第三章外科休克病人的護理

1、 概概 述述 定義定義 機體在各種有害因素侵襲下引起機體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程的病理過程 。n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力病因與分類病因與分類低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病

2、毒、細菌感染引起。由病毒、細菌感染引起。心源性休克心源性休克神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 過敏性休克過敏性休克 病理生理病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ)各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足組織血液灌注不足一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化n 收縮期：收縮期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量n 擴張期：擴張期： 大量乳酸堆積，血液滯留大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮血漿外滲，血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不足，休克加重。，心腦灌注不足，休克加重。n 衰竭期：衰竭期：血液濃縮，粘

3、稠度血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至dicdic。細胞缺氧缺能量細胞缺氧缺能量細胞器受損，釋放大量水解酶細胞器受損，釋放大量水解酶細胞自溶，組織損傷細胞自溶，組織損傷多器官功能受損。多器官功能受損。 二、代謝變化二、代謝變化n無氧代謝無氧代謝代酸代酸n能量代謝障礙能量代謝障礙n細胞代謝紊亂、受損細胞代謝紊亂、受損 三三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害n肺：肺：肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時重時ardsards。 n腎：腎：腎血流量腎血流量水鈉

4、潴留水鈉潴留, ,尿量尿量,急性腎衰急性腎衰n心：心：冠狀冠狀a血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受損心肌受損n腦：腦：腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧n肝：肝：合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜脈搏脈搏血壓血壓周圍周圍循環(huán)循環(huán)尿量尿量失血量失血量臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小周

5、圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常尿量尿量正常正常臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmhg90-70mmhg脈壓小脈壓小周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈遲緩充盈遲緩臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制

6、期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o主訴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速而細弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmhg90-70mmhg脈壓小脈壓小收壓收壓20mmhg20mmhg或測或測不到不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺v v塌陷，

7、塌陷，capcap充盈非常遲緩充盈非常遲緩臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷處理原則：處理原則： 盡早去除病因，盡早去除病因， 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微 循環(huán)障礙，增強心肌功能。循環(huán)障礙，增強心肌功能。1、一般緊急措施：、一般緊急措施：q立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血q急救：急救：動脈動脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位q保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢q采取休克體位采取休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。q其他：其他：注意保暖，盡量減少搬動。注意保暖，盡量

8、減少搬動。2、補充血容量、補充血容量快速快速3、積極處理原發(fā)病、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑血管擴張劑 酚妥拉明酚妥拉明強心劑強心劑 西地蘭西地蘭6、改善微循環(huán)、改善微循環(huán)早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 低血容量性休克低血容量性休克一、一、失血性休克失血性休克 定義定義 由于急性大量出血所引起的休克。

9、出由于急性大量出血所引起的休克。出血量超過總血量的血量超過總血量的20%20%即可發(fā)生休克。多見于即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。 處理原則處理原則 補充血容量和止血。補充血容量和止血。二、損傷性休克二、損傷性休克 定義定義 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引起的休克。所引起的休克。 處理原則處理原則 快速補充血容量，對癥處理，應(yīng)用快速補充血容量，對癥處理，應(yīng)用抗生素。抗生素。 感染性休克感染性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)血流動力學(xué)：根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力心排出量和周圍血管阻力，分為冷

10、休克和暖休克。分為冷休克和暖休克。冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量周圍血管阻力周圍血管阻力神志神志皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度cap充盈時間充盈時間脈搏脈搏脈壓脈壓尿量尿量冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低周圍血管阻力周圍血管阻力高高神志神志躁動淡漠或嗜睡躁動淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷樣紫紺，濕冷cap充盈時間充盈時間延長延長脈搏脈搏細速細速冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周圍血管阻力周圍血管阻力高高低低神志神志躁動淡漠或嗜睡躁動淡漠或嗜睡 清醒清醒皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷樣紫

11、紺，濕冷淡紅或潮紅，淡紅或潮紅，溫暖干燥溫暖干燥cap充盈時間充盈時間延長延長12秒秒脈搏脈搏細速細速慢，有力慢，有力處理原則：處理原則： 休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時治療感染。休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時治療感染。q 補充血容量補充血容量q 控制感染控制感染q 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡q 血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用q 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 缺缺 點：點： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲的可能，傷口愈合延遲 。原原 則：則： 早期大劑量早期大劑量, ,限限48h48h內(nèi)內(nèi), ,與制酸劑與制酸劑, ,高高效抗生

12、素聯(lián)用效抗生素聯(lián)用, ,加強營養(yǎng)支持療法及加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。延遲拆線。 護護 理理護護 理理 評評 估估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無大量失了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。 感染的誘因：感染的誘因： 老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。道手術(shù)等。分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模

13、糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o主訴非常口渴但無主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速而細弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmhg90-70mmhg脈壓小脈壓小收壓收壓20mmhg20mmhg或測或測不到不到周圍周圍循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺v v塌陷，塌陷，capcap充盈非常遲緩充盈非常遲緩二、身心狀況：二、身心狀況： 1、臨床表現(xiàn)

14、臨床表現(xiàn)二、身體狀況：二、身體狀況： 表（表（臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)） 通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴(yán)重程度。估了解休克的嚴(yán)重程度。 輔助檢查：動脈血氣分析、輔助檢查：動脈血氣分析、cvp（6-12cmh2o） 三、心理和社會支持狀況三、心理和社會支持狀況護護 理理 診診 斷斷 體液不足：體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量與大量失血失液引起循環(huán)

15、血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險：有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：體溫過高：與細菌感染有關(guān)。與細菌感染有關(guān)。有受傷的危險：有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。力等有關(guān)。 護理措施護理措施 ：o補充血容量補充血容量o改善組織灌流改善組織灌流o增強心肌功能增強心肌功能 o保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 o預(yù)防感染預(yù)防感染o調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫o預(yù)防意外

16、傷害預(yù)防意外傷害 一、一、補充血容量：補充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護理專人護理2 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3 合理補液合理補液q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。q用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌cvpbp原因原因處理原則處理原則低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全心功能不全/血容量相血容量相對過多對過多容量血管過度收縮容量血管過度收縮血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全充分補液充分補液適當(dāng)補液適當(dāng)補液強心藥、糾酸、強心藥、

17、糾酸、舒張血管舒張血管舒張血管舒張血管*補液試驗補液試驗一、一、補充血容量：補充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護理專人護理2 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3 合理補液合理補液q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。q用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4 記錄記錄24h出入量以供參考出入量以供參考5 密觀病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度密觀病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改，改善腦血流。善腦血流。三、增強心肌功能三、增強心肌功能四、保持呼吸道通暢四、保持呼吸道通暢q鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動q予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰q間歇給氧間歇給氧q必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機q避免誤吸、窒息避免誤吸、窒息五、預(yù)五、預(yù) 防防 感感 染：染： 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素遵醫(yī)囑全身應(yīng)