皮膚粘膜的損傷（如各種感染或皮膚粘膜的損傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。菌血癥在特定的條件性菌血癥。菌血癥在特定的條件下導(dǎo)致心內(nèi)膜感染和贅生物形成下導(dǎo)致心內(nèi)膜感染和贅生物形成 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-亞急性亞急性l（四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物l取決于：取決于：1.1.發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細(xì)發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細(xì) l 菌的數(shù)量菌的數(shù)量 2.2.細(xì)菌粘附于無(wú)菌性贅生物的能細(xì)菌粘附于無(wú)菌性贅生物的能l 力力l細(xì)

8、菌定居細(xì)菌定居 迅速繁殖迅速繁殖 血小板聚集和纖維血小板聚集和纖維蛋白沉著蛋白沉著 感染性贅生物增大感染性贅生物增大發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-急性急性l發(fā)病機(jī)制不清發(fā)病機(jī)制不清l主要累及正常心瓣膜主要累及正常心瓣膜l循環(huán)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)、具有高循環(huán)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)、具有高 度侵襲性和粘附力度侵襲性和粘附力l主動(dòng)脈瓣常受累主動(dòng)脈瓣常受累病病 理理 （一）（一）l1 .1 .心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 （1 1）贅生物形成是本病的特征性病理改變，）贅生物形成是本病的特征性病理改變，贅生物呈菜花樣、息肉樣和疣狀結(jié)節(jié)，小贅生物呈菜花樣、息肉樣和疣狀結(jié)節(jié)，小者在者在1.00cm1.00cm以下，大

9、者阻塞瓣口。贅生物以下，大者阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全膜關(guān)閉不全 （2 2）感染局部擴(kuò)散）感染局部擴(kuò)散 瓣環(huán)或心肌膿腫、瓣環(huán)或心肌膿腫、 傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或ivsivs穿孔和穿孔和 化膿性心包炎化膿性心包炎病病 理理 （二）（二）l2 .2 .贅生物碎片脫落致栓塞贅生物碎片脫落致栓塞 （1 1）動(dòng)脈栓塞）動(dòng)脈栓塞 組織器官梗死組織器官梗死 （2 2）膿毒性栓子）膿毒性栓子 栓塞動(dòng)脈血管壁的滋栓塞動(dòng)脈血管壁的滋 養(yǎng)血管養(yǎng)血管 動(dòng)脈管壁壞死動(dòng)脈管壁壞死 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 膿毒性栓子膿毒

10、性栓子 栓塞動(dòng)脈管腔栓塞動(dòng)脈管腔 細(xì)菌細(xì)菌 直接破壞動(dòng)脈壁直接破壞動(dòng)脈壁 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤細(xì)菌性動(dòng)脈瘤病病 理理 （三）（三）l3.3.血源性播散血源性播散 菌血癥持續(xù)存在，在心外其他部位播菌血癥持續(xù)存在，在心外其他部位播 種化膿性病灶種化膿性病灶 遷移性膿腫遷移性膿腫 4.4.免疫系統(tǒng)激活免疫系統(tǒng)激活 持續(xù)菌血癥持續(xù)菌血癥 （1 1）脾腫大）脾腫大 （2 2）腎小球腎炎）腎小球腎炎 （3 3）關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎）關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) l（一）發(fā)熱（一）發(fā)熱最常見(jiàn)最常見(jiàn) 亞急性：起病隱匿，馳張低熱，亞急性：起病隱匿，馳張低熱， 39 6w6w者者 輕中度腫大輕中度

11、腫大 2.2.貧血：常見(jiàn)貧血：常見(jiàn) 亞急性者多見(jiàn)亞急性者多見(jiàn) 輕、中度，晚期有重度輕、中度，晚期有重度 蒼白無(wú)力和多汗蒼白無(wú)力和多汗 3.3.杵狀指（趾）：杵狀指（趾）：10-20% 4. 4.食欲不振和體重減輕食欲不振和體重減輕并并 發(fā)發(fā) 癥癥（一）心臟（一）心臟 1.1.心力衰竭：最常見(jiàn)，主動(dòng)脈瓣受損者心力衰竭：最常見(jiàn)，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)生（最常發(fā)生（75%75%），其次為二尖瓣（），其次為二尖瓣（50%50%）和三尖瓣（和三尖瓣（19%19%）。早期發(fā)生者通常是嚴(yán)）。早期發(fā)生者通常是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂重主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性

12、心力衰所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性心力衰竭，可能是瓣膜病變所致心室前后負(fù)荷過(guò)竭，可能是瓣膜病變所致心室前后負(fù)荷過(guò)重，心肌損傷，包括心肌炎，間質(zhì)性心肌重，心肌損傷，包括心肌炎，間質(zhì)性心肌纖維化等所致。如治療延誤或抗生素?zé)o效，纖維化等所致。如治療延誤或抗生素?zé)o效，充血性心力衰竭有很高的病死率。充血性心力衰竭有很高的病死率。 并并 發(fā)發(fā) 癥癥（一）心臟（一）心臟l2.2.心肌膿腫：常見(jiàn)于急性者，可發(fā)生于心肌膿腫：常見(jiàn)于急性者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主動(dòng)脈瓣環(huán)常見(jiàn)，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻動(dòng)脈瓣環(huán)常見(jiàn)，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。滯。l3.3.急性心肌梗死

13、急性心肌梗死: :大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)，少見(jiàn)原因起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)，少見(jiàn)原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血栓形成或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。為冠狀動(dòng)脈血栓形成或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 （一）心臟（一）心臟 4.4.化膿性心包炎化膿性心包炎: :不多見(jiàn)，主要發(fā)生不多見(jiàn)，主要發(fā)生 于急性者。于急性者。 5.5.心肌炎心肌炎 并并 發(fā)發(fā) 癥癥（二）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤（二）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 3%-5%3%-5% 1. 1.多見(jiàn)于亞急性者多見(jiàn)于亞急性者 2.2.受累動(dòng)脈：近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟受累動(dòng)脈：近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟 和四肢和四肢 3.3.見(jiàn)于病程晚期見(jiàn)于病程晚期 4.4.多無(wú)癥

14、狀多無(wú)癥狀并并 發(fā)發(fā) 癥癥（三）遷移性膿腫三）遷移性膿腫 1.1.多見(jiàn)于急性患者，亞急性者少見(jiàn)多見(jiàn)于急性患者，亞急性者少見(jiàn) 2.2.多發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)并并 發(fā)發(fā) 癥癥（四）神經(jīng)系統(tǒng)（四）神經(jīng)系統(tǒng) 303040%40%l1.1.腦栓塞：腦栓塞：1/21/2，主要累及大腦中動(dòng)脈及其分支，主要累及大腦中動(dòng)脈及其分支l2.2.腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多無(wú)癥狀，除非出血腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多無(wú)癥狀，除非出血l3.3.腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起l4.4.中毒性腦病中毒性腦病: :可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征l5.5.腦膿腫：多

15、為微小病灶，大膿腫少見(jiàn)腦膿腫：多為微小病灶，大膿腫少見(jiàn)l6.6.化膿性腦膜炎：不常見(jiàn)化膿性腦膜炎：不常見(jiàn)l 后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其是金后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎。黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎。 并并 發(fā)發(fā) 癥癥（五）腎臟（五）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害大多數(shù)患者有腎損害, ,包括包括: : 1. 1. 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（急性）腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（急性） 2. 2. 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎 3. 3. 腎膿腫。腎膿腫。 氮質(zhì)血癥或明顯的腎功能衰竭常是彌漫性氮質(zhì)血癥或明顯的腎功能衰竭常是彌漫性腎小球腎炎所致，在治療初期可進(jìn)一步加

16、??；腎小球腎炎所致，在治療初期可進(jìn)一步加??；但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力衰竭加腎功能衰竭是感染性心內(nèi)膜炎死亡率增衰竭加腎功能衰竭是感染性心內(nèi)膜炎死亡率增高的重要原因之一，此時(shí)應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療高的重要原因之一，此時(shí)應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）常規(guī)檢驗(yàn)（一）常規(guī)檢驗(yàn)1.1.尿液：即使腎功能正常，尿液：即使腎功能正常，50%50%的病人有蛋白尿的病人有蛋白尿和鏡檢血尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管和鏡檢血尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎2.2.血液：血

17、液：(1)70(1)7090%90%的的ieie有正常細(xì)胞正常色素性貧血有正常細(xì)胞正常色素性貧血(2)(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類(lèi)計(jì)數(shù)輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，分類(lèi)計(jì)數(shù)輕度左移左移(3)(3)血小板減少僅見(jiàn)于少數(shù)病人血小板減少僅見(jiàn)于少數(shù)病人(4)(4)血沉幾乎都升高（平均血沉幾乎都升高（平均55mm/h55mm/h）（二）免疫學(xué)檢查（二）免疫學(xué)檢查l1.1.高丙種球蛋白血癥：高丙種球蛋白血癥：25%25%l2.2.循環(huán)免疫復(fù)合物：循環(huán)免疫復(fù)合物： 80%80%l3.3.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性：類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性： 404050% 50% l4.4.低補(bǔ)體血癥低補(bǔ)體血癥l 所有免疫學(xué)改變?cè)诓≡?/p>

18、被清除所有免疫學(xué)改變?cè)诓≡磺宄蟛拍芑謴?fù)正常。后才能恢復(fù)正常。 （三）血培養(yǎng)（三）血培養(yǎng)-最重要最重要1.1.在近期未接受過(guò)抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性在近期未接受過(guò)抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)率可高達(dá)95%-100% 95%-100% 2.2.心內(nèi)膜炎病人菌血癥是持續(xù)的，不需在體溫升心內(nèi)膜炎病人菌血癥是持續(xù)的，不需在體溫升高時(shí)采血培養(yǎng)高時(shí)采血培養(yǎng)3.3.未治療的亞急性患者，應(yīng)在第一天間隔未治療的亞急性患者，應(yīng)在第一天間隔1 1小時(shí)小時(shí)采血采血1 1次，共次，共3 3次。若次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)次。若次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血采血3 3次后開(kāi)始抗生素治療次后開(kāi)始抗生素治療4.4.已用過(guò)

19、抗生素者，停藥已用過(guò)抗生素者，停藥2 27 7天后采血天后采血5.5.急性者應(yīng)在入院后急性者應(yīng)在入院后3 3小時(shí)內(nèi)，每隔小時(shí)內(nèi)，每隔1 1小時(shí)采血一小時(shí)采血一次，共次，共3 3次后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療次后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （四）（四）x線檢查線檢查l多發(fā)性片狀浸潤(rùn)性肺炎多發(fā)性片狀浸潤(rùn)性肺炎 l aie合并膿毒性肺栓塞所致；合并膿毒性肺栓塞所致；l左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫；左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫；l血管造影：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；血管造影：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；lct：腦梗死、膿腫或出血：腦梗死、膿腫或出血 （五）心電圖（五）心電圖l房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯l室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯l如心肌受累發(fā)生心

20、肌炎，心電圖上出現(xiàn)如心肌受累發(fā)生心肌炎，心電圖上出現(xiàn)非特異性非特異性st-t改變，偶可呈急性心肌梗改變，偶可呈急性心肌梗死圖形死圖形（六）超聲心動(dòng)圖（六）超聲心動(dòng)圖l贅生物：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（贅生物：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（tte）可檢）可檢出出 50%-70%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（tee）可檢出可檢出 95%l瓣葉破裂瓣葉破裂l腱索斷裂腱索斷裂l瓣環(huán)膿腫瓣環(huán)膿腫l心肌膿腫心肌膿腫診診 斷斷（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1.血培養(yǎng)陽(yáng)性：血培養(yǎng)陽(yáng)性：兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且病兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且病原菌完全一致，為典型的原菌完全一致，為典型的ieie致病菌；致病菌；持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性持續(xù)

21、血培養(yǎng)陽(yáng)性；2.2.心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：ucgucg發(fā)現(xiàn)贅生物、發(fā)現(xiàn)贅生物、心內(nèi)膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位，或心內(nèi)膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位，或出現(xiàn)新的瓣膜反流。出現(xiàn)新的瓣膜反流。診診 斷斷（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1.基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史2.2.發(fā)熱：體溫發(fā)熱：體溫38383.3.血管損害現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血管損害現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、血、結(jié)膜出血、janewayjaneway結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)等4.4.免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、oslerosler結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、rothrot

22、h斑斑類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性5.5.血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性 ，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或血，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或血清學(xué)證據(jù)符合可致清學(xué)證據(jù)符合可致ieie的微生物活動(dòng)性感染的微生物活動(dòng)性感染6.ucg6.ucg發(fā)現(xiàn)符合發(fā)現(xiàn)符合ieie，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)診診 斷斷病原學(xué)條件病原學(xué)條件微生物：在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或微生物：在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實(shí)有微心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實(shí)有微生物；生物；2.2.病理改變贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學(xué)證實(shí)病理改變贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎臨床條件臨床條件1

23、.1.符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)2.2.一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.3.五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷（一）亞急性者（一）亞急性者 急性風(fēng)濕熱、急性風(fēng)濕熱、slesle、左房粘液瘤、左房粘液瘤、 淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核?。ǘ┘毙哉撸ǘ┘毙哉?金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和g g- -桿菌敗桿菌敗血癥血癥 治治 療療（一）抗微生物藥物治療（一）抗微生物藥物治療最重要，其原則：最重要，其原則：1.1.早期應(yīng)用早期應(yīng)用2.2.劑量要足劑量要足3.3.療程宜長(zhǎng)（療程宜長(zhǎng)（4-

24、64-6周以上）周以上）4.4.靜脈用藥為主靜脈用藥為主5.5.選用殺菌劑：選用殺菌劑： 病原微生物不明時(shí)：病原微生物不明時(shí)： 急性：針對(duì)金葡菌、鏈球菌和急性：針對(duì)金葡菌、鏈球菌和g g- -桿菌均有效的桿菌均有效的廣譜抗生素廣譜抗生素 亞急性：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素亞急性：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素 已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原微生物對(duì)已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原微生物對(duì)藥物敏感性合理選擇抗生素藥物敏感性合理選擇抗生素6.6.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥l1.經(jīng)驗(yàn)治療；在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者使用奈夫西林2g，每4小時(shí)一次，靜脈注射，加用氨芐西林2g ，每4小時(shí)一次，靜脈注射。急亞性者按常見(jiàn)

25、致病菌用藥，以青霉素為主，320-400萬(wàn)u，靜脈滴注，每4-6小時(shí)一次。必要是可加慶大霉素，對(duì)不能耐受者，可選萬(wàn)古霉素，療程均為4-6周。l2.已知致病微生物時(shí)l（1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌：草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌等。1）首選青霉素1200萬(wàn)-1800萬(wàn)u每天，分次靜脈滴注，每4小一次。2）青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜脈滴注或肌肉注射，每8小時(shí)一次。3）青霉素過(guò)敏時(shí)可選用頭孢曲松2g/天，靜脈注射。l2、對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌：（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)u/天，每4小時(shí)一次，用藥4周，慶大霉素1mg/kg，用藥兩周；（2）萬(wàn)古霉素30mg/（kg.d），療程4周。l3、腸球菌心

26、內(nèi)膜炎。（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)-300萬(wàn)u/d，每4小時(shí)一次，慶大霉素劑量同情，療程4-6l周。（2）氨芐西林12g/d，每4小時(shí)一次，慶大霉素劑量同前，用藥4-6周，酌情減量或撤出慶大霉素。（3）上述治療效果不佳或或者不能耐受可改用萬(wàn)古霉素，30mg/（kg.d），分兩次靜脈滴注，療程4-6周。l4、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：奈夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)一次。l靜脈注射或滴注，用藥療程4-6周，治療初始3-5天加用慶大霉素，劑量同前；（2）青霉素過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林2g，靜脈注射，每8小時(shí)一次，用藥4-6周，治療初始3-5天也加用慶大霉素；（3）如青霉素和頭孢

27、菌素?zé)o效，可選用萬(wàn)古霉素4-周。l5、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡l萄球菌：萬(wàn)古霉素治療4-6周。l6、真菌感染。靜脈注射兩性霉素b，首日0.02-0.1mg/kg，之后每日遞增3-5mg，直至25-30mg/d，總量3-5g。l感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素方案參考美國(guó)內(nèi)科會(huì)提出的指南，當(dāng)內(nèi)酰胺類(lèi)許合并氨基糖苷類(lèi)時(shí)都選慶大霉素，但在我國(guó)慶大霉素發(fā)生耐藥率高，且慶大霉l素腎毒性大，古多選阿米卡星代替慶大霉素，劑量為0.4-0.6g/d，分次靜脈注射或肌注，阿米卡星的腎毒性較小。（二）外科治療（二）外科治療- -適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.1.嚴(yán)重瓣膜反流致心衰嚴(yán)重瓣膜反流致心衰2.2.真菌性心內(nèi)膜炎真菌性心

28、內(nèi)膜炎3.3.未能控制的感染：雖充分使用抗微生物未能控制的感染：雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)4.4.雖充分使用抗微生物藥物，仍反復(fù)發(fā)作雖充分使用抗微生物藥物，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，大動(dòng)脈栓塞，ucgucg證實(shí)贅生物證實(shí)贅生物10mm10mm5.5.主動(dòng)脈瓣受累致主動(dòng)脈瓣受累致avbavb；心肌或瓣環(huán)膿腫需；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流手術(shù)引流6.6.化膿性心包炎化膿性心包炎（三）并發(fā)癥的處理（三）并發(fā)癥的處理l心力衰竭：可按心力衰竭的常規(guī)治療，心力衰竭：可按心力衰竭的常規(guī)治療，如由心瓣膜機(jī)械性損害所致應(yīng)及早手術(shù)如由心瓣膜機(jī)械性損害所致應(yīng)及早手術(shù)l腎

29、衰竭：血液透析腎衰竭：血液透析l血管栓塞：對(duì)癥處理，反復(fù)栓塞宜手術(shù)血管栓塞：對(duì)癥處理，反復(fù)栓塞宜手術(shù)l細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：區(qū)別情況作相應(yīng)處理細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：區(qū)別情況作相應(yīng)處理l應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素4 46 6周后體溫和血沉恢復(fù)正周后體溫和血沉恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀改善和消失，脾縮小，紅常，自覺(jué)癥狀改善和消失，脾縮小，紅細(xì)胞、血細(xì)胞和血紅蛋白上升，尿常規(guī)細(xì)胞、血細(xì)胞和血紅蛋白上升，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，且在停用抗生素后第轉(zhuǎn)陰，且在停用抗生素后第1 1、2 2和和6 6周做周做血培養(yǎng)均為陰性，可認(rèn)為血培養(yǎng)均為陰性，可認(rèn)為ieie已治愈；已治愈；l在治療結(jié)束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后在治療結(jié)束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)感染征象，且菌種和早期培養(yǎng)相又出現(xiàn)感染征象，且菌種和早期培養(yǎng)相同，稱(chēng)之為