胸部體格檢查細(xì)則（）

1、胸部體格檢查方法細(xì)則a. 視診1. 檢查者應(yīng)面對病人站立，觀察胸廓外形和對稱性估計病人胸廓前后徑與左右徑之比（正常為1：1.5）。注意胸廓外形的變化。附：如前后徑短，少于左右徑的一半，則是扁平胸。胸骨明顯下陷限制肺的活動，稱為漏斗胸。雞胸是胸骨前突的一種常見畸形，但一般不影響肺通氣。2. 觀察計數(shù)呼吸頻率 觸診脈搏后，繼續(xù)將手指置于病人腕上，而將視線移至病人胸部，觀察和計數(shù)呼吸頻率。計數(shù)30秒鐘的呼吸次數(shù)，乘2可得每分鐘呼吸次數(shù)。當(dāng)檢查者計數(shù)呼吸頻率時，絕不要告訴病人。因為當(dāng)一個人注意自己的呼吸時，他會不自覺地改變其呼吸深度和頻率。附：正常成人每分鐘呼吸16-20次。不正常的呼吸減慢稱為呼吸過

2、緩；而太快稱為呼吸急促或呼吸過速。過度通氣是指呼吸過快過深，通常與代謝性酸中毒有關(guān)，此又稱為庫斯莫爾（kussmaul）呼吸。其他還有一些異常的呼吸類型。呼吸困難是指呼吸頻率增快且呼吸費力。如果呼吸費力主要是在吸氣階段，則稱為吸氣性呼吸困難。如果呼吸費力主要是在呼氣階段，則稱為呼氣性呼吸困難。在兒童和成年男性，呼吸主要是依賴橫隔的運動，即以腹式呼吸為主；在女性，則主要依賴?yán)唛g肌肉運動，即以胸式呼吸為主。生理狀態(tài)下，一般人兩種呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可見于廣泛肺炎、肺水腫、重癥肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛和肋骨骨折等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強，可見于腹膜炎、大

3、量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。b. 觸診3. 觸診氣管，確定氣管位置 囑病人兩眼平視正前方，雙肩在水平位且兩側(cè)等高。檢查者以一手食指和無名指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，用中指觸診氣管或氣管與胸鎖關(guān)節(jié)之間的間隙，從而確定氣管的位置。附：正常人，氣管與兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的間隙相等，即氣管居中。另一方法是置食指于胸骨切跡處輕輕往一側(cè)移動手指感覺氣管的位置，然后再從胸骨切跡往另一側(cè)移動手指，如此判斷氣管是否在中線上。一些肺部疾病、胸膜疾病和縱隔的移位會推或拉氣管而使氣管偏移中線。4. 觸診胸壁有無壓痛 所有胸壁部位都應(yīng)觸診有無觸痛。“胸痛”為主訴的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所

4、致，故需仔細(xì)檢查胸壁所有部位有無壓痛。檢查者置一手于病人背部，同時另一手于胸骨上向后加壓，若病人疼痛，則最明顯的疼痛點可能是肋骨骨折部位。觸診時還應(yīng)注意胸壁的彈性（需結(jié)合年齡因素考慮）、肋骨是否變得更水平以及肋間隙的寬度。附：捻發(fā)感是觸診胸壁皮膚的一種特殊感覺，提示皮下積氣。捻發(fā)感類似手握雪團的感覺。5. 在前胸檢查胸廓擴張度 檢查者站于患者前面，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位，指間留一塊松弛的皮摺。指間距約2cm，手掌和其余伸展的手指置于前側(cè)胸壁。囑受檢者做深呼吸，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離，并感覺呼吸運動的范圍和對稱性。6. 在后胸檢查胸廓擴張度 檢查者站于患

5、者后面，雙拇指在第10肋水平，對稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處，拇指之間留出松弛的皮摺，手掌和其余伸展的手指置于后側(cè)胸壁。囑受檢者做深呼吸，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離，并感覺呼吸運動的范圍和對稱性。7. 觸診胸膜摩擦感 檢查者將雙手輕貼病人呼吸動度最大的部位即前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間，令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運動。此時若感到臟、壁層胸膜相互摩擦的感覺，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯。若屏住呼吸，則此感覺消失。附：正常時胸膜臟層和壁層之間滑潤，呼吸運動時不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時，胸膜表明粗糙，呼吸時兩層胸膜互相摩擦，可觸到摩擦感

6、。似皮革相互摩擦的感覺。胸膜摩擦感可見于各種原因引起的胸膜炎、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥（如嚴(yán)重脫水時）、肺部病變累及胸膜（如肺炎、肺膿腫、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒癥等）。8. 檢查觸覺語顫（語音震顫） 檢查上胸部時，令受檢者取坐位，檢查者立于患者背后，兩手從其肩部按在上胸部觸診。檢查前胸部時，以仰臥位比較合適，也可取坐位。檢查背部時，令受檢者取坐位，檢查者位于患者背后觸診較方便。檢查者以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位，令患者反復(fù)說“1、2、3”，或發(fā)長聲“衣”，小兒應(yīng)趁其啼哭時觸診。此時檢查者手掌可有震動感。若此種震動感較對側(cè)相應(yīng)部位或正常人增強則為語音震

7、顫增強。檢查時應(yīng)反復(fù)比較兩側(cè)對稱部位，并根據(jù)需要，囑受檢者提高聲音或降低聲調(diào)。附：語音震顫為受檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動，并由檢查者的手觸及，故又稱觸覺語顫。語音震顫的強弱與氣道是否通暢以及胸壁傳導(dǎo)性有關(guān)，能反應(yīng)胸內(nèi)病變的性質(zhì)。語音震顫減弱或消失主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多（如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期）、支氣管阻塞（如支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫或皮下水腫。語音震顫增強主要見于：肺泡炎癥浸潤（如大葉性肺炎實變器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔（如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）、壓迫性肺不張等。c. 叩診 在胸部叩診

8、主要有兩種方法：間接叩診法（指指叩診法）和直接叩診法。前者更常用。 間接叩診法：將左手中指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)緊貼于胸壁，并與肋間隙平行（在肩胛間區(qū)，則手指與后正中線平行），手掌和其余四指離開胸壁。右手中指指尖短促而靈活地叩擊胸壁上左手中指的遠(yuǎn)端指骨間關(guān)節(jié)。叩診時右手的力量應(yīng)來源于手腕而不是肘關(guān)節(jié)。 直接叩診法：用中指的掌面或并攏中間三指的指尖叩診胸壁。 胸部叩診時需注意手指的感覺和叩診音。 附：叩診的原則：叩診是指通過叩擊機體表面來了解其深部結(jié)構(gòu)的一種檢查方法。叩診在胸部檢查中很有價值。 在一個由肺臟遮蓋的實質(zhì)器官表面叩診，如肝臟表面，產(chǎn)生濁音。濁音是一種低振幅、持續(xù)時間短而無回響的叩診音。在含氣組

9、織結(jié)構(gòu)表面叩診，如肺臟表面，產(chǎn)生清音。這是一種振幅較高、音調(diào)較低的叩診音。在含氣空腔的表面叩診，如胃表面，產(chǎn)生鼓音，即一種高調(diào)空響性質(zhì)的叩診音。在實質(zhì)臟器表面叩診，如肝臟、心臟，產(chǎn)生實音，一種高音調(diào)叩診音。 在正常胸部叩診，心臟被肺所覆蓋部分呈濁音，肺野呈清音。當(dāng)肺組織炎性滲出而實變時，如肺炎，則正常肺清音區(qū)就會變成濁音。高清音的概念是指密度降低的肺臟如肺氣腫，產(chǎn)生的一種低調(diào)、介于清音和鼓音之間的聲音。9. 叩診鎖骨上窩 鎖骨上窩是肺尖區(qū)域。檢查者站于病人背后。用間接叩診法自斜方肌前緣的中點開始向外叩，直至清音變?yōu)闈嵋?，?biāo)記該點。然后再從上述中點向頸部方向叩，至清音變?yōu)闈嵋?，再?biāo)記該點。兩點間

10、距離即為肺尖之寬度。正常寬度為4至6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 附：如肺尖叩診音變濁，則肺尖可能有實變。10. 叩診前胸部 檢查者站于病人前面，從上到下、兩側(cè)對比進(jìn)行叩診。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩診2-3個部位。11. 叩診側(cè)胸部 檢查者站于病人前面，從上到下、兩側(cè)對比進(jìn)行叩診。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩診2-3個部位。12. 叩診后胸部 檢查者站于病人背后。后胸部的叩診部位包括肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)和肩胛下區(qū)，同觸覺語顫的部位。肩胛骨上不能叩診。叩診應(yīng)從上至下，兩側(cè)對比。每側(cè)每一肋間隙至少應(yīng)叩兩個部位。13. 叩診肺下界 通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛下線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)一般

11、前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線上第8肋間隙（即肩胛下角下緣）開始叩診，向下叩至濁音點。附：正常人，在鎖骨中線、腋中線和肩胛下線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。14. 叩診肺下界移動度 相當(dāng)于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者做深吸氣并且屏氣，同時向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處做一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其做深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋

12、中線處。附：正常人肺下界移動度為68cm。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。d. 聽診 因為大多數(shù)呼吸音是高調(diào)的，故應(yīng)用膜型聽診器來檢查雙肺。 絕不能隔著衣服聽診。鐘型或膜型胸件都必須直接置于皮膚上聽診。 聽診環(huán)境必須安靜。囑病人經(jīng)口呼吸。聽診肺臟時，先注意吸氣相，再注意呼氣相。注意呼吸音強度和性質(zhì)的變化，呼吸音減弱通常見于肺過度充氣的病人，如肺氣腫。區(qū)別正常呼吸音和異常呼吸音（在正常時聽到肺泡呼吸音的任何肺野內(nèi)，如聽到管樣呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，均為異常呼吸音。另外，呼吸音增強、減弱或消失都是異常呼吸音）。

13、 注意濕啰音和干啰音。1） 濕啰音：由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、粘液等，形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音。包括粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。粗濕啰音：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。中濕羅音：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期。細(xì)濕啰音：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音。多在吸氣的終末期聽到，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。2）干啰音：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。包括高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音：音調(diào)高，

14、如同飛箭、鳥鳴或哨笛之聲。用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音：又稱鼾音。音調(diào)低，如熟睡中鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。15. 聽診鎖骨上窩 兒童、瘦弱者或女性病人，因鎖骨上窩較窄，使用鐘型胸件緊壓于皮膚上（即聲學(xué)上已相當(dāng)于膜型）來聽診肺尖更理想。16. 聽診前胸部 從上至下，左、右兩側(cè)對比聽診，每側(cè)每一肋間隙至少聽診2-3個部位。17. 聽診側(cè)胸部 從上至下，左、右兩側(cè)對比聽診，每側(cè)每一肋間隙至少聽診2-3個部位。18. 聽診后胸部 從上至下，左、右兩側(cè)對比聽診。聽診部位同后胸部叩診部位。19. 檢查有無胸膜摩擦音 受檢者取坐位或臥位，通常在腋中線下胸部（前

15、下側(cè)胸壁）聽診，因該區(qū)域的呼吸動度最大。附：正常人胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)只有微量液體存在，因此，呼吸時胸膜臟層和壁層之間相互滑動并無音響發(fā)生。然而，當(dāng)胸膜面由于炎癥而變得粗糙時，隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。胸膜摩擦音是一種像兩層砂紙摩擦?xí)r產(chǎn)生的粗糙聲音。一般在吸氣末或呼氣初容易聽到，屏住呼吸則聲音消失，借此可與心包摩擦音鑒別。深呼吸或聽診器體件緊壓皮膚時則摩擦音增強。胸膜摩擦音可隨體位的變動而消失或再現(xiàn)。當(dāng)胸腔積液較多時，因兩層胸膜被分開，胸膜摩擦音可消失。20. 檢查聽覺語音（語音共振） 語音共振的檢查方法與語音震顫基本相同，即囑被檢查者用一般面談的聲音強度重復(fù)發(fā)“衣”的長音或重復(fù)發(fā)“1、2

16、、3”音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管和肺泡傳至胸壁，聲音的振動可在胸壁上用聽診器聽到。檢查者在前胸和后胸肺野部位用膜式胸件聽診聲音，注意聲音的強度和性質(zhì)，并兩側(cè)對比。語音共振的臨床意義同語音震顫，但較語音震顫更為敏感。附：熟悉減低聽覺語音的因素，和以下聽覺語音的特點。1）支氣管語音是一種響亮、清晰的聽覺語音，甚至能辨出字音。2）胸語音是一種比支氣管語音更響亮的聲音，可清晰地聽到并辨出字音。3）羊鳴音是一種聲音性質(zhì)改變的聽覺語音。當(dāng)病人發(fā)“e”音時，聽起來像是發(fā)“啊”音。4）耳語音增強囑病人用耳語音講“1、2、3”，在正常人，在胸壁只能聽到非常微弱的聲音。在肺實變病人，則聲音變得非常清晰，是一種高調(diào)的聲音。備注：a. 本章對胸部檢查的教學(xué)采用以下順序逐步進(jìn)行：視診、觸診、叩診和聽診。由于胸部包括前胸部、側(cè)胸部和后胸部，而查體需遵循盡量減少病人體位變動的原則，所以，對仰臥病人，先進(jìn)行前胸、側(cè)胸部的視診、觸診、叩診和聽診，然后讓病人坐起（對不能坐起的虛弱取左側(cè)臥位），檢查者移至病人背面，再進(jìn)行后胸部的視診、觸診、叩診和聽診。對坐位病人，則相反，即先檢查后胸部，再檢查前胸、側(cè)胸部。b. 本章主要強調(diào)胸部查體手法，在臨床實際工作中，胸部檢查常需結(jié)合一般情況檢查和其他系統(tǒng)的檢查進(jìn)行。如病人有急性病容嗎？有鼻翼煽動、張口呼吸嗎？有能聽