三級查房規(guī)范與要求22219PPT課件

1、 經(jīng)提議，院委會研究決定，從2014年3月1日起開展以“規(guī)范醫(yī)療行為，深化持續(xù)改進，全面提高醫(yī)療質量”為主題的三級醫(yī)院師查房專項評比活動。第1頁/共33頁活動目的 進一步提高我院醫(yī)療水平，強化醫(yī)務人員的質量意識和安全意識，為將來實現(xiàn)教學醫(yī)院遠景目標打下基礎。第2頁/共33頁成立組織 為確保活動的順利進行，成立我院“三級醫(yī)師查房專項評比”領導小組。 組 長：成 員：第3頁/共33頁活動進程 5月25前為查房前摸底階段（已結束）； 5月25日至6月15為培訓階段； 6月15日至8月底為拍攝階段； 9月份以后為評比階段。第4頁/共33頁 一、查房紀律和注意事項 (1)三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，

2、即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。 第5頁/共33頁查房前準備工作 住院醫(yī)師醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）。 第6頁/共33頁行走規(guī)范 由科主任或三級醫(yī)師帶領二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師依次而入； 各級醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。第7頁/共33頁查房隊列順序示意圖 （右側） （床頭） （左側） 主查者 匯報者 高 級 總住院 中 級 初 級 實習、進修、 護士長第8頁/共33頁查房時間 按規(guī)定時間查房，不得遲到

3、、早退,把握時間，一般在60分鐘內。第9頁/共33頁 參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。 參加人員禁止隨地吐痰、交頭接耳或高聲喧嘩。 查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行等)。第10頁/共33頁二、各級醫(yī)師查房要求 主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房 按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行。第11頁/共33頁 (1)背：主任醫(yī)師帶領科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“診療計劃”、“初步診斷”、體征觀察等情況。 病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求; 病情觀察周密，體征判斷較準確

4、; 臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范; 主動報告自我檢查和質控發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點、疑點.第12頁/共33頁 （2）查： 主任醫(yī)師進行五項檢查:詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;檢查病歷質量檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;詢問病人對療效的感受和意見。第13頁/共33頁（3）問：結合所查病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標準要求，即：針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答；針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進

5、行解答。第14頁/共33頁 （4）講：主任醫(yī)師要結合所查病例進行比較系統(tǒng)的學術講解： 結合病例進行分析(即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學依據(jù)分析; 結合所查病例講解國內外醫(yī)學進展，包括相關循證資料; 結合所查病例的病歷書寫質量、對病例的療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。第15頁/共33頁 （5）解： 主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定; 解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。第16頁/共33頁 主治醫(yī)師查房 按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。第17頁/共33

6、頁 （1）驗： 結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充； 對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。第18頁/共33頁 （2）查： 查看檢驗、檢診報告； 檢查病歷質量； 檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況； 查住院醫(yī)師在其當班內所作的診療工作是否到位； 查詢病人對療效的意見。第19頁/共33頁 （3）問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：第20頁/共33頁 （4）講：結合病例進行針對性的學術講解： 該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析； 對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。第21頁/共33頁 （5）定： 根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意

7、見，確定診斷、明確診療計劃； 對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充； 對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。第22頁/共33頁 住院醫(yī)師查房 按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。第23頁/共33頁 （l）檢： 對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）； 根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃； 依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。第24頁/共33頁 （2）察： 病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。第25頁/共33頁 （3）問：針對病例在診療進程中的問題：詳細詢問病例病史，不遺漏項目； 及時向上級醫(yī)師提問請示； 詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。第26頁/共33頁 （4）聽： 認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見； 聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見。第27頁/共33頁 （5）記從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。第28頁/共33頁 三、醫(yī)囑措施落實 三級醫(yī)生查房后醫(yī)囑一定要落實； 治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范； 醫(yī)囑開具規(guī)范，內容清楚、完整。第29頁/共33頁 查房病例選擇 內科抽查住院5天以上的相對危重病人； 外科抽查