流行性感冒(2013版)

1、l 流行性感冒簡稱流感，由流感病毒感染引起；l 是一種急性呼吸道傳染病；l 經(jīng)飛沫傳播或接觸傳播；l 臨床表現(xiàn)為急起畏寒高熱、頭痛、全身乏力等全身中毒癥狀重，而呼吸道癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽）較輕。l 本病常呈自限性，病程一般3-5天。l 嬰幼兒、老年人及免疫功能低下者可并發(fā)肺炎， 預(yù)后較差。l 發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬春季；南方全年可流行。l 發(fā)病率高，10-30%。多次引起世界大流行。l 病毒變異率高，人群普遍易感。u流行性感冒曾在世界上引起多次世界大流行，其中五次流行性感冒曾在世界上引起多次世界大流行，其中五次發(fā)生在上世紀(jì)，以發(fā)生在上世紀(jì)，以1918-1919年的世界大流行最嚴(yán)重，年

2、的世界大流行最嚴(yán)重，至少有至少有4000- 5000萬萬人喪生。人喪生。u本世紀(jì)本世紀(jì)H5N1、H7N9發(fā)生了局部流行。發(fā)生了局部流行。2009-2010年甲年甲型型H1N1流感引起了世界大流行，部分孕產(chǎn)婦出現(xiàn)病情流感引起了世界大流行，部分孕產(chǎn)婦出現(xiàn)病情加重。我院收治重癥孕產(chǎn)婦加重。我院收治重癥孕產(chǎn)婦36例。例。u流行性感冒（流行性感冒（influenza)是人類發(fā)病率最高、傳染性最是人類發(fā)病率最高、傳染性最強、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的傳染強、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的傳染病之一。病之一。l 正是這些驚人的數(shù)字，使得流感一旦有流行跡象，便引起了WHO和世界各國的高

3、度重視。l 2004年以來的高致病性高致病性H5N1H5N1禽流感禽流感：死亡率居高不下！l 2009-2010年的甲型甲型H1N1H1N1流感流感：早期非常讓人恐慌而難以捉摸！l 2012年發(fā)生在長三角地區(qū)的H7N9H7N9流感流感，危重病例較多。l WHO和流感專家最擔(dān)心的：經(jīng)過多種流感病毒的不斷雜交經(jīng)過多種流感病毒的不斷雜交與重組，產(chǎn)生一種高傳染性、高致死率的流感病毒，到哪與重組，產(chǎn)生一種高傳染性、高致死率的流感病毒，到哪時人類將有可能遭受前所未有的災(zāi)難！時人類將有可能遭受前所未有的災(zāi)難！ 季節(jié)性流感：高傳染性、低致死性！ H5N1型禽流感：低傳染性、高致死性（60-70%）！ 甲型H1

4、N1流感：高傳染性、低致死性！ H7N9流感：低傳染性，高致死性！ ！？流感：高傳染性、高致死性!(世界末日即將來臨！) 可惡的豬！可惡的豬！ 它是流感病毒的攪拌器、雜交工廠！它是流感病毒的攪拌器、雜交工廠！ 人類有可能最終毀到豬的手里！人類有可能最終毀到豬的手里！ 流感病毒 u 正粘病毒科，單股、負(fù)鏈、分階段RNA 病毒，由大小不等的8 個獨立獨立片段組成；u 典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80 nm120 nm，有囊膜；u 根據(jù)核蛋白(NP)和基質(zhì)蛋白(MP)分為甲、乙、丙三型。 u 囊膜上有糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA 和M2蛋白；u 甲型流感病毒根據(jù)其表面HA和NA蛋白結(jié)構(gòu)及其

5、基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個亞型（H1-16），神經(jīng)氨酸酶有9個亞型（N1-9）。u 由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時流感病毒RNA在復(fù)制過程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。 ；u 流感病毒為有囊膜病毒，故對乙醚、氯仿、丙酮等有機溶劑均敏感；u 對氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感；u 對熱敏感，56 條件下，30min可滅活；u 對紫外線敏感。u流行形式流行形式 1 1 散發(fā)；散發(fā)；2 2 暴發(fā)；暴發(fā)；3 3 流行；流行；4 4 大流行大流行u傳染源傳染源 1 流感患者 2 隱性感染者 3 從潛伏期末到

6、發(fā)病的急性期都有傳染性。u傳播途徑傳播途徑 1 呼吸道傳播 2 接觸傳播u易感人群易感人群l人群普遍易感；l感染率最高的是青少年；l流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn) 。 潛伏期潛伏期：一般1至7天左右； 多數(shù)為2-4天。 臨床癥狀臨床癥狀 發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。 部分患者病情可迅速進展，來勢兇猛、突然高熱、體溫超過39，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)

7、致死亡。u體征體征 肺部體征常不明顯； 部分患者可聞及濕羅音或有肺部實變體征等。u臨床分型臨床分型 1 單純性：最常見單純性：最常見 2 胃腸型：除發(fā)熱，嘔吐、腹瀉突出，兒童多于成人；胃腸型：除發(fā)熱，嘔吐、腹瀉突出，兒童多于成人； 3 中毒型：極少見，高熱、休克、中毒型：極少見，高熱、休克、DIC等，預(yù)后差；等，預(yù)后差； 4 肺炎型：表現(xiàn)為重癥肺炎，可發(fā)生呼吸衰竭。肺炎型：表現(xiàn)為重癥肺炎，可發(fā)生呼吸衰竭。u 1.外周血象：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低；u 2血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；u 3反轉(zhuǎn)錄-聚合酶

8、鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）：由于PCR技術(shù)具有簡便、快速、靈敏、特異性強等特點,已用于豬流感病毒基因的檢測和分子流行病學(xué)調(diào)查等；u 4病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）分離流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細胞培養(yǎng)法?，F(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時間。 u胸部影像學(xué)。胸部影像學(xué)。 合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。 本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與治療的關(guān)鍵。檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與治療的關(guān)鍵。 （一）需要考慮流感

9、的臨床情況（一）需要考慮流感的臨床情況 A 在流感流行時期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是在流感流行時期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：否為流感： 1.發(fā)熱伴咳嗽和發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀?；蜓释吹燃毙院粑腊Y狀。 2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。 3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。 4.老年人（年齡老年人（年齡65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。 5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。

10、 B 在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/ /或咽痛或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史相關(guān)的流行病學(xué)史: : 1 1 患者發(fā)病前患者發(fā)病前7 7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)； 2 2 與流感可疑病例共同生活或有密切接觸與流感可疑病例共同生活或有密切接觸 3 3 從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。u若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。u對于明確診斷與否會對臨床處理產(chǎn)生影響的病例，宜積極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包

11、括：n 需決定是否應(yīng)及時啟動抗病毒治療的高危病例；n 是否確診對安排其他診斷檢查有影響的病例；n 需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；n 等待診斷結(jié)果來安排相應(yīng)感染控制措施的病例；n 進行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。 （三）確診病例（三）確診病例 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果：1. 1. 流感病毒核酸檢測陽性（可采用流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCRreal-time RT-PCR和和RT-PCRRT-PCR）。）。2.2.流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判

12、斷。體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。 3.3.分離到流感病毒。分離到流感病毒。4.4.血清流感病毒的特異性中和抗體水平呈血清流感病毒的特異性中和抗體水平呈4 4倍或倍或4 4倍以上倍以上升高。升高。 高危病例高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括：1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡65歲的老年人；3.妊娠婦女；4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用

13、阿司匹林者；5.肥胖患者（體重指數(shù)超過30）。 流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童30次/min；1歲-5歲40次/min；2月齡-12月齡50次/min；新生兒-2月齡60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量400ml/24hr；小兒尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒200ml/m2，學(xué)齡前兒300ml/m2，學(xué)齡兒400ml/m2，14歲以上兒童17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 （五）動脈血壓90/60 mmHg。 （六）動脈血氧

14、分壓（PaO2）60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）300。 （七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時內(nèi)肺部浸潤影擴大50%。 （八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。 （九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。 我院是全國流感病例監(jiān)測哨點醫(yī)院； 監(jiān)測重點科室：呼吸科、兒科 監(jiān)測病例定義：發(fā)熱（T38），伴有咽痛或咳嗽者。 監(jiān)測處置： 采集咽拭子標(biāo)本； 送疾控中心檢測； 做好各項記錄； 反饋信息。l 普通感冒或急性上呼吸道感染l 人感染高致病性H5N1禽流感l(wèi) 甲型H1N1流感、H7N9流感l(wèi) 肺炎

15、l SARSl 傳染性單核細胞增多癥l 巨細胞病毒感染l 軍團菌肺炎l 衣原體肺炎l 支原體肺炎 （一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所。 1.1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1 1條或條或1 1條以上）：條以上）： （1）妊娠中晚期婦女。 （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）伴有器官功能障礙。 2.2.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有

16、營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。尤其是老年和兒童患者。 （二）在發(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。 （三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。 （四）合理使用對癥治療藥物。 八八 治療治療-抗病毒藥物治療抗病毒藥物治療 1抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir 達菲）。達菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對流感病毒可能有抑制作用， 劑量75mg Bid, 療程5天， 兒童慎用。從美國最近的 流感病毒感染者中分離 出的病毒對奧司他韋和扎 那米韋 （zanamivir）是 敏感的，對金剛烷胺和金 剛乙胺耐藥。 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于

17、自限的流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對于高危病例、重癥病例應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15kg者，予30mg b.i.d.； 體重15-23kg者，予45mg b.i.d.； 體重23-40kg者，予60mg b.i.d.； 體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 （四）其他治療（四）其他治療 1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括吸氧、無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣等。 2.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。 3.對病情嚴(yán)重者

18、（如出現(xiàn)感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征），可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療。不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素。 4合并細菌感染時，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。l 加強個人衛(wèi)生知識宣傳教育l 機構(gòu)內(nèi)暴發(fā)流行的防控l 藥物預(yù)防l 接種流感疫苗（一）優(yōu)先接種人群。（一）優(yōu)先接種人群。 1.患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高的人群：患流感后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高的人群：（1）6-59月齡嬰幼兒。月齡嬰幼兒。（2）60歲老人。歲老人。（3）患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝性等疾病的成人和兒童。）患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝性等疾病的成人和兒童。（4）患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。）患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。（5）生活不能自理者和因神經(jīng)系統(tǒng)疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風(fēng)險者。）生活不能自理者和因神經(jīng)系統(tǒng)疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風(fēng)險者。（6）長期居住療養(yǎng)院等慢性疾病護理機構(gòu)者。）長期居住療養(yǎng)院等慢性疾病護理機構(gòu)