前沿論壇課件

1、1肝硬化肝癌肝移植研究進(jìn)展肝硬化肝癌肝移植研究進(jìn)展2009 AASLD 前沿論壇前沿論壇SEB-PM007/01-11/20092抗病毒治療可有效逆轉(zhuǎn)丙肝纖維化抗病毒治療可有效逆轉(zhuǎn)丙肝纖維化 背景：利用瞬時(shí)成像檢查檢測(cè)抗病毒治療肝纖維化程度 方法：納入4家醫(yī)院的104例接受干擾素利巴韋林治療的患者接受瞬時(shí)成像檢查 主要結(jié)果： 66例(63.4%)獲得SVR, 10例(9.6%)治療后復(fù)發(fā)， 28例(26.95%)治療無應(yīng)答 SVR患者中位隨訪期47個(gè)月，未獲得SVR者為48個(gè)月 LSM(肝臟硬度)與肝纖維化相對(duì)應(yīng)的臨屆值為7.7KPa為F2, 13.0KPa為F4 SVR患者與無SVR患者治療

2、前LSM見下表結(jié)論：接受干擾素/利巴韋林治療的慢丙肝患者，獲得SVR患者的LSM顯著低于無應(yīng)答者，SVR可使57.8治療前有肝硬化患者肝臟彈性獲得正?？共《局委煶晒墒勾蟛糠致位颊呃w維化獲得逆轉(zhuǎn)Andersen.E.S, et al. AASLD 2009 Abstract 213.3促炎細(xì)胞因子促炎細(xì)胞因子IL-32參與丙型肝炎相關(guān)肝臟炎癥與纖維化參與丙型肝炎相關(guān)肝臟炎癥與纖維化 背景：IL-32是新近發(fā)現(xiàn)的促炎細(xì)胞因子，可以活化p38MAPK以及NF-kB信號(hào)通路，誘導(dǎo)其他促炎細(xì)胞因子IL-1,IL-6等的表達(dá) 方法：收集90例慢性HCV感染患者的肝組織，通過實(shí)時(shí)PCR以及免疫組化研究

3、 主要結(jié)果：(1)體外實(shí)驗(yàn)中，IL-1以及TNF-可誘導(dǎo)Hep3B,Huh7細(xì)胞等肝源系以及CD14+單核細(xì)胞IL-32的表達(dá)，而INF 可加強(qiáng)TNF-的誘導(dǎo)作用(2)在Hep3B,Huh7細(xì)胞等肝源系內(nèi)，重組IL-32可呈劑量性誘導(dǎo)肝纖維化相關(guān)細(xì)胞因子MIP-2.TGF-以及抗HCV相關(guān)因子INF 的表達(dá)(3)通過HCV復(fù)制子實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， IL-32對(duì)于HCV的復(fù)制無顯著影響結(jié)論：IL-32對(duì)于HCV的復(fù)制無明顯影響，但參與慢性HCV感染的炎癥與纖維化的發(fā)病過程Teresa., et al. AASLD 2009 Abstract 180.4肝硬化患者門靜脈壓力下降與腹水發(fā)生相關(guān)肝硬化患者門靜

4、脈壓力下降與腹水發(fā)生相關(guān)背景：門靜脈高壓(HVPG10mmHg)是肝硬化患者多種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一，而藥物治療降低HVPG與患者發(fā)生的關(guān)興尚未完全明確方法：納入88例HVPG12mmHg的肝硬化患者，口服納多洛爾后1-3月復(fù)測(cè)HVPG,此后每4月監(jiān)測(cè)腹水等并發(fā)癥，隨訪4938月主要結(jié)果：(1)53例(60%)患者出現(xiàn)腹水(2)16例(18%)患者發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血(3)28例(32%)患者死亡(4)HVPG較基線下降程度與預(yù)后的關(guān)系見下表Virginia., et al. AASLD 2009 Abstract 23.HVPG下降腹水肝腎綜合征3年死亡率1年3年10% 32% 88

5、% 40% 47% 10% 18% 50% 12% 21%P值0.0020.0060.006結(jié)論：Cox回歸分析表明，HVPG下降10mmHg以及基線腎小球?yàn)V過率(GFR)是患者出現(xiàn)腹水的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素采用選擇性受體阻滯劑降低門靜脈壓力治療， HVPG10mmHg對(duì)于降低患者腹水以及肝腎綜合征發(fā)生率具有重要意義513-C-MBT可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性病毒性肝炎遠(yuǎn)期預(yù)后可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)慢性病毒性肝炎遠(yuǎn)期預(yù)后 背景：目前的臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)缺少評(píng)估肝臟儲(chǔ)備能力的指標(biāo) 方法：395例慢性病毒性肝炎患者(HBV 52,HCV 343)在攝入75mg乙酰胺甲氧苯后完成呼氣試驗(yàn)（美沙西丁呼氣試驗(yàn)，13C-MET） ，160

6、例有肝硬化（MELD評(píng)分平均為8分），80%的患者M(jìn)ELD評(píng)分10分?；颊呓邮?年隨訪，隨訪指標(biāo)為全因死亡。評(píng)估由年齡、呼氣試驗(yàn)等參數(shù)組成的肝損傷評(píng)分（HIS）預(yù)測(cè)死亡的價(jià)值 主要結(jié)果： 在隨訪結(jié)束時(shí)，11例患者死亡 生存曲線分析結(jié)果顯示，9/11例死亡患者的HIS與生存相關(guān) 6/11例死亡發(fā)生在MELD1（16），屬于HIS評(píng)分高?；颊摺Ｏ喾?，在HIS分值1的患者中，盡管有患者的MELD評(píng)分高達(dá)23，但未發(fā)生死亡 結(jié)論：碳（13C）標(biāo)記的乙酰胺甲氧基苯（美沙西丁呼氣試驗(yàn)，13C-MET）是評(píng)估慢性病毒性肝炎患者肝功能受損情況的一個(gè)快速、無創(chuàng)指標(biāo)，可預(yù)測(cè)患者生存。與MELD聯(lián)合使用，可早期檢出

7、需要肝移植的患者。Lalazar.G., et al. AASLD 2009 Abstract 96.6恩替卡韋恩替卡韋 vs 阿德福韋酯治療阿德福韋酯治療 肝臟失代償性肝臟失代償性CHB患者療效和安全性患者療效和安全性研究目的：比較研究目的：比較ETV vs ADV治療失代償性慢乙肝肝硬化患者治療失代償性慢乙肝肝硬化患者24周療效和安全性周療效和安全性患者：患者：195例成人例成人CHB 失代償性肝硬化失代償性肝硬化(CTP 7) ，患者隨機(jī)接受，患者隨機(jī)接受 ETV vs ADV 治療直到治療直到96周周 (HBeAg+ 和和都有都有)_54%亞洲人亞洲人HBeAg陽性陽性, 34% LA

8、M-耐藥耐藥)主要結(jié)果主要結(jié)果: 兩組間兩組間24周觀察到的病毒學(xué)結(jié)果（下圖）周觀察到的病毒學(xué)結(jié)果（下圖）Liaw Y., et al. AASLD 2009 Abstract 422.7恩替卡韋恩替卡韋 vs 阿德福韋酯治療阿德福韋酯治療 肝臟失代償性肝臟失代償性CHB患者療效和安全性患者療效和安全性 在高在高M(jìn)ELD評(píng)分患者中安全性問題評(píng)分患者中安全性問題此研究共有此研究共有22例患者基線例患者基線MELD評(píng)分評(píng)分22分（分（15例例 ETV ,7例例 ADV），基線），基線MELD評(píng)分評(píng)分22的這些患者臨床安全性觀察如下：的這些患者臨床安全性觀察如下： 死亡：死亡：7/15 ETV; 5

9、/7 ADV ETV組組1例患者由于乳酸性酸中毒需要中斷治療，其后緩解例患者由于乳酸性酸中毒需要中斷治療，其后緩解 結(jié)論結(jié)論: 根據(jù)根據(jù)24周時(shí)周時(shí)HBV DNA 較基線下降值較基線下降值,獲得獲得HBV DNA 300 c/mL百分比百分比和復(fù)常率，和復(fù)常率， ETV 證實(shí)治療證實(shí)治療CHB伴失代償性肝硬化患者抗病毒療效優(yōu)于伴失代償性肝硬化患者抗病毒療效優(yōu)于ADV Liaw Y., et al. AASLD 2009 Abstract 422.8ETV 治療肝功能受損的治療肝功能受損的CHB患者出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸性酸中毒患者出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸性酸中毒方法方法: 觀察觀察2007年年11月至月至200

10、8年年12月期間月期間16 例接受恩替卡韋治療的成人例接受恩替卡韋治療的成人CHB相關(guān)性相關(guān)性肝硬化患者，患者定期監(jiān)測(cè)肝硬化患者，患者定期監(jiān)測(cè)HBV DNA載量、血液學(xué)以及生化學(xué)指標(biāo)包括血清乳載量、血液學(xué)以及生化學(xué)指標(biāo)包括血清乳酸濃度；如患者血清乳酸濃度升高，則進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鏊釢舛?；如患者血清乳酸濃度升高，則進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕Y(jié)果主要結(jié)果: ETV 治療期間治療期間5/16 患者發(fā)生乳酸性酸中毒（乳酸水平：患者發(fā)生乳酸性酸中毒（乳酸水平：40-200mg/d, PH 7.02-7.35） 3 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒(ph ULN, %606077CTP評(píng)分

11、評(píng)分777MELD評(píng)分評(píng)分11.013.010.5拉米夫定耐藥拉米夫定耐藥, n 8103目的：評(píng)估替諾福韋，替諾福韋恩曲他濱和恩替卡韋治療失代償性慢乙肝的療效和安全性方法：隨機(jī)雙盲2期研究12TDF vs FTC + TDF vs ETV 48周治療失代償性慢乙肝患者周治療失代償性慢乙肝患者病毒抑制及安全性分析病毒抑制及安全性分析結(jié)論：通過結(jié)論：通過48周治療，所有治療組耐受性良好，病毒學(xué)生化學(xué)及其他指標(biāo)明顯改善周治療，所有治療組耐受性良好，病毒學(xué)生化學(xué)及其他指標(biāo)明顯改善數(shù)據(jù)支持可以用聯(lián)合治療治療這類人群數(shù)據(jù)支持可以用聯(lián)合治療治療這類人群Liaw Y, et al. AASLD 2009.

12、Abstract 222. LAM-耐藥患者耐藥患者所有患者所有患者TDF (n = 45)HBV DNA 400 copies/mL (%)020406080100718873TDF/FTC (n = 45)ETV (n = 22)50893313PegIFN alfa-2b/RBV 預(yù)防肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)預(yù)防肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)59 HCV 患者移植前接受 pegIFN alfa-2b/RBV LADR regimen 治療，分析移植后病毒學(xué)應(yīng)答 (pTVR*) 28% 患者獲得 pTVR 18% with G1/4/6 vs 39% with G2/3 (P = .17)移植前治療時(shí)間

13、越長移植后病毒學(xué)應(yīng)答越高 (P = .04)Everson GT, et al. AASLD 2009. Abstract 1.*移植后12 周HCV RNA檢測(cè)不到 .Outcome, %治療治療 15 Wks肝移植時(shí)肝移植時(shí)HCV RNA陰性陰性466469pTVR*15184414高鈉血癥可作為肝移植受者死亡的預(yù)測(cè)因素高鈉血癥可作為肝移植受者死亡的預(yù)測(cè)因素背景：肝移植術(shù)后的高鈉血癥問題逐漸受到關(guān)注方法：納入2005-2006年全部成年肝移植受者,包括5963例血鈉正常(130-145mmol/L)及193例高鈉血癥(145mmol/L)患者生存分析采用Kaplan-Meier以及Cox比

14、例危險(xiǎn)模型分析血鈉對(duì)肝移植受者的影響和預(yù)測(cè)因素主要結(jié)果：Kim W., et al. AASLD 2009 Abstract 37.移植前高鈉血癥移植前血鈉正常MELD評(píng)分2820中重度腹水比例45293-4級(jí)肝性腦病患者比例3410需要生命支持154透析1910生存率8493結(jié)論：高鈉血癥與患者死亡率升高顯著相關(guān)(血鈉每升高1mmol/L,危險(xiǎn)比增加1.2,P0.01)肝移植前后的高鈉血癥有可能作為患者移植后死亡的重要預(yù)測(cè)因素之一15HBV 肝硬化患者抗病毒治療后肝硬化患者抗病毒治療后HCC 風(fēng)險(xiǎn)仍高風(fēng)險(xiǎn)仍高 Papatheodoridis GV, et al. AASLD 2009. Ab

15、stract 137. 多中心隊(duì)列研究，對(duì)過去10年起降抗病毒治療超過1年的 631 例有或無肝硬化的患者進(jìn)行研究分析在開始抗病毒治療的3.9年(四分位差范圍: 2.1-5.7) 內(nèi)有4.8人群診斷為HCCHCC相關(guān)因素相關(guān)因素危害比95% CIP 值值疾病嚴(yán)重度 代償性肝硬化 vs 無肝硬化2.31.2-4.6.016 失代償性肝硬化 vs 無肝硬化3.71.3-10.0.012開始治療年齡 50-60 vs 低于50 歲7.71.7-34.5.007 超過60 歲 vs 低于50歲16.73.9-72.1 1.5 mg/dL) 電子圖表數(shù)據(jù)電子圖表數(shù)據(jù) 116 例患者診斷為例患者診斷為 H

16、RS, HRS 1 型型(30%) 以下現(xiàn)象更常見以下現(xiàn)象更常見vs no HRS (54%) or HRS 2型型 (16%)血清膽紅素較高 INR較高CTP 評(píng)分較高M(jìn)ELD 較高M(jìn)ELD-納評(píng)分較高 老年患者常見 3 級(jí)腹水和3級(jí)腦病呼吸頻率較高白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高血清肌酐較高18血管收縮劑血管收縮劑 + 白蛋白治療白蛋白治療1型型 HRS 患者生存率低患者生存率低 多元分析包括較大年齡(P = .013) 和較高的血清膽紅素 (P = .027)是1型HRS (n = 76) 3月死亡率的預(yù)測(cè)因子64例1 HRS患者以血管收縮劑+ 白蛋白治療Salerno F, et al. AASLD 2

17、009. Abstract 342.療效療效, % 1型型HRS患者以血管收縮劑患者以血管收縮劑 + 白蛋白治療白蛋白治療 奧曲肽奧曲肽 + 米多君米多君 + 白蛋白白蛋白(n = 24)特利加壓素特利加壓素 + 白蛋白白蛋白(n = 40)完全應(yīng)答1735 住院死亡率50523月死亡率7180結(jié)論：1型肝腎綜合征肝腎綜合征 是引起肝硬化患者急性腎衰竭的常見原因，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重肝和腎功能衰竭，目前的治療包括肝移植短期生存率大約是2019潑尼松龍潑尼松龍 N-乙酰半胱氨酸治療急性重型酒精性肝炎乙酰半胱氨酸治療急性重型酒精性肝炎Nguyen-Khac E, et al. AASLD 2009. A

18、bstract 91.潑尼松龍潑尼松龍 40 mg/d28 天 + NAC IV on Days 1-5*(n = 85)潑尼松龍潑尼松龍 40 mg/d 28天 + 5% 葡萄糖 (輸液) IV on Days 1-5 (n = 89)急性酒精性肝炎患者(N = 174)隨訪隨訪: Mos 1, 2, 3, 6分層*Day 1 NAC: 150 mg/kg in 250 mL 5% glucose over 15 mins; 50 mg/kg in 500 mL 5% glucose over 4 hrs; 100 mg/kg in 1000 mL 5% glucose over 16 hrs. Days 2-5 NAC: 100 mg/kg in 1000 mL 5% glucose.死亡率死亡率, %潑尼松龍潑尼松龍 + NAC(n = 85)潑尼松龍潑尼松龍 + 輸液輸液 (n = 89)P 值值6月月 (主要終點(diǎn)主要終點(diǎn))27.138.2.1171月月8.223.6.005 2月月15.332.6.007 3月月22.433.7.095結(jié)論：NAC聯(lián)合皮質(zhì)激素治療可提高急性重型酒精性肝炎患者第2個(gè)月生存率；另外患者年齡、基線凝血酶原