201X糖尿病分級(jí)診療指南版

1、.江蘇省糖尿病分級(jí)診療技術(shù)方案糖尿病（diabetes mellitus,dm）是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險(xiǎn)因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負(fù)擔(dān)。 一、我國糖尿病的現(xiàn)狀（一）患病率 2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（cds）在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7，糖尿病前期的比例為15.5，糖尿病

2、患者中僅有40獲得診斷。最近發(fā)表的全國性流行病學(xué)調(diào)查也進(jìn)一步驗(yàn)證了這一發(fā)現(xiàn)。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類型，其中，2型糖尿病約占糖尿病患者的90%，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）開展。（二）發(fā)病率 我國糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)推算，我國每年新發(fā)2型糖尿病患者680萬。（三）糖尿病患者的就診情況 按照就診率60%推算，全國范圍內(nèi)在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為2000余萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)中，一些已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施。隨著疾

3、病篩查水平提高，未來所有未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者均可以下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。精品.二、糖尿病定義及分型（一）糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和（或）作用缺陷引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。（二）糖尿病的分型 我國目前采用who(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，分型的基礎(chǔ)主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。糖尿病共分4大類，見表1。表1 糖尿病因?qū)W分類(who，1999年)1.

4、1型糖尿病2.2型糖尿病3.特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病三、糖尿病的篩查、診斷與評(píng)估(一)糖尿病的篩查在早期輕度高血糖時(shí)，通常無臨床自覺癥狀，重度高血糖的典型表現(xiàn)為三多一少，即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕。對(duì)成年人的糖尿病高危人群，宜盡早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于除年齡外無其他糠尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每3年篩查一次。65歲及以上老年人每年1次?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糠尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, ogtt），測(cè)定空腹血糖（

5、fbg精品.）和糖負(fù)荷后2h血糖(2hpg)。 (二)高危人群篩查 1、成年人（18歲）高危人群定義：有糖調(diào)節(jié)受損史、年齡45歲、超重或肥胖(bmi 24 kgm2)、2型糖尿病患者的一級(jí)親屬、高危種族、有巨大兒(出生體重4 kg)生產(chǎn)史、妊娠糖尿病病史、 高血壓或正在接受降壓治療、血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、bmi24 kgm2的多囊卵巢綜合征患者、嚴(yán)重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。2、兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（18歲）中，超重（bmi相應(yīng)年齡、性別的第85百分位）或肥胖（bmi相

6、應(yīng)年齡、性別的第95百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因素者： 一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常和多囊卵巢綜合癥等）； 母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病；3、肥胖定義：身體質(zhì)量指數(shù)（bmi）是常用的衡量人體胖瘦的指標(biāo)， bmi=體重身高2(kgm2)，bmi24kgm2即為超重，28kgm2為肥胖。4、篩查方法和頻率：對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，方法推薦采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)ogtt(同時(shí)檢查fpg和2 hpg)。如檢測(cè)ogtt有困難， 可篩查fpg。但是僅篩查fpg，會(huì)有漏診的可能性。如果 ogtt結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。精品.

7、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（評(píng)分表如下）超過25分者，建議到有條件檢測(cè)的醫(yī)院行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，確定是否有糖尿病。表2 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2)22022-23.9124-29.93精品.305腰圍（cm）男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收縮壓（mmhg）1100110-1191

8、120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0精品.男性2（三）糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。目前，我國采用who(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)(表3、4)和糖尿病的分型體系?？崭寡牵╢asting plasma glucose,fpg）或75g餐后2小時(shí)血糖（2hour plasma glucose,2hpg）值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時(shí)檢查fpg及ogtt后2hpg

9、值?？崭寡鞘軗p(impaired fasting glucose,ifg)和糖耐量減低(impaired glucose tolerance, igt)是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。ifg定義為fpg升高，即fpg在6.1-7.0mmoll之間同時(shí)2hpg7.8mmol/l。igt則定義為2hpg升高，2hpg在7.8-11.1mmoll之間，同時(shí)fpg7.0mmoll。 建議已達(dá)到ifg的人群，應(yīng)行ogtt檢查，以增加糖尿病的診斷率。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展hba1c檢查，鑒于hba1c檢測(cè)在我國尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，故2013版中國2型糖尿病指南不推薦在我國采

10、用hba1c診斷糖尿病，但可做為糖尿病診斷的參考和血糖控制的檢測(cè)指標(biāo)。表3 糖代謝狀態(tài)分類(who，1999年)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmoll）空腹血糖 （fpg） 糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖(2hpg)精品.正常血糖(ngr)6.17.8空腹血糖受損（ifg）6.1-7.07.8糖耐量減低（igt）1.5 mg/dl(133moll)，女性1.4 mgdl(124moll)或腎小球?yàn)V過率(gfr)45 mlmin、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在使用碘化造影劑進(jìn)行造影檢查時(shí)，應(yīng)停用二甲雙胍48小時(shí)。精品.(2)磺脲類：磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、

11、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。(3)格列奈類：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑?？稍诓颓凹纯谭?。格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。此類藥物在腎損害患者無需調(diào)整劑量。(4)一糖苷酶抑制劑：不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類(tzds)或胰島素等聯(lián)用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣多等。服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖，如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需口服葡萄糖。(5)二肽基肽

12、酶4抑制劑(dpp-4抑制劑)：?jiǎn)为?dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。(6)噻唑烷二酮類(tzds)：體重增加和水腫是tzds的常見不良反應(yīng)，這種不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。tzds的使用還與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。2、兩種口服藥物聯(lián)合治療聯(lián)合原則：同一類藥的不同藥物之間應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用；不同作用機(jī)制的藥物可以兩種聯(lián)用，如需要也可2-3種聯(lián)用。精品.3、胰島素治療胰島素作為控制高血糖的重要手段，根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為動(dòng)物胰島素(

13、第l代胰島素)、人胰島素(第2代胰島素)和胰島素類似物(第3代胰島素)；根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，又可分為速效胰島素、常規(guī)(短效)胰島素、中效胰島素、長效胰島素(包括長效胰島素類似物)和預(yù)混胰島素(包括預(yù)混胰島素類似物)。推薦采用人胰島素；費(fèi)用許可時(shí)，可用胰島素類似物。動(dòng)物胰島素常用于糖尿病酮癥等需靜脈滴注胰島素時(shí)。表6 我國常用的降糖藥物化學(xué)名英文名每片(支)劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間 (h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5-15.016-2410-16格列吡嗪glipizide52.5-30.08-122-4格列吡嗪控釋片glipizide-xl55.0-

14、20.06-12(最大血藥濃度)2-5(末次血藥后)格列齊特gliclazide8080-32010-206-12格列齊特緩釋片gliclazide-mr3030-12012-20格列喹酮gliquidone3030-18081.5格列美脲glimepiride1，21.0-8.0245消渴丸（含格列本脲）xiaoke pill1(0.25mg)5-30(1.25-7.5mg）精品.二甲雙胍metformin250、500、850500-20005-61.5-1.8二甲雙胍緩釋片metformin-xr500500-200086.2阿卡波糖acarbose50，100100-300伏格列波糖v

15、oglibose0.20.2-0.9米格列醇miglitol50100300瑞格列奈repaglinide0.5、1、21-164-61那格列奈nateglinide120120-3601.3米格列奈鈣片mitiglinide calcium1030-600.23-0.28(峰濃度時(shí)間)1.2羅格列酮rosiglitazone44-83-4羅格列酮+二甲雙胍rosiglitazone/ metformin2/500吡格列酮pioglitazone1515-452(達(dá)峰時(shí)間)3-7西格列汀sitagliptin1001002412.4西格列汀+ 二甲雙胍sitagliptin/metformin

16、50/50050/1000沙格列汀saxagliptin5 5242.5精品.維格列汀vildagliptin50100242利格列汀linagliptin551.5（達(dá)峰時(shí)間）12阿格列汀alogliptin25251-2（達(dá)峰時(shí)間）21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml, 0.6/2.4ml0.01-0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6-1.82413注意事項(xiàng)：以上藥物中，二甲雙胍（片劑、膠囊）、格列本脲（片劑）、格列吡嗪（片劑）、格列美脲（片劑）、阿卡波糖（片劑、膠囊）為國家基本醫(yī)藥目錄（2012年版）中的藥品；也是安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目

17、錄（2014年版）中的藥品。以上藥物均可在各級(jí)醫(yī)院使用，但是格列本脲、消渴丸使用時(shí)須注意低血糖事件發(fā)生；二甲雙胍使用時(shí)須注意肝腎功能；羅格列酮使用時(shí)須注意心功能；列汀類和利拉魯肽、艾塞那肽相對(duì)用藥安全，但是價(jià)格比較昂貴。表7 常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間(min)峰值時(shí)間（h）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效胰島素(ri)15-602-45-8速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-151-24-6精品.速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-151.0-1.54-5速效胰島素類似物（谷賴胰島素）10-151-24-6中效胰島素（nph）2.5-35-713-16長效胰島素（pzi）3-48-10長

18、達(dá)20長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3無峰長達(dá)30長效胰島素類似物（地特胰島素）3-43-14長達(dá)24h預(yù)混胰島素（hi 30r, hi 70/30）0.5 2-1214-24預(yù)混胰島素（50r）0.52-310-24預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素 30) 0.17-0.331-414-24預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 25) 0.250.5-1.1716-24預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 50，預(yù)混門冬胰島素 50)0.250.5-1.1716-24精品.注意事項(xiàng)：以上胰島素中動(dòng)物胰島素、重組人胰島素（短效、中效、預(yù)混30胰島素）為國家基本醫(yī)藥目錄（2012年版）中藥品；也是安

19、徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）中藥品。以上胰島素在各級(jí)醫(yī)院均可使用，如條件許可建議優(yōu)先選用人胰島素及胰島素類似物，任何胰島素在使用時(shí)須注意低血糖事件。4、血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，無論是采用單獨(dú)的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用acei或arb類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，同時(shí)采取

20、降壓、調(diào)脂（主要是降低ldl-c）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心腦血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。五、糖尿病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象（一）目標(biāo)充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生降低致殘率和病死率。（二）分級(jí)診療服務(wù)流程精品.既往有血糖異常記錄，但不能明確診斷者明確診斷的t2dm患者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）轉(zhuǎn)診至縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院處理轉(zhuǎn)診至縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院篩查并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院糖尿病教育評(píng)估并確定治療方案適時(shí)復(fù)診不適

21、隨診明確診斷為t2dm患者未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)診至縣級(jí)或城市二級(jí)以上醫(yī)院需要?？漆t(yī)師調(diào)整治療方案出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院診療的新情況復(fù)診取藥，日常糖尿病教育病情穩(wěn)定控制良好（三）、精品.雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者適時(shí)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確保患者得到安全、有效的治療，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)。1、上轉(zhuǎn)至縣級(jí)或城市二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者。(2)病因和分型不明確者。(3)兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。(4)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(5)有明確糖尿病家族史，至少2至3代。(6)糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)

22、血糖16.7mmoll伴或不伴有意識(shí)障礙（確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)或乳酸性酸中毒）。(7)反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖（因意識(shí)及行為重度損害，伴或不伴血糖14080mmhg：血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后ldl-c2.6mmoll。(9)糖尿病慢性并發(fā)癥（眼病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理有困難者。精品.(10)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺

23、血性癥狀；糖尿病足）。(11)血糖波動(dòng)較大（低血糖與高血糖交替），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理困難或需要制定胰島素控制方案者。(12)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(13)糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、單純下尿路感染外）、糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病。(14)明確診斷的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情平穩(wěn)，血糖、血脂等各項(xiàng)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由?？漆t(yī)師進(jìn)行全面評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整治療方案。(15)糖尿病患者每3至6個(gè)月檢查一次hba1c。(16)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員判定認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的患者。2、下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已

24、明確診斷和確定治療方案。(2)糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。(3)糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估。(4)經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)。血糖達(dá)標(biāo)：fpg7.0mmol/l，餐后2小時(shí)血糖10.ommol/l；血壓達(dá)標(biāo)：140/80mmhg；精品.血脂達(dá)標(biāo)：ldl-c2.6mmol/l。（四）、各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）:主要接診病情穩(wěn)定的一般門診病人以及與技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人，包含：（1）對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查（高危人群）。體格檢查：身高、體重、計(jì)算bmi、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)?；?yàn)檢查：

25、尿常規(guī)、空腹血糖、餐后血糖、tc、tg、ldl-c、hdl-c、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女測(cè)定血清tsh及甲狀腺自身抗體（如無條件檢測(cè)轉(zhuǎn)至縣級(jí)或城市二級(jí)及以上醫(yī)院）。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。（2）糖尿病的診斷由專科醫(yī)生確診和分型。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生，具備糖尿病診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評(píng)價(jià)結(jié)果作出診斷。診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。推薦初診糖尿病患者至二級(jí)或以上醫(yī)院內(nèi)分泌?？苹蛱悄虿？漆t(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院及以上、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至城市二級(jí)醫(yī)院及以上醫(yī)院）制定明確的治療方案。依據(jù)上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案指導(dǎo)藥物的合理使用和隨訪。教

26、育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)如血糖測(cè)定的時(shí)間和頻度，并做好記錄。告知患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)。（3）1型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)且無低血糖發(fā)生，可在胰島素品種齊全的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診取藥，進(jìn)行糖尿病健康教育并監(jiān)測(cè)血糖。精品.（4）明確診斷、病情穩(wěn)定，控制良好的2型糖尿病患者，復(fù)診取藥，進(jìn)行糖尿病健康教育和血糖、血壓及血脂等檢測(cè)。2、縣級(jí)醫(yī)院及城市二級(jí)醫(yī)院就診范圍：主要接診急需緊急處理的一般急診和病情較重的急、慢性病人、診斷治療均有較大難度預(yù)后較差的病人，確診慢性并發(fā)癥且病情穩(wěn)定的病人，包含：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常。(2)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(3)糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒。(4)血糖、血壓

27、和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：血糖(fpg、餐2h血糖或hba1c)控制不達(dá)標(biāo)（7.0%hba1c14080mmhg；血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后ldl-c2.6mmoll。(5)糖尿病慢性并發(fā)癥（眼病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管變）的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。(6)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者（急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全：糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降：糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀，分級(jí)為wagner2級(jí)）。建議參照相關(guān)學(xué)科指南就近在二級(jí)及以上醫(yī)院診治。(7)明確診斷的2型糖尿病患者，病情平穩(wěn)，血糖

28、、血脂等各項(xiàng)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由?？漆t(yī)師進(jìn)行全面評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整治療方案。上述患者在縣級(jí)醫(yī)院或城市二級(jí)醫(yī)院如無?？漆t(yī)師或無條件處理者，可建議其轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院就診。精品.3、三級(jí)醫(yī)院就診范圍：主要接診分型困難、疑難復(fù)雜病例和國家確定的重大疾病救治病例，包含：(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖升高，擬明確診斷及分型者。(2)兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。(3)有明確糖尿病家族史，至少2至3代。(4)反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖（因意識(shí)及行為重度損害，伴或不伴血糖9.0%。(7)糖尿病足wagner2級(jí)及以上。(8)糖尿病合并其他部位嚴(yán)重感染。(9)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處

29、理者。(10)糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病。(11)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院診治的患者。表8 糖尿病足wagner分級(jí)法0級(jí)：發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍l級(jí)：表面潰瘍，臨床上無感染精品.2級(jí)：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級(jí)：全足壞疽六、糖尿病患者的教育管理服務(wù)規(guī)范（一）、糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)1、常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2、強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制情況差的患者。（二）、糖尿病分類管理方式與內(nèi)容1、根據(jù)實(shí)際情況采

30、取門診就診隨訪、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上門隨訪、電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪。2、隨訪的內(nèi)容和頻次如下：2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理癥狀3個(gè)月1次每2個(gè)月1次身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3個(gè)月1次每2個(gè)月1次生活方式指導(dǎo)3個(gè)月1次每2個(gè)月1次血壓1個(gè)月1次每周1次空腹和餐后血糖1個(gè)月1次視病情而定精品.糖化血紅蛋白3-6個(gè)月1次每3個(gè)月1次體格檢查3個(gè)月1次每2個(gè)月1次 注：常規(guī)管理每年面對(duì)面隨訪次數(shù)達(dá)4次，強(qiáng)化管理每年面對(duì)面隨訪達(dá)6次；根據(jù)患者病情進(jìn)展，每半年調(diào)整1次管理級(jí)別。（三）、患者自我管理1、成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組全年展開活動(dòng)至少6次，其中糖尿病防治

31、知識(shí)講座、技能培訓(xùn)至少2次。2、自我管理小組管理要求：（1） 血糖知曉率達(dá)100%。（2） 血糖防治知識(shí)知曉率95%。（3） 藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率95%。（4） 患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率95%。（5） 干預(yù)行為執(zhí)行率95%。（四）、患者并發(fā)癥及合并疾病的篩查監(jiān)測(cè)項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的并發(fā)疾病頻率檢查地點(diǎn)體重/身高肥胖每月一次基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)腰圍肥胖每月一次基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血壓高血壓每月一次基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精品.空腹/餐后血糖每月兩次（1次空腹1次餐后）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白每3-6月一次1次在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，1次在二級(jí)以上醫(yī)院尿常規(guī)糖尿病腎病每半年一次基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三脂高脂血癥