臨床療效的評價

1、臨床療效的評價臨床療效的評價 臨床治療研究的發(fā)展臨床治療研究的發(fā)展 正反兩方面的經(jīng)驗和教訓(xùn) 發(fā)展了科學(xué)性的臨床療效考核方法 大量臨床試驗的結(jié)果開始用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師的醫(yī)療實踐, 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展 隨著大量新的防治手段的出現(xiàn)，對治療的安全性應(yīng)有足夠的認(rèn)識評價的內(nèi)容：評價的內(nèi)容： 藥物 手術(shù) 預(yù)防措施 治療方案（如腫瘤化療) 特定形式的治療單元的評價（如冠心病監(jiān)護病房的作用) 臨床療效評價的重要性臨床療效評價的重要性 循證醫(yī)學(xué)對臨床治療設(shè)想進行檢驗的重對臨床治療設(shè)想進行檢驗的重要性要性 臨床治療本身的復(fù)雜性 許多疾病產(chǎn)生的機理并未完全了解，多病因共同作用 治療措施本身可以對人體產(chǎn)生多方面的作用 人體疾

2、病的復(fù)雜性：輕重、病程、并發(fā)癥、藥物間的作用 避免下結(jié)論時的主觀性 臨床療效評價設(shè)計的原則臨床療效評價設(shè)計的原則 (1)明確的研究目的和檢驗假設(shè) （null）確定療效考核指標(biāo)及具有臨床意義的最小療效明確入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)正確設(shè)立對照組和進行隨機化分組由計算出需要研究的病例數(shù) 臨床療效評價設(shè)計的原則臨床療效評價設(shè)計的原則 (2)制訂干預(yù)措施、步驟、時間、中止治療原則采用盲法原則選用正確的統(tǒng)計分析方法對結(jié)果作出正確的解釋 最重要的是對照組的設(shè)立和采用隨機化最重要的是對照組的設(shè)立和采用隨機化分組的原則分組的原則臨床療效評價基本設(shè)計方案：臨床療效評價基本設(shè)計方案： 臨床試驗: 隨機對照臨床試驗 非隨機

3、同期對照研究 歷史對照研究 自身前后對照研究 交叉對照研究 序貫試驗 臨床療效評價的三大要素 設(shè)立對照隨機分組 盲法評定設(shè)立對照組的重要性設(shè)立對照組的重要性 治療后所產(chǎn)生的病情變化，不僅僅是所給治療的特異性作用結(jié)果 ，還可能包含： 疾病的自行緩解 霍桑效應(yīng)： 安慰劑效應(yīng): 臨床療效評價的目的臨床療效評價的目的 識別所考核治療措施本身的特異性治療作用 最好的方法就是在治療組以外，另行設(shè)立一個同樣受到關(guān)注的對照組，并給予安慰劑，最后將兩者的結(jié)果進行比較，得出結(jié)論。 確定新的治療方法的不良反應(yīng)或安全性 理想的對照組理想的對照組 除了未接受所考核的治療措施外，其病情特點和預(yù)后因素，以及同時接受的其它治

4、療措施均應(yīng)與治療組病例相同，即治療組和對照組應(yīng)均衡可比 對照組的設(shè)立方法對照組的設(shè)立方法 (1) 根據(jù)對照組患者所接受治療內(nèi)容 根據(jù)對照組和治療組的時間關(guān)系 根據(jù)對照組來源的不同對照組所接受的治療對照組所接受的治療 空白對照：對照組不給任何處理 安慰劑對照 標(biāo)準(zhǔn)對照（“陽性對照”）安慰劑對照安慰劑對照 安慰劑：不含活性成分的制劑 確定受試藥物的“真實”或”絕對”療效與不良反應(yīng) 適用于病情較輕 對是否采用藥物治療尚有爭議 研究周期較短、在規(guī)定的觀察期內(nèi)病情不致惡化 采用安慰劑不會帶來不良后果的病人。 病情較重的可采用（試驗藥常規(guī)治療）與 （安慰劑常規(guī)治療）標(biāo)準(zhǔn)對照標(biāo)準(zhǔn)對照 “陽性對照” 與目前臨

5、床上公認(rèn)的、效果肯定的標(biāo)準(zhǔn)療法作比較 旨在考核新藥在療效或安全性方面是否等同或優(yōu)于已經(jīng)為臨床所采用的有效藥物 研研究究對對象象療效評定療效評定無效隨機對照研究設(shè)計（隨機對照研究設(shè)計（rct)有效對照組對照組試驗組試驗組無效有效隨機分組隨機分組試驗組治療方案試驗組治療方案對照組治療方案對照組治療方案治療結(jié)果治療結(jié)果治療結(jié)果治療結(jié)果結(jié)果結(jié)果變量變量測定測定非隨機分組的平行對照試驗非隨機分組的平行對照試驗 分組 由主管研究的醫(yī)師決定，或 根據(jù)病人或病人家屬是否愿意接受某種治療 優(yōu)點：容易被醫(yī)師和病人所接受，依從性較高 缺點：難以保證各組間結(jié)果比較的合理性隨機分組的平行對照試驗隨機分組的平行對照試驗

6、rct (1) 隨機化分組： 使治療組和對照組均衡可比 所有的研究對象有完全等同的機會被分配到治療組或?qū)φ战M中去 各種已知的或未知的可能影響所考核結(jié)果的因素（如年齡、性別、病情程度和并發(fā)癥等）也被機會均等地分配到治療組和對照組中。隨機分組的平行對照試驗隨機分組的平行對照試驗 (2) 最高論證強度，最真實地反映所研究藥物的臨床療效 缺點：在具體實施時有一定難度，對倫理學(xué)的要求更高 前后對照研究驗和前后對照研究驗和交叉對照試驗交叉對照試驗(crossover design) 同一組病人先后接受兩種不同的治療 以其中一種治療為對照比較兩種治療結(jié)果的差別洗脫期（洗脫期（washout period）

7、在前后兩個治療階段之間，需要根據(jù)前一階段所用藥物的半衰期5-7倍的時間停止給藥，然后開始第二階段的治療 目的：使第一階段的作用不致于影響第二階段 同組病人的前后對照研究驗同組病人的前后對照研究驗6w6wa藥藥沖洗期沖洗期b藥藥v0v6v8v14交叉對照試驗交叉對照試驗(crossover design)a藥藥a藥藥b藥藥b藥藥6w6w沖洗期沖洗期v0v6v8v14交叉對照試驗交叉對照試驗 兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施。 消除順序?qū)Ο熜Э赡墚a(chǎn)生的影響 隨機交叉對照試驗: 隨機方法決定誰先接受治療組或?qū)φ战M措施 兩階段之間應(yīng)有一個洗脫期優(yōu)點優(yōu)點 可比性較好 每例研究對象先

8、后接受治療組或?qū)φ战M治療，消除了不同個體間的差異 適用于慢性穩(wěn)定或復(fù)發(fā)性疾病，如高血壓和高血脂等 研究對象的人數(shù)可減少一半缺點缺點 應(yīng)用病種范圍受限 需要有一個洗脫期 每一病例的研究期延長一倍 不能避免病情和觀察指標(biāo)的自然波動 病人的依從性容易受到影響 每階段治療期的長度受到限制 中途退出治療者結(jié)果不能分析自身前后對照研究：自身前后對照研究： 比較同一組病人用藥前后指標(biāo)的變化，根據(jù)變化程度評價藥物療效和安全性。 前提：如果不給這些病人以有效的治療藥物，其病情(指標(biāo))將保持穩(wěn)定不變 實際上缺乏真正的對照，不能如實評價所研究藥物的效果。隨機化分組隨機化分組隨機化分組隨機化分組 使每一對象都有同等的

9、機會被分配到各組 使各種預(yù)后因素（包括已知的和未知的）均勻地分布于各研究組，從而達到各組均衡可比的目的。隨機化應(yīng)符合下列原則：隨機化應(yīng)符合下列原則： 醫(yī)生和病人不能事先知道或決定病人將被分配到哪一組接受治療 醫(yī)生和病人都不能從上一個病人已經(jīng)進入的組別推測出下一個病人將分配到哪一組 根據(jù)日期、病房等分組不是真正的隨機化分組方法方法：方法： 簡單隨機化 區(qū)組隨機化 分層隨機化簡單隨機化簡單隨機化 研究對象直接進行隨機化分組 實施過程中不作任何限制或調(diào)整 隨機數(shù)字表、擲硬幣等缺點：缺點： 如果受試病例數(shù)較少,則各組病人數(shù)會出現(xiàn)不平衡現(xiàn)象，各組也可能不均衡區(qū)組隨機化區(qū)組隨機化 優(yōu)點：各組研究對象數(shù)量相

10、等 事先規(guī)定一定大小的區(qū)組，區(qū)組內(nèi)各組病例數(shù)相等 在隨機分配過程中任一時刻治療組和對照組病人數(shù)保持相對平衡，兩組相差人數(shù)不會超過每一區(qū)組人數(shù)的一半 方法：分層隨機化分層隨機化 根據(jù)已知對研究結(jié)果有影響的因素，事先設(shè)立若干個層次，然后在各層內(nèi)進行隨機化分組。 目的：減少這些因素在各研究組中分布的不平衡,從而識別出治療的真實作用。 如：出血性和梗阻性腦卒中、按中心分層 盲法原則盲法原則 臨床試驗可以在四個水平上設(shè)臨床試驗可以在四個水平上設(shè)盲盲 研究者 病人 負(fù)責(zé)病人治療的醫(yī)師 負(fù)責(zé)結(jié)果評定的研究人員非盲非盲(開放的開放的)臨床試驗臨床試驗 患者、臨床醫(yī)師和研究者都知道病人接受治療的具體內(nèi)容 外科手術(shù)、評定某些生活方式的改變 缺點 容易產(chǎn)生觀察性偏倚 分配在對照組的患者依從性不佳單