普外科個性化-護理表單

1、腹部損傷病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名體液不 足：與 損傷致腹 腔內(nèi)出 血，嚴重 腹膜炎、 嘔吐、禁 食等有關病人體液 平衡能得 到維持，生命體征 平穩(wěn)維持體液平衡和預防感染：靜脈輸液與用藥禁食禁灌腸腹腔引流護理：術后應正確連接引流裝置引流管應貼標簽注明其名稱、引流部 位，妥善固定，保持引流通暢體液平衡 得以維持無脫水征 象急性疼痛：與腹部損傷有關病人腹痛 緩解胃腸減壓鎮(zhèn)靜止痛：全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力， 改變體位來緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根 據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥

2、或鎮(zhèn)痛藥心理護理關心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現(xiàn)的癥狀和體征及預后，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程。病人自述 腹痛緩解或 減輕病人自述 腹痛減輕科室:床號：姓名:住院號:、,44-/、人 / F、潛在并發(fā) 癥：損傷 器官再出 血、腹腔 膿腫、休 克病人未發(fā) 生并發(fā)癥 或并發(fā)癥 能被及時 發(fā)現(xiàn)和處 理急救護理：心肺復蘇，注意保持呼吸道通暢；合并有張力性氣胸，配合醫(yī)師行胸腔穿刺排氣；止血；經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實驗；迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血；密切觀察病情變 化；對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口，如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷

3、口 突出，可用消毒碗覆蓋保護，切勿在毫無準備的情況下強行回納。休息與體位：絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定，可取半臥位。觀察期間不搬動病人，以免加重傷情。觀察病情變化：嚴密監(jiān)測生命體征變化，危重病人加強呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測和維護。注意腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥。病人未發(fā) 生出血、腹 腔膿腫或休 克等并發(fā)癥 病人得到 及時發(fā)現(xiàn)和 處理。肝膿腫病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名體溫過 高：與肝體溫恢復正 常范圍或不保持病室內(nèi)溫度和濕度適宜：病室定時通風，保持空氣新鮮，維持室內(nèi)溫度在1822C，濕度在 50% 70%體溫是 否恢復正 常

4、膿腫及其 產(chǎn)生的毒 素吸收有 關。超過38.5 C保持舒適：病人衣著適量，床褥勿蓋過多，及時更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?，保持清潔?舒適。當體溫高于 39.5 C時，首先給予物理降溫；如無效則遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫 過程中注意觀察出汗情況、保暖等。加強觀察：動態(tài)觀察體溫，特別是當病人發(fā)生寒戰(zhàn)后或體溫高于39C時，應每2小時測定1次體溫（最好測口溫或肛溫），并適時抽血做血培養(yǎng)。注意觀察病人有無因大量 出汗引起虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。咼熱值 病人不適 癥狀是否 減輕降溫效 果增加攝水量：除須控制入水量者外，咼熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防咼滲性缺水口服不足者應注意加強靜脈補液、補鈉，糾正體液

5、失衡。營養(yǎng)失 調(diào)、低于 機體需要 量：與進 食減少、 感染、高 熱引起分 解代謝增 加有關。增加營養(yǎng)， 改善營養(yǎng)失 調(diào)狀況或維 持水電解質(zhì) 平衡營養(yǎng)支持 鼓勵病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物；保證足 夠的液體攝人量；貧血、低蛋白血癥者應輸注血液制品；進食較差、營養(yǎng)不良者，提供 腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。增加攝水量：除須控制入水量者外，咼熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防咼滲性缺水口服不足者應注意加強靜脈補液、補鈉，糾正體液失衡?；颊吒?善營養(yǎng)失 調(diào)狀況患者得 到維持水 電解質(zhì)平 衡科室:床號：姓名:住院號:體液不足 與咼熱致 大量出汗、進食 減少等有 關。病人能描述 體液的自我

6、 感覺，病人 體液平衡無 脫水現(xiàn)象評估出血量、出汗量、引流量、攝入量等與體液有關的指標。準確記錄出入水量，及時了解每小時尿量。右尿量少于30ml/h，表示體液或血容量不足，應及時報告醫(yī)師給予早期治療。鼓勵病人進食、進飲，提供可口、豐富營養(yǎng)的飲食，增加機體的攝入量。若有惡心，嘔吐，應對癥處理，防止體液喪失嚴重而引起代謝失衡。密切觀察生命體征變化及末梢循環(huán)情況。告訴病人體液不足的癥狀及誘因，使之能及時反映并配合治療、護理患者疋 否及時反 映體液不 足的不適 感患者疋 否出現(xiàn)脫 水癥狀,44- 廣、人/ F、 潛在并發(fā) 癥：腹膜 炎、膈下 膿腫、胸 腔內(nèi)感 染、休 克。引流管通 暢，體溫、 外周血白

7、細 胞計數(shù)正 常。密監(jiān)測生命體征，外周血白細胞計數(shù)、腹部體征，定期做引流液或血液的培養(yǎng)、抗生 素敏感試驗，以指導用藥。指導病人妥善固定引流管的方法，活動時勿拉扯引流管，保持適當?shù)乃啥?，防止滑?如腹兒使管內(nèi)膿液流入腹腔。保持引流管通暢，避免扭曲受壓，如有堵塞可用少量生理鹽水低壓沖洗及抽吸。觀察引流液的量、性質(zhì)，并做好記錄。注意保護引流管周圍皮膚，及時更換潮濕的敷料，保持其干燥。在換藥及更換引流袋時，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免逆行感染。 告訴病人腹部感染時的腹痛變化情況，并應及時報告。患者無,44- 廣亠、八* !、 潛在并發(fā) 癥雖發(fā)生 但處理及 時急性胰腺炎病人個性化護理計劃單科室：床號：姓名：住

8、院號:日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名急性疼 痛：與 胰腺及其 周圍組織 炎癥、膽 道梗阻有 關患者疼痛 減輕或無 疼痛感，能積極配 合治療及 護理禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液對胰腺及周圍組織的刺激遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予解痙、鎮(zhèn)痛藥物協(xié)助病人膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感鎮(zhèn)靜止痛：全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力， 改變體位來緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根 據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥心理護理關心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可

9、能出現(xiàn)的癥狀和體征及預后，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程?；颊咧?訴疼痛減 輕患者主 訴無疼痛 感有體液不 足的危 險：與 炎性滲 出、出 血、嘔 吐、禁食 等有關病人能描 述體液的 自我感 覺，能維 持病人體 液平衡無 脫水現(xiàn)象嚴密監(jiān)測生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情 況準確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量 發(fā)生休克迅速建立靜脈輸液通路，補液擴容，盡快恢復有效循環(huán)血量重癥急性胰腺炎病人易發(fā)生低鉀、低鈣血癥，根據(jù)病情及時補充患者疋 否及時反 映體液不 足的不適 感患者疋 否出現(xiàn)脫 水癥狀營養(yǎng)失 調(diào)：低于 機體需要 量嘔吐、禁 食、胃腸患者獲得

10、 足夠的營 養(yǎng)攝入，切口如期 愈合禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持輕型急性胰腺炎一般 1周后可開始進食無脂低蛋白流質(zhì)，并逐漸過渡至低脂飲食重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造痿 管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并逐步過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進食在病人行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療期間，需注意有無導管性、代謝牲或胃腸道并 發(fā)癥的發(fā)生?；颊吣?夠攝入足 夠營養(yǎng)患者攝 入營養(yǎng)可減壓和大 量消耗有 關體溫過 高：與 胰腺壞 死、繼發(fā) 感染或井 發(fā)胰腺膿 腫有關?；颊吒腥?控制，體 溫恢復正 常發(fā)熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴 必要時予藥物降溫遵醫(yī)囑使用敏感、能通過血胰屏障的抗生素控制感染

11、?；颊唧w 溫恢復正 常患者體 溫能控制在 38.5 C以下,-44* 廣、/./?、潛在并發(fā) 癥：出血、胰 痿、腸 痿、休 克、感染、MODS等。申患者未發(fā) 生潛在并 發(fā)癥，或 能及時發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥 并處理及 時出血：密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化；觀察有無血性液體從胃 管、腹腔引流管或手術切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便；保持引流 通暢，準確記錄引流液的顏色、量和性狀變化；監(jiān)測凝血功能，及時糾正 凝血功能紊亂；遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物；應激性潰瘍出血應采用冰鹽 水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時行急診手術治 療。胰痿：取半臥位，保持引流通暢根據(jù)胰痿程度，采取禁食、

12、胃腸減壓、靜脈泵入 生長抑素等措施；嚴密觀察引流液顏色、量和性狀，準確記錄；必要時作腹腔灌 洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；保護腹壁痿口周圍皮 膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹。腸痿： 持續(xù)灌洗，低負壓吸引，保持引流通暢；糾正水、電解質(zhì)質(zhì)紊亂，加 強營養(yǎng)支持；指導病人正確使用造口袋，保護痿口周圍皮膚?；颊呶?發(fā)生潛在 并發(fā)癥雖發(fā)生 被及時發(fā) 現(xiàn)處理胰腺癌病人個性化護理計劃單科室：床號：姓名：住院號:日 期 時 間護理診 斷護理目標護理措施簽 名護理評價日 期 時 間簽名焦慮：與 診斷為癌 癥、對手患者焦慮/ 緊張的程 度減輕，根據(jù)病人對疾病知識的掌握程度，有針對性地進行

13、健康指導，使病人能配合治療 與護理，促進疾病的康復?；颊呔o張 /焦慮程度 減輕術治療缺 乏信心及 擔心預后 有關。患者積極 配合治療 及護理多數(shù)病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現(xiàn)否認、悲哀、不良情緒，對手 術治療產(chǎn)生焦慮情緒，護士應理解、同情病人，通過溝通了解其真實感受患者主動 配合治療及 護理急性疼 痛；與 胰管梗 阻、癌腫 侵犯腹膜 后神經(jīng)叢 及手木創(chuàng) 傷有關?；颊咧髟V 疼痛減輕 或消失，感覺舒適維持舒適體位，減輕疼痛心理護理：耐心傾聽，重視患者主訴，做好疼痛相關的知識宣教，使患者正確認 識疼痛，以保證疼痛治療的有效性。止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等。

14、患者主訴 疼痛減輕患者主訴 疼痛消失營養(yǎng)失 調(diào)：低于 機體需要 量 與 食欲下 降、嘔吐 及癌腫消 耗有關。患者獲侍 足夠的營 養(yǎng)攝入，切口如期 愈合監(jiān)測相關營養(yǎng)指標，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等 指導病人進食咼熱量、咼蛋白、咼維生素、低脂飲食營養(yǎng)不良者，可經(jīng)腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況患者能夠 攝入足夠營 養(yǎng)患者攝入 營養(yǎng)可,-44* 廣、人 、 潛在并發(fā) 癥：感 染、胰 痿、膽 痿、出血、血糖 異常等。申患者未發(fā) 生潛在并 發(fā)癥，或 能及時發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥 并處理及 時感染：以腹腔內(nèi)局部細菌感染最常見，若病人免疫力低下，還可合并全身感染。 術后嚴密觀察病人有無高熱、腹痛和腹脹

15、、白細胞計數(shù)升高等。合理使用抗生素， 加強全身支持治療。預防肺部感染，嚴格執(zhí)行無菌操作技術胰痿是胰十二指腸切除術后最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因，其觀察及護理參 見“急性胰腺炎病人的護理膽?zhàn)艏俺鲅挠^察及 護理參見“膽管結(jié)石病人的護理”患者未發(fā) 生潛在并發(fā) 癥雖發(fā)生被 及時發(fā)現(xiàn)處 理血糖異常的觀察及護理：動態(tài)監(jiān)測血糖水平，對合并高血糖者，調(diào)節(jié)飲食并遵醫(yī) 囑注射胰島素，控制血糖在適當水平；出現(xiàn)低血糖者，適當補充匍萄糖。胃癌病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名焦慮/恐 懼：與病 人對癌癥的 恐懼、擔心 治療效果和 預后有關患者焦慮 /緊張的 程度

16、減 輕，患者 積極配合 治療及護 理鼓勵病人表達自身感受，根據(jù)病人個體情況提供信息，向病人解釋胃癌手術治 療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強對治療的信心患者緊張 /焦慮程度 減輕患者主動 配合治療及 護理多數(shù)病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現(xiàn)否認、悲哀、不良情緒，對 手術治療產(chǎn)生焦慮情緒，護士應理解、冋情病人，通過溝通了解其真實感受 還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。營養(yǎng)失 調(diào)：低于 機體需要量 與長期食欲 減退、消化 吸收不良及 癌腫導致的 消耗增加有 關患者獲得 足夠的營 養(yǎng)攝入，切口如期 愈合根據(jù)病人的飲食和生活習慣，制定合理食譜。給予高蛋白、高熱

17、量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物對不能進食者，應遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補允足夠的熱量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，提高其對手術的耐受性注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，開始時每日56餐，術后逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量，逐步恢復正常 飲食。全胃切除術后，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時 宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人有無腹部不適?；颊吣軌?攝入足夠營 養(yǎng)患者攝入 營養(yǎng)可科室:床號:姓名:住院號:、,44-/、人/八潛在并發(fā) 癥：出 血、十二指 腸殘端破 裂、吻合口 痿、消化道 梗阻、傾倒 綜合征等患者未發(fā) 生潛在并 發(fā)癥，或 能及時發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥 并處理及 時嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓，脈搏，心率。呼吸、神志和體溫的變 化。加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術后短期內(nèi)從胃管引流