(2020年整理)院感檢查標(biāo)準(zhǔn).doc

1、學(xué)海無涯2014年修訂醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離無菌技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測。3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理。5、用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、心電圖、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。6、運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每次接送病人后及時對車內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒處理，污染時隨時消毒。7、溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過

2、2h后不得使用。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2h不得使用。8、棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。9、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑 5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期 3天，500ml消毒液開啟后有效期 7天。手消毒液開啟后有效期 30天。10、使用中紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cmo空氣消毒記錄完整。11、空氣凈化消毒機(jī)有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。13、床單位終末消毒及時、徹底， 有記錄。

3、14、醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期環(huán)境檢測，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。15、進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔，戴口罩。16、禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。17、感染病人與非感染病人分開安置，MDROf人無法單獨(dú)安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)防控制措施落實(shí)到位，有自查記錄。手衛(wèi)生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、會衛(wèi)生手采樣。3、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔，按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。4、 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等

4、設(shè)施清潔無污垢。5、 科室每月有手衛(wèi)生自查記錄及分析整改措施，并有持續(xù)改進(jìn)。6、 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。7、 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次性1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效i學(xué)海無涯醫(yī)療用品醫(yī)療廢物期等。2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。醫(yī)療廢物桶

5、定期清潔消毒，如有污漬隨時清潔。6、感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。廢棄的胎盤應(yīng)有數(shù)量記錄。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感染監(jiān)測1、散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人 及時與院感科聯(lián)系、報(bào)告。2、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。3、醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫無漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。4、清潔手術(shù)切口感染率0 1.5%。5、臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及演練。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6、積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)

6、控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量 管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、每月5日前報(bào)上個月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、手術(shù)、新生兒等）。8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達(dá)標(biāo)，方法正確，資料完整。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育1、科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識知曉率100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正

7、確、完整。職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施，有職業(yè)暴露 演練。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，有登記。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）2學(xué)海無涯（B超室、放射科、心腦電圖室）考核標(biāo)準(zhǔn)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，記錄完整。消毒隔離無菌技術(shù)3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、 一般診療用品（濕化瓶

8、、引流瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶、引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡 30分鐘后用無菌水沖凈晾干，有效期 7天。5、用后的儀器及時清潔、消毒處理，有記錄。6、溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過 2h后不得使用。7、棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。8、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌（包括針灸針）。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑5cm= 60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期 7天。手消毒液開啟后有效期30天。29、空氣消毒記錄完整，紫外線燈

9、無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、衣帽整潔，無菌操作時戴口罩。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角 ，地面、工作臺面每天清潔，定期用 500mg /L有效氯消毒液擦拭，有污染時隨時消毒。14、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時隨時更換。1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、 次 漏氣、有效期等。性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物手衛(wèi)生2、一次

10、性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。5、銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，密閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。3、會衛(wèi)生手采樣。4、干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、

11、洗手池等設(shè)施清潔無污垢。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。4學(xué)海無涯6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。3、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識知曉率100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后

12、立即上報(bào)填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用。5、存放的消毒劑及化學(xué)劑符合要求，有標(biāo)識。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)微生物1、病原微生物藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測每季度分析總結(jié)一次，并向全院反饋。監(jiān)測2、科至檢出多重耐約目標(biāo)菌及時告知病人所在科室。1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，密閉保存，有記錄。3、配制的消毒液注明濃度、時間。隔離4、靜脈穿刺執(zhí)彳L人一巾一帶，止血帶等用后及時消毒、晾干、備用。尢菌5、米血時碘伏、

13、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑 5cm,6、60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期30天。7、棉球、棉棒等一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。8、無菌物品櫥內(nèi)無菌物品擺放符合要求，先期先用。9、循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄及清洗維護(hù)記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、操作時衣帽整潔，戴口罩。12、地面、工作臺面每天用 500mL有效氯消毒液擦拭 2次，有污染時隨時消毒。13、實(shí)驗(yàn)室清潔整齊，嚴(yán)禁擺放于實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品。1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一

14、次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌一次性醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。醫(yī)療用2、一次性醫(yī)療用品（如針管）尢重復(fù)使用現(xiàn)象。品醫(yī)療廢物3、醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處埋后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。8、科

15、室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院感 染監(jiān) 測1、定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，方法正確，應(yīng)達(dá)標(biāo)，有記錄。2、冰箱內(nèi)空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)，有記錄。3、高壓蒸汽滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測資料登記完整。手衛(wèi)生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、會衛(wèi)生手采樣。3、干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢。4、接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用，脫手套后應(yīng)洗手。6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄

16、完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、院感知識知曉率100%,現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品與防護(hù)設(shè)施，如洗眼器、防護(hù)面屏等， 并正確使用，有登記。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。6

17、、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)水處理、1、水處理間保持干燥，水電分離，每半年對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對1次。2、每天對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，記錄完整。3、感染病人住隔離透析間專機(jī)透析，執(zhí)行接觸隔離，標(biāo)識清楚，治療車和各種物品應(yīng)固定專用。有急診病透析管理人專機(jī)透析。4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管者進(jìn)行肝素封管。5、透析管路預(yù)沖后必須 4小時內(nèi)使用，否則應(yīng)重新預(yù)沖。 每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床上用品，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。6、每次透析結(jié)束后應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，對機(jī)器外部物體表面進(jìn)行

18、擦拭消毒，每季度進(jìn)行全水路消毒次。7、A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。8、配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時應(yīng)無菌操作。9、 對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源。10、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評估清單，并有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。消毒隔離無菌技術(shù)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、消毒劑有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、濕化瓶、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理并晾干備用。5、用后的儀器、設(shè)備及時清潔消毒處理，有記

19、錄。6、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用約現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。7、靜脈穿刺執(zhí)一人一消毒，注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑 5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期 3天，500ml大瓶毒液開啟后有效期 7天。手消毒液開啟后有效期 30天。8、使用中的紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cR,空氣消毒記錄完整。9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。10、醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，保持清潔，尢可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。11、病

20、人用物如輪椅等應(yīng)保持清潔，每日消毒，污染時隨時消毒。12、病人床單、枕套、被套等用品做到一人一用一更換。13、嚴(yán)格陪護(hù)人員的管理，除病情突變、病危情況外不得陪護(hù)。醫(yī)院感染監(jiān)測1、定期進(jìn)行手、空氣、物體表面等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，方法正確，結(jié)果達(dá)標(biāo)，有記錄。2、透析用水電導(dǎo)率v 10us/cm,純水的ph值5-7。3、A液、B液、透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測每月1次，無致病菌檢出，有記錄。4、透析液、透析用水每季度內(nèi)毒素監(jiān)測1次，細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，有記錄。透析機(jī)每年至少內(nèi)毒素監(jiān)測1次，小于2EU/ml有記錄。化學(xué)污染物每年檢測1次，軟水硬度及游離氯每周監(jiān)測1次，有記錄。5、化學(xué)污染物每年測定 1次，軟

21、水硬度及游離氯檢測每周進(jìn)行1次，有記錄。一次性醫(yī)療用1、無過期的一次性醫(yī)療用品。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損漏氣、有效期等。2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和數(shù)量交接記錄。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）品、醫(yī)療廢物利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超 過48小時。密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。手衛(wèi)生1、

22、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值，會衛(wèi)生手采樣。2、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。3、干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢。4、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r更換手套，換手套前要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不 得重復(fù)使用。5、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少

23、1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率 100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。職業(yè)防護(hù)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品，并正確使用，有登記。4、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。5、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)凈化 管

24、理1、手術(shù)人員由專用通道更換手術(shù)室衣褲、鞋子、帽子后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必 須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”。2、空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)定期檢查， 保持清潔。新風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)宜每 2d清次；粗效過濾器宜1 2月更氏-次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更氏-次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)初阻力 160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。排風(fēng)機(jī)組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。3、定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，宜每周清?一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭 回風(fēng)口內(nèi)表面。4、手

25、術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要求，有記錄。5、鎖氣室的兩側(cè)的門不可問時開放，手術(shù)時手術(shù)間的門保持關(guān)閉狀態(tài)。6、感染手木與尢菌手木嚴(yán)格分開。7、醫(yī)務(wù)人員外出時應(yīng)更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術(shù)室。8、連臺手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時間，有記錄。消 毒滅菌管 理1、2、3、4、5、6、7、無菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器開啟時注明日期、時間。紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學(xué)指示卡。（重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。）科室自行處理的硬鏡，按照酶洗 -必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌的程序進(jìn)行，并遵循內(nèi)鏡清

26、洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求。被骯毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器 械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理，有記錄。進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn) 行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉 機(jī)管道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超 過24小時。外來醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。注射時碘伏、酒精擦拭消毒 2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑 5cm

27、,手術(shù)部位碘伏消毒 2遍，應(yīng)在手術(shù)野及 其外擴(kuò)展15cm,由內(nèi)向外擦拭。60ml小瓶消毒液開啟后有效期 3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。手消毒液開啟后有效期 30天。溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn) 配、超過2小時后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時對環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消毒，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)

28、生知識知曉率100%,洗手正確率100%依從T95%會衛(wèi)生手采樣。2、規(guī)范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫單順序歸檔。3、水龍頭、刷手池等設(shè)施清潔無污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。1、2、3、4、5、6、7、1、一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌 醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復(fù)使用現(xiàn)象。醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在適

29、當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利 器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病理性廢物有重量和數(shù)量記錄。醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超 過48小時。科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。7、連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。11感2、 定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，有記錄。定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌

30、方法。測3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。組織 管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職教 育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率 100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。職 業(yè)防 護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔，完整。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并

31、采取相應(yīng)的措施。3、配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，有登記。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)。4、正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。5、參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩。6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)人員由專用通道更換導(dǎo)管手術(shù)室專用衣褲、鞋子、帽子、口罩后進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外凈化 露，參觀人員必須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”。管理 2、手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的要求，有記錄。3、空氣消毒記錄完整，使用中的紫外線燈無灰塵，

32、強(qiáng)度不低于70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完整。4、感染手術(shù)與無菌手術(shù)嚴(yán)格分開。5、醫(yī)務(wù)人員外出時應(yīng)更換外出衣、外出鞋，杜絕穿鞋套出手術(shù)室。6、連臺手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時間，有記錄。1、無菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用。容器開啟時注明日期、時間。2、紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，按照要求放置化學(xué)指示卡。消 毒滅菌管理3、重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理。4、被骯毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器 械、器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回收處理，有記錄

33、。5、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn) 行滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉 機(jī)管道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超 過24小時。6、外來醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。7、60ml小瓶消毒液開啟后有效期 3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期 7天。手消毒液開啟后有效期30天。溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。9、用后的儀器、設(shè)備及時清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)

34、，有記錄。10、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時對環(huán)境和物品進(jìn)行清潔和消毒，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。12、接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。13、使用中消毒液濃度監(jiān)測有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。14、導(dǎo)管使用時應(yīng)檢查其后效期并記錄編號、進(jìn)貨日期、使用情況等。一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。手衛(wèi)生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%依從T100%會衛(wèi)生手米樣。2、規(guī)范配置與使用手消毒液、干手用品，出庫單順序歸檔。3、水龍頭、刷手池等設(shè)施清潔無污垢，洗手液應(yīng)符合特種洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。4、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況

35、。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。7、連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物1、一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌 醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利 器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤等病

36、理性廢物有重量和數(shù)量記錄。6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超 過48小時。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。醫(yī)院 感 染監(jiān)測1、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。2、定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，有記錄。定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒火 菌效果進(jìn)行監(jiān)測，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅菌方法。3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。組織 管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確

37、，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職 教育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，有照片，無代簽名現(xiàn)象。2、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率 100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。職 業(yè)防 護(hù)7、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸檔，完整。8、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。9、配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，有登記。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)。10 .正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護(hù)面屏

38、或眼罩。11 .參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩。12 .存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。學(xué)海無涯門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門診手術(shù)室、門診換藥室、疼痛科、流產(chǎn)室 ）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)1、無菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅菌日期和失效日期。2、容器開啟時注明日期、時間。消毒隔離無菌技 術(shù)3、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。4、重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時除銹-潤滑-干燥-消毒滅菌。被玩毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封 包裝注明感染性疾

39、病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)處理，有記錄。5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應(yīng)一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。8、一般診療用品用后及時清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、注水瓶每日消毒更換，使用前加無菌水，用后的儀器、設(shè)備及時清潔消毒處理，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。9、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間、靜脈用約現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等一經(jīng)打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2o循環(huán)

40、風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完整。11、注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑 5cm。60ml小瓶消毒液開啟后有效期 3天，500ml 大瓶消毒液開啟后有效期 7天。手消毒液開啟后有效期 30天。12、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角，每周對環(huán)境徹底清潔、消毒一次。14、衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護(hù)鏡。15、地面、工作臺面保持清潔，每天用500m沙L有效氯消毒液擦拭 2次。有污染時隨時消毒。16、外來醫(yī)疔器械、植入物使用管理規(guī)范。17、手術(shù)科室備皮方法及時機(jī)符合要求。18、檢查床每日清潔

41、與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，每天更換，有污染時隨時更換。手 衛(wèi)生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、 會衛(wèi)生手采樣。3、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。4、水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢，干手用品、洗手液配備符合要求。5、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r洗手或手消毒。6、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。7、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。8、連臺手術(shù)或手術(shù)過程中手套破損重新進(jìn)行外科手消毒。醫(yī)院1、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。感染監(jiān)測2、定期對空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)

42、生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，有記錄，應(yīng)達(dá)標(biāo)，資料完整。3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。ii學(xué)海無涯一次性醫(yī) 療 用 品醫(yī) 療 廢 物1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。一次性無菌醫(yī)療用 品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器 盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識標(biāo)簽、封口裝載量等符合要求。

43、醫(yī)療廢物桶定期清潔消毒，如有污漬隨時清潔。6、感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。組織 管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。在職 教 育1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。3、每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。4、醫(yī)院感染知識知曉率 100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。職業(yè) 防護(hù)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴

44、露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、科室體檢資料歸檔，完整。4、按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，手術(shù)時佩戴外科口罩。5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。6、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)1、供應(yīng)室區(qū)域獨(dú)立，門關(guān)保持關(guān)閉狀態(tài)?？?室 管2、去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。3、三類物品（污染、清潔、無菌）分區(qū)存放，標(biāo)記醒目。理4、不同區(qū)域人員防護(hù)著裝符合要求，穿專用服，戴圓帽，外出時更衣、換鞋。5、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期

45、開展活動，召開專題會議，有記錄并落實(shí)。6、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。7、有科室醫(yī)院感染管理制度、措施、應(yīng)急預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并落實(shí)。感染控制手冊記錄完整。清1、2、各科室內(nèi)環(huán)境保持清潔，無塵，定期消毒，有污染隨時消毒。拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。 消毒液有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。宕回3、紫外線燈無灰塵，消毒監(jiān)測記錄完整，強(qiáng)度不低于70vw/cm2。收4、各種設(shè)備如空氣凈化器、滅菌器、清洗消毒機(jī)等有清潔、維修及保養(yǎng)記錄。清5、下收下送車輛潔污分開，有明顯標(biāo)識，密閉運(yùn)送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區(qū)存放。不應(yīng)在診療場所對

46、污染的診洗消毒6、療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)。根據(jù)臨床需要確定回收次數(shù)和時間，病區(qū)一般診療用品每日定點(diǎn)回收，?？破餍?、手術(shù)器械用后及時回收。包7、根據(jù)器械材質(zhì)、特點(diǎn)、精密程度、污染程度選擇適宜的手工、超聲和機(jī)械清洗方法。裝8、重復(fù)使用的器械、器具按酶洗-潤滑-消毒、滅菌，必要時除銹的程序進(jìn)行處理。裝載滅9、被骯毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具應(yīng)雙層封閉包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)回 收處理。菌10、器械的干燥、檢查、維護(hù)與保養(yǎng)方法符合要求。器械與敷料分室包裝。11、滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內(nèi)物品裝載、擺放符合要求。12、滅菌后物品應(yīng)有明顯的滅菌

47、標(biāo)志和日期，在有效期內(nèi)使用，包布清潔無破損。消毒、滅菌物品分類、分架存放，擺放有序，發(fā)放時遵循先進(jìn)先出的原則。13、滅菌批次物品有登記明細(xì)，可追溯。14、落實(shí)外來器械（植入物）使用管理制度，嚴(yán)格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整。手衛(wèi)1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手正確率100%依從性）95%2、規(guī)范配置與使用手消毒液，運(yùn)送車配有手消毒液。出庫單順序歸檔。生3、水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。4、接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次

48、1、一次性醫(yī)療用品存放符合要求，標(biāo)識清楚，分區(qū)明確。無過期物品。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品存放間。性2、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。醫(yī)療3、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時用品間，外加黃袋。醫(yī)療4、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。廢物5、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時交總務(wù)科。醫(yī)1、有供應(yīng)室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。院2、按照要求對器械、器具及物品的清洗質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。感

49、染3、按照要求對消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測監(jiān)測4、定期對空氣、物體表面、手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測5、各種監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整。在 職1科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí) 2次，記錄規(guī)范，有考試，有評價(jià)，無代簽名現(xiàn)象。2、每年至少參加全院院感知識學(xué)習(xí)一次，成績合格。教3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。育4、醫(yī)院感染知識知曉率 100%現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。1、掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。3、工作人員定期體檢，資料歸檔，完整。護(hù) 4、配備必要的防護(hù)用品及洗眼裝置。掌握職業(yè)防護(hù)分級原則，進(jìn)行適度、適時防護(hù)5

50、、配備必要的防護(hù)用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩，手工清洗器械時應(yīng)穿防護(hù)衣， 不穿露趾鞋。6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目消毒隔離無菌技術(shù)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量控 制考核標(biāo)準(zhǔn)1、無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，記錄完整。3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4、一般診療用品（引流瓶、止血帶、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶、吸引瓶、吸引管等用500mg/L有效氯消毒液浸泡 30分鐘后用無菌水沖凈晾干，有效期7天。5、診療床、儀器設(shè)備等各物體表

51、面保持清潔，用后的儀器及時清潔處理，有污染時隨時消毒，有記錄。6、溶酶24小時內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。7、60ml小瓶消毒液開啟后有效期 3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期 7天。手消毒液開啟后有效期 30天。8、儲鏡柜紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于90uW/cm2。9、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。10、室內(nèi)環(huán)境保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。11、無菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。12、工作時衣帽整潔，操作時戴口罩。13、檢查

52、床床單保持清潔，每日更換，有污染時隨時更換。1、嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范，四槽法清洗與消毒內(nèi)鏡。2、不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行。3、清洗紗布一次性使用。清洗刷一用一消毒，刷洗時兩頭見刷頭。多酶洗液一鏡一換。4、清洗消毒機(jī)功能完好， ORP 1100MM有維護(hù)記錄。5、注水瓶及連接管每日用后高水平消毒，無菌水徹底沖凈，干燥備用。注水瓶內(nèi)用水為無菌水，每天更換。6、消毒時，內(nèi)鏡全部浸沒于消毒液中，各孔道灌滿消毒液，保證清洗與消毒作用時間。7、活檢鉗、異物鉗等一人一用一滅菌，彎盤、敷料缸應(yīng)當(dāng)采用高壓滅菌處理。8、保持內(nèi)鏡櫥柜內(nèi)清潔，每周消毒一次。診

53、查病人、內(nèi)鏡清洗消毒登記資料完整。9、每日診療結(jié)束后對吸引瓶、吸引管、清洗槽等進(jìn)行清洗消毒處理。每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使 用的消毒類內(nèi)鏡再次消毒。10、酶液、各種消毒劑等領(lǐng)用單保存完好，備查。醫(yī)院1、每日定時監(jiān)測消毒液濃度并做好記錄，按照說明書使用時限使用。感染監(jiān)測2、定期對各種內(nèi)鏡進(jìn)行細(xì)菌總數(shù)、致病菌監(jiān)測。3、定期對空氣、手、物體表面等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4、各種監(jiān)測資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。手衛(wèi)生1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%,洗手正確率100%依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。2、會衛(wèi)生手采樣。3、規(guī)范配置與使用速效手消毒

54、液，出庫單順序歸檔。4、水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢，清潔存放，干手用品、洗手液配備符合要求。5、對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次 性醫(yī)療 用品醫(yī)療 廢物1、無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌物品使用前應(yīng)檢查有無破損、漏氣、有效期等。2、一次性醫(yī)療用品（如針管、口圈等）無重復(fù)使用現(xiàn)象。3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器 盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。感染性