圍術(shù)期icu患者高血壓和心血管風險綜合管理策略

1、圍術(shù)期圍術(shù)期icuicu患者患者高血壓和心血管風險綜合管理策略高血壓和心血管風險綜合管理策略p圍手術(shù)期血壓管理和不良事件圍手術(shù)期血壓管理和不良事件p靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件p尼卡地平在圍術(shù)期的作用尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性特性圍術(shù)期圍術(shù)期icuicu患者患者高血壓和心血管風險綜合管理策略高血壓和心血管風險綜合管理策略l 外科手術(shù)患者術(shù)后約6%可出現(xiàn)圍術(shù)期高血壓1l 有術(shù)前高血壓病史的外科患者25%可出現(xiàn)圍手術(shù)期高血壓2l 心血管外科、神經(jīng)外科更為常見(30%80%)2圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓是手術(shù)常見合并癥是手術(shù)常見合并癥圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓:指從確定手

2、術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓(sbp)140mmhg、舒張壓(dbp)90mmhg。不同手術(shù)類型急性術(shù)后高血壓的發(fā)生頻率不同手術(shù)類型急性術(shù)后高血壓的發(fā)生頻率21. hogenson kd.j post anesth nurs. 1992;7(1):38-44. 2. haas ce,et al.am j health syst pharm. 2004;61(16):1661-73.術(shù)前高血壓和術(shù)后不良事件發(fā)生率相關(guān)術(shù)前高血壓和術(shù)后不良事件發(fā)生率相關(guān)事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)(%)比值比比值比 無無ish ish (n = 1457)(n = 1

3、457)ish ish (n = 612)(n = 612)腎衰竭腎衰竭/ /功能不全功能不全6.76.78.88.81.3 (0.9-1.9)1.3 (0.9-1.9)卒中卒中6.36.310.110.11.7 (1.2-2.3)1.7 (1.2-2.3)左室功能不全左室功能不全29.129.134.334.31.3 (1.0-1.6)1.3 (1.0-1.6)腎衰竭腎衰竭/ /功能不全功能不全, ,卒中卒中, ,左室功能不全左室功能不全, , 死亡死亡33.233.240.940.91.4 (1.1-1.7)1.4 (1.1-1.7)aronson s et al. anesth anal

4、g. 2002;94:1079-84.n = 2069 n = 2069 冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù)(cabg)(cabg)ish =孤立收縮期高血壓孤立收縮期高血壓圍術(shù)期血壓急性升高不加以控制可導致嚴重并發(fā)癥圍術(shù)期血壓急性升高不加以控制可導致嚴重并發(fā)癥p心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死p左心衰竭和左心衰竭和/ /或肺水腫或肺水腫p手術(shù)部位出血手術(shù)部位出血p腦出血腦出血hogenson kd. post anesth nurs. 1992;7(1):38-44.急性高血壓的病理生理學血管壁血管壁機械壓力機械壓力 血壓血壓血管收縮因子釋放血管收縮因子釋放血壓升高血壓升高內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)激活凝血

5、系統(tǒng)血管收縮因子血管收縮因子進一步釋放進一步釋放小血管纖維素性壞死小血管纖維素性壞死壓力性利鈉壓力性利鈉血容量降低血容量降低raas raas 激活激活血管加壓素，血管加壓素，內(nèi)皮素內(nèi)皮素兒茶酚胺類物質(zhì)兒茶酚胺類物質(zhì)majormajor physiologic physiologic derangementsderangementscourtesy of jj ferguson iii, md.急性高血壓可加重器官損傷，導致不良事件增加急性高血壓可加重器官損傷，導致不良事件增加圍術(shù)期不良事件圍術(shù)期不良事件( (心梗心梗) )的發(fā)生機制的發(fā)生機制devereaux pj et al. cmaj.

6、 2005;173:627-34.炎癥炎癥高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)應激因素應激因素低氧低氧tnf-tnf-il-1il-1il-6il-6crpcrppai-1pai-1factor viiifactor viiiplatelet platelet reactivityreactivityantithrombin iiiantithrombin iii兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平氧輸送氧輸送斑塊撕裂斑塊撕裂冠狀動脈剪向力冠狀動脈剪向力斑塊破裂斑塊破裂血壓血壓心率心率游離脂肪酸游離脂肪酸胰島素相對缺乏胰島素相對缺乏氧需求氧需求心肌缺血心肌缺血急性冠脈血栓急性冠脈血栓圍手術(shù)期心梗圍手術(shù)期心梗p

7、圍手術(shù)期血壓管理和不良事件圍手術(shù)期血壓管理和不良事件p靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件p尼卡地平在圍術(shù)期的作用尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性特性圍術(shù)期圍術(shù)期icuicu患者患者高血壓和心血管風險綜合管理策略高血壓和心血管風險綜合管理策略急性高血壓的治療模式急性高血壓的治療模式急性血管損傷具有慢性后遺癥急性血管損傷具有慢性后遺癥避免血壓變異過大避免血壓變異過大( (過高過高/ /過低過低) )courtesy of jl izzo jr, md.sbp sbp 過高過高 心臟負荷增加心臟負荷增加 血管損傷加重血管損傷加重sbp sbp 過低過低 血栓形成血栓形成? ? 器

8、官功能不全器官功能不全blood pressure control with clevidipine compared with nitroglycerin, sodium nitroprusside, or nicardipine in the treatment of peri-operative hypertension: results of the three randomized eclipse trials eclipse研究研究eclipse: 研究設計3 項前瞻性、隨機、開放標簽，平行對照研究61個醫(yī)學中心的心臟外科氯維地平(氯維地平)和硝酸甘油( ntg )或硝普鈉( sn

9、p) 或尼卡地平的對照研究氯維地平氯維地平vsvs 硝酸甘油硝酸甘油氯維地平氯維地平 vsvs 硝普鈉硝普鈉氯維地平氯維地平vsvs 尼卡地平尼卡地平氯維地平氯維地平(n = 268)(n = 268)硝酸甘油硝酸甘油(n = 278)(n = 278)氯維地平氯維地平(n = 296)(n = 296)硝普鈉硝普鈉(n = 283)(n = 283)氯維地平氯維地平(n = 188)(n = 188)尼卡地平尼卡地平(n = 193)(n = 193)圍術(shù)期術(shù)后1:11:11:1aronson et al. acc 2007.患者選擇標準患者選擇標準隨機入組前隨機入組前 18歲書面知情同意書

10、計劃進行 cabg、 opcab、 midcab 或瓣膜置換/修補術(shù)隨機入組后隨機入組后圍術(shù)期高血壓需要進行治療研究終點研究終點 主要研究終點*- 30天內(nèi)臨床結(jié)局累計發(fā)生率 死亡 心肌梗死: 癥狀性表現(xiàn)、心肌酶升高和/或新的ecg 改變 卒中: 出血性或出血性 腎功能不全: 血肌酐 2.0 mg/dl且自術(shù)前到手術(shù)增加 0.7 mg/dl 次要研究終點 7天內(nèi)的嚴重不良反應(saes) 用藥后24小時內(nèi)的血壓控制* blinded cec adjudication of all primary measuresaronson s, et al. anesth analg. 2008;107(

11、4):1110-21.統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析 研究病例合計為1512 例 對數(shù)據(jù)進行多元logistic回歸分析以確定血壓控制和30天死亡率之間的關(guān)系 血壓控制使用特定sbp范圍以外的曲線下累積面積(auc),并作為連續(xù)變量進行分析aronson s, et al. anesth analg. 2008;107(4):1110-21.eclipse: eclipse: 不同降壓藥物的安全性終點不同降壓藥物的安全性終點發(fā)生率發(fā)生率(%)氯維地平氯維地平ntg氯維地平氯維地平snp氯維地平氯維地平nic死亡死亡2.83.41.74.74.43.2心肌梗死心肌梗死3.33.51.42.32.31.1卒中卒

12、中1.62.31.11.50.61.1腎功能不全腎功能不全6.98.18.59.18.35.9eclipse-ntgeclipse-snpeclipse-nicaronson s et al. presented at acc. 2007.aronson s, et al. anesth analg. 2008;107(4):1110-21.氯維地平氯維地平 vs vs 尼卡地平尼卡地平: : 尼卡地平不良事件發(fā)生率略低，但總體無顯著性差異尼卡地平不良事件發(fā)生率略低，但總體無顯著性差異氯維地平氯維地平n/n (%)n/n (%)n=188n=188nicardipinenicardipinen

13、/n (%)n/n (%)n=193n=193p p value value死亡死亡8/181 (4.4)8/181 (4.4)6/189 (3.2)6/189 (3.2)0.530.53心肌梗死心肌梗死4/173 (2.3)4/173 (2.3)2/183 (1.1)2/183 (1.1)0.370.37卒中卒中1/173 (0.6)1/173 (0.6)2/183 (1.1)2/183 (1.1)0.600.60腎功能不全腎功能不全15/180 (8.3)15/180 (8.3)11/185 (5.9)11/185 (5.9)0.380.38aronson s, et al. anesth

14、 analg. 2008;107(4):1110-21.eclipse研究比較了氯維地平與硝酸甘油、硝普鈉和尼卡地平治療心外手術(shù)患者圍術(shù)期高血壓的療效與安全性，主要結(jié)局為30天內(nèi)的死亡事件、心肌梗死、中風和腎功能障礙。aronson s, et al. anesth analg. 2008;107(4):1110-21.和硝普鈉相比，尼卡地平更顯著降低心臟外科圍術(shù)期和硝普鈉相比，尼卡地平更顯著降低心臟外科圍術(shù)期不良事件不良事件time (hours)不同降壓藥物的血壓控制通過不同降壓藥物的血壓控制通過aucauc進行分析進行分析下限下限上限上限06122418sbp(mm hg)cumulat

15、ive auc calculated for excursions outside prespecified range. lower auc = tighter bp control.auc = area under the curvearonson s,et al.anesth analg. 2008;107(4):1110-21.圍術(shù)期高血壓患者圍術(shù)期高血壓患者3030天內(nèi)復合終點：血壓變異度越天內(nèi)復合終點：血壓變異度越大，不良事件發(fā)生率越高大，不良事件發(fā)生率越高aronson s,et al.anesth analg. 2008;107(4):1110-21.風險比95% ci 下限、

16、上限1.201.06, 1.271.431.13, 1.611.711.20, 2.052.051.27, 2.612.461.35, 3.31圍手術(shù)期血壓的血壓波動可增加患者圍手術(shù)期血壓的血壓波動可增加患者3030天內(nèi)死亡風險天內(nèi)死亡風險aronson s, et al. does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? an exploratory analysis of the eclipse trials. anesthesia and anal

17、gesia 2011;113(1):19-30. i mm hg x 60 min 2 mm hg x 60 min3 mm hg x 60 min4 mm hg x 60 min5 mm hg x 60 min0123460分鐘平均血壓波動特定特定sbpsbp范圍范圍: : 不同降壓藥物的不同降壓藥物的aucauc比較比較eclipsentgeclipsesnpeclipsenicmm hg x min/hp = 0.0006p = 0.0027p = 0.8508氯維地平氯維地平n=269ntgn=278氯維地平氯維地平n=295snpn=284氯維地平氯維地平n=187nicn=194r

18、ange = pre-/post-op sbp 75-145, intra-op sbp 65-135aronson s,et al.anesth analg. 2008;107(4):1110-21.尼卡地平和氯維地平血壓控制平穩(wěn)性接近，均優(yōu)于尼卡地平和氯維地平血壓控制平穩(wěn)性接近，均優(yōu)于硝普鈉和硝酸甘油硝普鈉和硝酸甘油氯維地平氯維地平auc (mm hg x min/h)median其他其他auc (mm hg x min/h)medianp valueeclipsentg4.148.870.0006eclipsesnp4.3710.50.0027eclipsenic1.761.69nsar

19、onson s,et al.anesth analg. 2008;107(4):1110-21.eclipseeclipse研究帶來的啟示研究帶來的啟示不同降壓藥物血壓控制以及對預后的影響略有差異1.尼卡地平和氯維地平對血壓的控制更為平穩(wěn)，理論上可能降低圍術(shù)期不良事件；2.和尼卡地平相比，第三代鈣拮抗劑氯維地平不良事件發(fā)生率略高，但并無統(tǒng)計學差異；3.硝普鈉用藥患者的死亡率相對升高。首次靜脈降壓藥首次靜脈降壓藥2424小時內(nèi)平均小時內(nèi)平均sbpsbp變化變化 尼卡地平尼卡地平降壓特點：先快后慢，穩(wěn)步控制血壓；降壓平穩(wěn)，血壓波動少，無血壓反跳；降壓特點：先快后慢，穩(wěn)步控制血壓；降壓平穩(wěn)，血壓波動

20、少，無血壓反跳；療效持續(xù)，血壓可療效持續(xù)，血壓可2424小時穩(wěn)定在較窄范圍；用藥方式和體重無關(guān)，劑量調(diào)整方便；小時穩(wěn)定在較窄范圍；用藥方式和體重無關(guān)，劑量調(diào)整方便；am heart j 2009;158:599-606.e1.)2007年- 2008年4月，n=1588美國25個研究中心靜脈應用不同降壓藥物的患者尼卡地平尼卡地平對不同部位手術(shù)均有顯著降壓療效對不同部位手術(shù)均有顯著降壓療效david d,et al.j cardiothoracvascanesth 1991;5:357-61.尼卡地平尼卡地平圍術(shù)期降壓作用得到指南和專家認可圍術(shù)期降壓作用得到指南和專家認可20102010年荷蘭高

21、血壓危象處理指南年荷蘭高血壓危象處理指南20122012年年expertexpert opinopin investiginvestig drugsdrugs雜志權(quán)威推薦雜志權(quán)威推薦sarafidis pa,et al. expert opin investig drugs. 2012;21(8):1089 -106.van den born bj,et al.dutch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision. neth j med. 2011;69(5):248-55p圍手術(shù)期血壓管理和不良事件圍手

22、術(shù)期血壓管理和不良事件p靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件靜脈用降壓藥物和圍術(shù)期不良事件p尼卡地平在圍術(shù)期的作用尼卡地平在圍術(shù)期的作用特性特性圍術(shù)期圍術(shù)期icuicu患者患者高血壓和心血管風險綜合管理策略高血壓和心血管風險綜合管理策略尼卡地平尼卡地平p藥理學特性和降壓特性藥理學特性和降壓特性p靶器官保護特性靶器官保護特性維持腦部供血，提高腦組織氧分壓，保護神經(jīng)細胞功能擴張冠狀動脈，缺血區(qū)優(yōu)先供血，不抑制心臟傳導和心肌收縮，降低心臟事件維持腎臟供血，增加尿鈉排出，增加尿量治療劑量不引起肺動-靜脈分流，不降低血氧飽和度21.narotam pk,et al. j neurosurg 2008;109:

23、1065-1074.2.frishman wh, et al. med clin north am. 1988;72:523-547. 3.smith sa,et al.j hypertens. 1987;5(6):693-7.4.unetani h,et al.masui. 2001;50(1):2-6.japanese全面靶器官保護全面靶器官保護134不擴張靜脈，改善組織血流和微循環(huán)5硝普鈉和硝酸甘油均具有盜血效應，降低缺血區(qū)血流量硝普鈉氰化物中毒可抑制心腦細胞代謝，烏拉地爾中樞鎮(zhèn)靜作用不利于機體對急性高血壓的保護性自我調(diào)節(jié)尼卡地平肝臟代謝，肝腎雙通道排泄，故腎功能不全患者可安全應用，而硝

24、普鈉具有腎毒性；烏拉地爾通過腎臟代謝硝普鈉可引起肺動-靜脈分流，降低血氧飽和度硝普鈉、烏拉地爾和硝酸甘油均擴張靜脈，不利于組織器官灌注硝普鈉和烏拉地爾均無擴冠效應，硝酸甘油相比，尼卡地平尼卡地平對微小動脈的擴張作用更強地爾硫卓由于其負性傳導和負性肌力作用，心臟不良反應較高作為鈣拮抗劑：和地爾硫卓相比，作為鈣拮抗劑：和地爾硫卓相比，尼卡地平尼卡地平血管選擇性更強，心臟不良事件更低血管選擇性更強，心臟不良事件更低avavsnsnavavsnsn可導致心率、可導致心率、心肌收縮力和心肌收縮力和氧需求反射性氧需求反射性增加增加冠脈血管擴張冠脈血管擴張二氫吡啶類二氫吡啶類( (尼卡地平尼卡地平) )：選

25、擇性血管擴張選擇性血管擴張( (動脈，靜脈影響不大動脈，靜脈影響不大) )非二氫吡啶類非二氫吡啶類( (如地爾硫卓如地爾硫卓/ /維拉帕米維拉帕米): ): 同時作用于心臟組織和血管同時作用于心臟組織和血管減緩心率減緩心率外周和冠脈擴張外周和冠脈擴張負性肌力作用負性肌力作用外周血管擴張外周血管擴張1.frishman wh, et al. med clin north am. 1988;72:523-547. 2.adapted from goodman and gilmans: the pharmacologic basis of therapeutics. 9th ed. 2001.3. pepine c.clin cardiol. 1989;12(5):240-6.尼卡地平尼卡地平地爾硫卓地爾硫卓維拉帕米維拉帕米外周血管擴張外周血管擴張1 1+冠脈擴張冠脈擴張2 2+竇房結(jié)抑制竇房結(jié)抑制2 2+ +房室結(jié)抑制房室結(jié)抑制2 20 0+心肌收縮力抑制