磁共振波譜分析在前列腺特異性抗原異常前列腺疾病患者中的臨床診斷意義

1、磁共振波譜分析在前列腺特異性抗原異常前列腺疾病患者中的臨床診斷意義中文摘要目的：通過對比分析磁共振平掃、強化檢查，波普分析應(yīng)用于前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）異?；颊叽┐糖拜o助診斷效果，以臨床病理診斷作為比較金標(biāo)準，觀察磁共振平掃+強化、波譜分析、聯(lián)合應(yīng)用的診斷敏感度、特異度、準確度并初步探索此三者應(yīng)用于前列腺穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用價值。方法：我們的研究隨機選取2017年1月 2018年12月收治的經(jīng)前列腺特異性抗原（PSA）檢查均提示異常，且具備穿刺指證行前列腺穿刺的患者 (除外穿刺禁忌、重大疾病無法耐受穿刺患者) 作為研究對象。包括經(jīng)穿刺術(shù)后明確診

2、斷的44例前列腺癌患者，93例前列腺增生患者，共137例。所有患者術(shù)前均行磁共振平掃+強化+波譜分析檢查，根據(jù)術(shù)后病理診斷作為診斷金標(biāo)準，將磁共振平掃+強化診斷結(jié)果以及波譜分析診斷結(jié)果以及聯(lián)合檢查診斷結(jié)果進行與病理診斷為金標(biāo)準進行對比分析，得出磁共振平掃+強化、波譜分析、聯(lián)合檢查的敏感度、特異度、準確度指標(biāo)，進一步分析波譜分析及聯(lián)合檢查的應(yīng)用價值。結(jié)果：（1）磁共振平掃+強化檢查敏感度77.3%（34/44）、特異度86.0%（80/93）、準確度83.2%（114/137），若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行磁共振平掃、強化檢查進行診斷評估，將會造成23例錯誤診斷情況。（2）波譜分析檢查敏感度52

3、.3%（23/44）、特異度77.4%（72/93）、準確度69.3%（95/137），若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進行診斷評估，將會造成42例錯誤診斷情況；（3）二者聯(lián)合應(yīng)用的敏感度90.9%（40/44）、特異度91.4% (85/93) 、準確度91.2% (125/137)，若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進行診斷評估，將會造成12例錯誤診斷情況。結(jié)論：（1）磁共振波譜分析的應(yīng)用，可增加磁共振平掃、強化檢查診斷前列腺癌的敏感性、特異性、準確性，磁共振平掃+強化+波譜分析聯(lián)合檢查具有臨床推廣意義；（2）波譜分析檢查能夠為經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)提供影像學(xué)參考資料，輔助臨床穿

4、刺醫(yī)師進行認知融合穿刺。關(guān)鍵詞：磁共振 波譜分析 前列腺癌 ABSTRACTObjective: Through comparative analysis of the pre-puncture auxiliary diagnostic effects of MRI plain scan, enhanced examination and popper analysis applied to patients with Prostate specific antigen (PSA) abnormalities, and taking clinical pathological diagnosi

5、s as a comparative gold standard, the diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of MRI plain scan+enhanced, spectral analysis and combined application were observed, and the application value of these three in prostate biopsy was preliminarily explored.Methods: In our study, patients admitted

6、 from January 2017 to December 2018 with abnormal prostate specific antigen (PSA) examination and with puncture indication for prostate puncture (except for patients with puncture taboo and major diseases unable to tolerate puncture) were randomly selected as research objects. Including 44 cases of

7、prostate cancer and 93 cases of prostatic hyperplasia diagnosed definitely after puncture, a total of 137 cases. All patients underwent MRI plain scan+enhancement+spectroscopy before operation. According to the postoperative pathological diagnosis as the diagnostic gold standard, the MRI plain scan+

8、enhancement diagnosis results, spectroscopy analysis diagnosis results and combined examination diagnosis results were compared with the pathological diagnosis as the gold standard. The sensitivity, specificity and accuracy indexes of MRI plain scan+enhancement, spectroscopy analysis, combined exami

9、nation were obtained, and the application value of spectroscopy analysis and combined examination was further analyzed.Results: (1) The sensitivity, specificity and accuracy of plain and enhanced MRI examination are 77.3%(34/44), 86.0%(80/93) and 83.2%(114/137), respectively. If only plain and enhan

10、ced MRI examination is performed for diagnosis and evaluation before puncture, 23 cases of misdiagnosis will be caused. (2) The sensitivity, specificity and accuracy of spectral analysis are 52.3%(23/44), 77.4%(72/93) and 69.3%(95/137), respectively. If only popper analysis is used for diagnosis and

11、 evaluation during the preoperative examination, 42 cases of erroneous diagnosis will be caused. (3) The sensitivity, specificity and accuracy of the combined application of the two methods are 90.9%(40/44), 91.4% (85/93) and 91.2% (125/137), respectively. If only popper analysis is used for diagnos

12、is and evaluation during the preoperative examination of puncture, 12 cases of erroneous diagnosis will be caused.Conclusion: (1) The application of magnetic resonance spectroscopy can increase the sensitivity, specificity and accuracy of MRI plain scan and enhanced scan in the diagnosis of prostate

13、 cancer. The combination of MRI plain scan, enhanced scan and spectroscopy has clinical significance. (2) Spectrum analysis can provide clinical reference for pathological puncture.Keywords: Magnetic resonance imaging; Magnetic resonance spectroscopy ; Prostate neoplasms 符號說明英文縮寫英文全稱中文全稱PSAProstate

14、specific antigen前列腺特異性抗原PCaprostate cancer前列腺癌TRUStransrectal ultrasound經(jīng)直腸超聲PSMAprostatic specific membrane antigen前列腺特異性膜抗原MRImagnetic resonance imaging磁共振成像PWIperfusion weighted imaging灌注成像DWIdiffusion weighted imaging擴散加權(quán)成像IVIMintravoxel incoherent motion體素內(nèi)不相干運動MRSmagnetic resonance spectroscop

15、y波譜成像DTIdiffusion tensor imaging擴散張量成像DKIdiffusion kurtosis imaging擴散峰度成像SWIsusceptibility weighted imaging磁敏感加權(quán)成像mpMRImulti-parameter magnetic resonance imaging多參數(shù)磁共振成像T2WIT2- weighted imagingT2 加權(quán)像DWIdiffusion-weighted imaging擴散加權(quán)成像DCEIdynamic contrast-enhanced imaging動態(tài)對比增強成像MRSImagnetic resonanc

16、e spectroscopic imaging磁共振波譜成像CitCitrate枸櫞酸鹽ChoCholine膽堿復(fù)合物Crecreatine肌酸BPHBenign prostatic hyperplasia前列腺增生MRSImagnetic resonance spectroscopy imaging磁共振化學(xué)位移成像前 言前列腺疾患是中老年男性人群中的常見病、多發(fā)病，已成為中老年男性最常見的惡性腫瘤之一1。其主要危險因素為年齡及家族史2。前列腺癌約80%發(fā)生于外周帶，15發(fā)生于移行帶，5%發(fā)生于中央帶3。臨床上通過臨床分期和病理學(xué)分級來描述前列腺癌的發(fā)展程度。目前TNM分期系統(tǒng)4是臨床應(yīng)用最

17、廣泛的分期。病理學(xué)分級使用的是Gleason分級（1-5級為分化良好，5級為分化差）及評分（病理標(biāo)本內(nèi)種最常見前列腺組織的Gleason分級評級之和），通過此評分可以對前列腺腫瘤的病理學(xué)特征的描述進行量化。根據(jù)患者前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）、TNM分期及Gleason評分，臨床上可將患者分為低危、中危及高危。2018年歐洲泌尿外科協(xié)會的指南將低危組定義為PSA10ug/L，Gleason評分7且腫瘤分期為T12a期；中危組為10ug/PSA20ug/L或Gleason評分7分或腫瘤分期處于T2b期；高危組定義為PSA20ug/L或Gleason

18、評分7分或腫瘤分期處于T2c期及以上5。完善臨床分期及評分對于患者的治療方案的制定及預(yù)后的評估具有較大意義。為了保證前列腺癌患者的治療效果和健康，必須對前列腺癌患者進行合理的治療和預(yù)后?；颊叩闹委煼桨负皖A(yù)后主要取決于患者的早期診斷和術(shù)前的疾病分期6。早檢查，特別是對有前列腺癌癥狀的人進行準確、快速的檢查，有利于前列腺癌患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療7。近年來，美國有報告和數(shù)據(jù)顯示，在普通人群中進行前列腺特異性抗原篩查，與上世紀90年代初相比，美國晚期前列腺癌的發(fā)病率和總死亡率分別降低了50%和30%8。此外，有報道稱，近年來歐美約90%的新發(fā)前列腺癌在初診時為局限性前列腺癌，而85%的局限性前列

19、腺癌可通過根治性前列腺切除術(shù)治愈，從而降低了前列腺癌的整體死亡率。提高患者的生存率和生活質(zhì)量9。早期的診斷對其治療及預(yù)后至關(guān)重要10,目前首選的早期診斷檢查一般為：前列腺特異性抗原檢測（PSA）、直腸指診等，隨著早期篩查的不斷開展，前列腺癌患者逐漸增加，近年來也有研究顯示前列腺癌患病率逐年增高11。臨床以病理診斷作為金標(biāo)準進行治療方案的進一步選擇依據(jù)，影像檢查作為重要的輔助檢查手段，可提示病變的形態(tài)、大小、位置等信息。而完成病理金標(biāo)準診斷的穿刺方式一般選擇經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢的方式，但目前為止有6針、8針、10針、12針、13針、14針、18針、21針以及2224針的飽和

20、穿刺說法。但是通過增加穿刺針數(shù)，也增加了患者術(shù)后感染、尿血、便血的風(fēng)險。而為了過度追求穿刺準確率的同時，患者所面臨的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險也相應(yīng)提高。因此，如何通過完善術(shù)前輔助檢查為病情判斷提供幫助、為穿刺手術(shù)提供參考顯得尤為重要。常用的檢查中，磁共振是目前軟組織分辨率最高的檢查方法12。其可對腫瘤大小及形態(tài)進行細致觀察，并且可以更加仔細的觀察腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以更為準確的前列腺癌進行分期及診斷，目前以為前列腺癌診斷的首選檢查手段13。 MRI可以對前列腺的解剖結(jié)構(gòu)顯示較清楚，但其對前列腺癌的分期無法絕對精確。前列腺的外周帶一般為稍高信號，如果高信號的外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)，另外DWI 序列上呈

21、高信號，常常被診斷為前列腺癌。但若中央帶的癌變呈等低信號且與正常的前列腺中央帶信號類似，從而難以分辨，此時腫塊難以顯示14。某些出血、 鈣化等前列腺內(nèi)某些良性或退變性改變有時也表現(xiàn)為低信號，因此，常規(guī) MRI 掃描很難區(qū)分良惡性病變15。當(dāng)前列腺增生的 MRI 信號改變相似于前列腺癌時，常規(guī) MRI較難將前列腺增生及癌變區(qū)鑒別開，給中央帶的前列腺癌診斷帶來重要的難題。部分前列腺患者外周帶纖維化和鈣化程度較低，MRI的改變與前列腺癌相似，因此信號強度與前列腺癌相似。然而，僅憑MRI的信號變化并不能準確診斷前列腺癌。如果常規(guī) MRI 診斷發(fā)現(xiàn)有可疑病灶，常規(guī)鑒于穿刺活檢，但是會引起患者緊張、焦慮等

22、，最終導(dǎo)致過度進行穿刺活檢。穿刺活檢特異性高，但有創(chuàng)，靈敏度一般，不能良好的評估前列腺癌的侵襲性16,17。對于確診后的前列腺癌患者，其治療手段多種多樣，其準確治療的基礎(chǔ)是對前列腺癌的準確分期及侵襲性的評估。MRS能直接反映前列腺病變的代謝情況。因此，可以更準確地推斷病灶是良性的還是惡性的，為病灶的定性診斷提供了有力依據(jù)。MRS使MRI對前列腺病的診斷進入了一個全新階段。磁共振波譜分析進一步提高了前列腺癌的診斷準確率，因為腫瘤定位和分期的特異性顯著提高18，對部分PSA升高但穿刺陰性的患者重新定位穿刺具有指導(dǎo)意義，可明顯提高穿刺效率，避免無效穿刺的傷害19。波普分析是一種磁共振成像技術(shù)，通過評

23、估組織代謝產(chǎn)物來進行疾病診斷，也被學(xué)者認為是最具潛力的檢查方法之一20。我們應(yīng)用“磁共振平掃+強化+波譜分析”組合作為PSA異常的前列腺患者行穿刺術(shù)前的常規(guī)檢查項目用于輔助診斷，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。 材料與方法1臨床資料1.1 篩選患者我們隨機選取2017年1月2018年12月我院收治的經(jīng)PSA檢查均異常，具備穿刺指證行前列腺穿刺的患者(除外穿刺禁忌、重大疾病無法耐受穿刺患者)作為研究對象，共137例，其中44例經(jīng)病理確診為前列腺癌，93例確診為前列腺增生，確診后均行相應(yīng)的治療。所有患者在行“磁共振平掃+強化+波譜分析”前均取得知情同意，本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言的要求，

24、患者均知情同意。1.2臨床實證倫理本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審核，且遵循知情同意原則，向患者說明研究目的、方法、內(nèi)容及意義，絕對保護患者隱私，一切資料都將匿名處理僅做研究之用，取得患者及家屬的理解和同意。1.2 檢查方法磁共振檢查采用( Magnetom Trio Tim 3.0T，德國西門子公司) 超導(dǎo)型磁共振成像儀，18通道腹部相控陣線圈。常規(guī)MRI：所有入組患者均行FSE序列的軸位和壓脂( FS) T2WI，掃描參數(shù)：T3500ms，TE85ms，ETL19，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24cm，NEX4，矩陣320256：軸位FSE-T1WI薄層掃描，掃描參數(shù)：TR450ms，

25、TE 12ms，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24cm，NEX2，矩陣256192。并行矢狀位 T2WI 掃描，TR4000ms，TE95ms，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)0V400mm，距陣256256。MRS：MRS掃描開始前首先進行自動掃描，包括自動勻場和抑水，通常情況下要求線寬小于15，波型相對穩(wěn)定，雜波小，才能進行 MRS數(shù)據(jù)采集。1.3 穿刺手術(shù)方法患者行局麻下經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，將所有入組患者前列腺分為左側(cè)葉、右側(cè)葉，我科醫(yī)生根據(jù)影像提示、直腸指診結(jié)果等輔助檢查指導(dǎo)下常規(guī)穿刺6 12針，并記錄活檢的上述分類位置。前列腺穿刺標(biāo)本以10%福爾馬林固定，由同1名病

26、理醫(yī)師觀察報告確定其病理結(jié)果。具體流程包括：（1）患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌手術(shù)巾；（2）經(jīng)肛門將直腸探頭插入直腸，術(shù)中探查觀察患者前列腺的大小、置地，并進行指診檢查，根據(jù)核磁影像學(xué)資料提供輔助參考進行常規(guī)系統(tǒng)穿刺（612）針；（3）觀察患者術(shù)中是否存在惡心、嘔吐等不適，輕柔操作盡量避免患者出現(xiàn)明顯不適，若發(fā)生明顯不適癥狀，如心慌、胸悶等應(yīng)立即停止操作；（4）術(shù)后留送病理科行快讀石蠟切片。1.4 診斷標(biāo)準（1）磁共振平掃+強化：提示有癌結(jié)節(jié)，明顯轉(zhuǎn)移認為診斷為前列腺癌21，未見明顯異常均認為診斷為前列腺增生；（2）磁共振波譜分析：（Cho+ Cre）/ Cit0.999診斷為前列腺癌

27、，其余結(jié)果均診斷為前列腺增生；（3）磁共振平掃+強化+波譜分析：最終診斷為前列腺癌、考慮為前列腺癌，前列腺癌可能性大，作為診斷為前列腺癌。前列腺癌不除外、建議進一步穿刺認為前列腺增生診斷。2 觀察指標(biāo)分別計算磁共振平掃+強化，磁共振波譜分析，磁共振平掃+強化+波譜分析對診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、準確度，其分別的計算公式如下：（1）特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)）100%；（2）敏感度=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)）100%；（3）準確度=（真陽性數(shù)+真陰性數(shù)）/ 總數(shù) 100%。3臨床實證倫理本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審核，且遵循知情同意原則，方案正式實施前向患者說明研究目的、

28、方法、內(nèi)容及意義，告知其可根據(jù)個人意愿隨時退出研究，參不參與本研究均不影響其后續(xù)治療，承諾絕對保護患者隱私，一切資料都將匿名處理僅做研究之用，取得患者及家屬的理解和同意。4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用 c2檢驗，P0.99作為診斷標(biāo)準22) 通過對比觀察波譜分析檢查的137例患者，在44例通過前列腺穿刺病理確診的患者中，檢出23例，其中21例漏診為前列腺良性增生。而對于前列腺增生的93例患者中，正確診斷72例，誤診為前列腺癌21例。故而若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進行診斷評估，將會造成42例錯誤診斷情況。波譜分析檢查敏感度52.3%（23/

29、44）特異度77.4%（72/93）準確度69.3%（95/137）。具體數(shù)值見表2。表2：兩組患者磁共振波譜分析結(jié)果 (n)病理結(jié)果磁共振波譜分析合計惡性良性前列腺癌前列腺增生232121724493合計44931373 兩種方法聯(lián)合分析結(jié)果通過對比觀察波譜分析檢查的137例患者，在44例通過前列腺穿刺病理確診的患者中，檢出40例，其中4例漏診為前列腺良性增生。而對于前列腺增生的93例患者中，正確診斷85例，誤診為前列腺癌8例。故而若患者行穿刺術(shù)前檢查中，僅行波普分析檢查進行診斷評估，將會造成12例錯誤診斷情況。見表3。表3：兩組患者行磁共振平掃+強化+波譜分析結(jié)果(n)病理結(jié)果聯(lián)合診斷合計

30、惡性良性前列腺癌前列腺增生4084854493合計48891374 聯(lián)合檢測方法結(jié)果對比 單純磁共振平掃、強化檢查應(yīng)用于術(shù)前診斷的敏感度77.3%，特異度86.0%，準確度83.2%；單純波譜分析檢查應(yīng)用于術(shù)前診斷的敏感度52.3%，特異度77.4%，準確度69.3%；兩種方法聯(lián)合分析的敏感度90.9%（40/44）,特異度91.4%(85/93),準確度91.2%(125/137)。均高于兩種方法單獨檢查時的數(shù)據(jù)，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.9946可作為前列腺癌初步診斷標(biāo)準，可將診斷特異性提高到65%。我院用于臨床患者的診斷標(biāo)準亦用此值作為重要參考。故如果術(shù)前只采用磁共振平掃+強化檢查用于診斷前

31、列腺癌的輔助診斷，可能會存在檢查不全面的問題。因此，MRSE特異性相對較高，對于早期診斷前列腺癌有較大價值。2、磁共振波譜分析2.1 波譜分析(MRS)基本原理介紹MRS目前作為一種新的檢查技術(shù)，現(xiàn)在在臨床上主要以無創(chuàng)性的方式來反映被檢查活體組織代謝反應(yīng)、生化變化及對特定化合物來進行定量分析。它主要是利用了磁共振現(xiàn)象技術(shù)和在化學(xué)位移中物質(zhì)的變化的特質(zhì)來分析在檢查中的特定原子核和化學(xué)復(fù)合物。但是磁共振化學(xué)位移成像技術(shù)(magnetic resonance spectroscopy imaging，MRSI)不只是常規(guī)磁共振成像(MRI) 和波譜學(xué)的優(yōu)點，此技術(shù)還具有三維波譜曲線(3D MRS)

32、對磁共振成像技術(shù)的圖像目標(biāo)物質(zhì)代謝濃度的變化進行描述，并以此為分析該物質(zhì)的變化情況。在臨床上用于前列腺疾病的診斷方法，在所有方法中的最常見的是1H波譜，它將病變組織的氫離子代謝信息在T2WI圖像上進行疊加，用這樣的方式來提高病變區(qū)域診斷和定位的準確性47。2.2 波譜分析（MRS）的步驟及方法我們的研究選用的磁共振檢查采用(Magnetom Trio Tim 3.0T,德國西門子公司)超導(dǎo)型磁共振成像儀，具有18通道腹部相控陣線圈。常規(guī)MRI：所有入組患者均行FSE序列的軸位和壓脂(FS) T2WI,掃描參數(shù)：TR3500ms,TE85ms,ETL19，層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24c

33、m，NEX4，矩陣320256;軸位FSE-T1WI薄層掃描，掃描參數(shù):TR450ms,TE 12ms,層厚5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV24cm，NEX2,矩陣256192。并行矢狀位T2WI掃描,TR4000ms,TE95ms,層厚5mm,層距0.5mm，F(xiàn)0V400mm，距陣256256。MRS:MRS掃描開始前首先進行自動掃描,包括自動勻場和抑水,通常情況下要求線寬小于15,波型相對穩(wěn)定，雜波小,才能進行 MRS數(shù)據(jù)采集。磁共振波譜分析：（Cho+Cre）/Cit0.999診斷為前列腺癌，其余結(jié)果均診斷為前列腺增生。3、波譜分析（MRS）的臨床價值探討3.1 應(yīng)用于前列腺癌診斷的價值分

34、析我們通過對137例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，將MRS與磁共振平掃、強化結(jié)合進行聯(lián)合檢查，其敏感度90.9%（40/44）,特異度91.4%(85/93),準確度91.2%(125/137)，均高于兩種方法單獨檢查時的數(shù)據(jù)，表明采用聯(lián)合檢查的術(shù)前檢查方法，可以磁共振波譜分析進一步提高了前列腺癌的診斷準確率，因為其對于腫瘤定位和分期的特異性顯著提高48。對部分PSA升高但穿刺陰性的患者重新定位穿刺有進一步的指導(dǎo)意義，可明顯提高穿刺效率，避免無效穿刺的傷害49。在磁共振成像技術(shù)問世以來，前列腺癌的診斷大多數(shù)是由磁共振技術(shù)來完成診斷的，在臨床上已得到醫(yī)生高度認可。各種的聯(lián)合診斷技術(shù)在診斷前列腺癌的治療中現(xiàn)在

35、越來越流行，在各項研究文獻以及臨床工作中發(fā)現(xiàn)，綜合波譜分析(MRS)加上動態(tài)增強掃描再加上彌散加權(quán)成像等技術(shù)，能夠為前列腺癌患者在疾病早期診斷和疾病輕重程度分期提供重要參考價值50。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，面對活體組織檢查結(jié)果陰性的患者的初次就診的患者，還應(yīng)該使用多參數(shù)磁共振成像技術(shù)加上TRUS技術(shù)，在研究中發(fā)現(xiàn)這樣的綜合診斷技術(shù)能較準確的對患者的身體上前列腺穿刺進行活體組織檢查，研究結(jié)果得知在前列腺癌的檢出率比單一或以前傳統(tǒng)檢查手段提高約20%51。檸檬酸(Citric acid ,Cit)、膽堿(choline ,Cho)和肌酸(creatine,Cre)這幾種物質(zhì)是在臨床工作中作為最易觀察到的

36、代謝物，同時也是前列腺MRS檢查和判斷中最常用的放和最意義的指標(biāo)。其中檸檬酸是一種線粒體在三羧酸循環(huán)中所產(chǎn)生的代謝物之一，它還參與精液的組成。檸檬酸在正常前列腺組織及增生前列腺組織中都有分泌和濃縮，在前列腺中其中檸檬酸含量較高，外周帶的檸檬酸是由許多腺管組成，所以外周帶的檸檬酸中的水平明要高于中央腺體。在前列腺癌中，前列腺癌細胞的分泌和濃縮檸檬酸的能力大大降低或幾乎喪失，在前列腺癌組織中檸檬酸的含量相對較低。在前列腺癌的發(fā)生部位還大多在外周帶，這樣一來會導(dǎo)致檸檬酸的含量顯著下降。膽堿這個物質(zhì)是參與細胞膜的合成和降解的過程。因為前列腺癌的組織細胞增殖周期非常短暫，這樣快速增擴散的細胞會導(dǎo)致細胞膜

37、的合成和降解過程出于長期活躍狀態(tài)。膽堿在前列腺癌細胞的細胞膜中含有高濃度的磷脂酰膽堿，所以在前列腺癌患者中體內(nèi)會有大量的膽堿及其復(fù)合物產(chǎn)生。肌酸在細胞中的作用和是參與身體內(nèi)部的的能量代謝的一種物質(zhì)，在前列腺癌患者身上的含量和正常前列腺組織中的肌酸濃度沒有明顯的差異?；谏鲜錾?，國際上常利用(Cre+Cho) /Cit 比值(CC/C 比值) 來診斷及鑒別診斷前列腺病變52-53。Li等人研究54對33例前列腺癌患者和23例良性前列腺增生(BPH)患者的磁共振波譜(MRS)研究表明，在前列腺癌組CC/C值為2.7022.176,BPH組CC/C 比值為 1.11970.8146，兩組比較有

38、顯著性差異。何永勝55等用體外線圈的手段對19例確診前列腺癌( PCa)、22 例前列腺增生(BPH)、12例正常前列腺患者，共53例患者進行研究。實驗方案需要進行磁共振波譜分析(MRS)操作，研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的CC/C平均比值為2.581.61，范圍在 0.988.71之間，與前列腺增生組及正常前列腺組差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P0.99，其敏感性為96.0%，準確性為95.1%，特異性為94.7%。我院亦采用CC/C比值0.99的標(biāo)準作為波譜分析確診為前列腺癌的標(biāo)準數(shù)值。但我們的數(shù)據(jù)中，僅采用波譜分析識讀該比值，單純使用的診斷敏感、準確定、特異性均低于眾多學(xué)者的研究水平?？紤]可能與納入病例數(shù)

39、有待擴大，檢查手段判讀標(biāo)準及所選人群的地域不同而導(dǎo)致。這一點也值得我們進一步擴大研究樣本，進行我們所在地區(qū)的大樣本、多中心研究進一步精確波譜分析使用的更進一步數(shù)據(jù)。此外，對于MRS對于前列腺癌的確診中，存在敏感度普遍較低的情況。因其與磁共振聯(lián)合檢查可明天提高診斷的準確率在臨床工作中被眾多學(xué)者應(yīng)用。在我們臨床工作中MRS的使用，對義務(wù)工作者進行患者穿刺前預(yù)估診斷的價值較高，可以提供額外途徑的診斷參考依據(jù)，但由于本研究未能進行前列腺分區(qū)、細化分組進行進一步的探討，其具體的參考價值無法達到準確的量化評估，是我們下一步工作的重點所在。該研究可以為進一步的觀察不同PSA值診斷效力，不同Gleason評分

40、患者的診斷效力，不同前列腺增生程度的診斷效力等研究打下基礎(chǔ)。3.2應(yīng)用于前列腺癌放療的價值分析放療靶區(qū)的勾畫是放療前最重要、最關(guān)鍵的一步。目前，放療計劃的制定主要以CT圖像為參照，但由于盆腔組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前列腺被直腸、膀胱、精囊、輸尿管、靜脈叢、脂肪、肌肉等軟組織包圍，且CT圖像軟組織分辨率較低，CT圖像顯示的腫瘤區(qū)域邊界模糊，靶區(qū)邊界不夠準確。眾所周知，MRI區(qū)分軟組織的能力很高，在區(qū)分腫瘤病變和正常組織方面比CT更具優(yōu)勢57-58。近年來研究參照CT和MRI圖像勾畫前列腺癌靶區(qū)的越來越多。Tanaka 等59的研究結(jié)果顯示，通過CT-MI融合圖像對前列腺癌靶區(qū)進行勾畫，其體積較用CT圖像對

41、靶區(qū)進行勾畫小31%。另有研究表明，用MRI對靶區(qū)進行勾畫面價較CT 圖像上勾畫體積小 35%60。然而，CT和常規(guī)MRI成像都是解剖學(xué)圖像，不能真正了解前列腺內(nèi)腫瘤組織和正常組織的代謝信息，放療的實施仍不能達到準確水平。因此，有人甚至用CTV(臨床腫瘤體積)覆蓋整個前列腺和精囊，明顯增加了對周圍正常組織的照射劑量，達不到精確放療的目的。近年來，功能磁共振成像(FMRI)得到了廣泛的應(yīng)用。動態(tài)增強MRI(Dynamic Contra-Enhanced MRI，DCE-MRI)可以顯示前列腺癌的血管生成61-62，1H-MRS可以特異性地顯示前列腺癌的病灶區(qū)域63。這些技術(shù)可以更加準確對前列腺癌

42、進行分期和定位64-66，并可以對放射治療的療效進行早期預(yù)測67。因此，近年來，一些研究人員將MRS與放療定位的CT圖像配準，可以利用常規(guī)MRI圖像和MRS的優(yōu)勢，找到腫瘤病變的位置和邊界，從而進一步提高靶區(qū)的準確性68。4、磁共振平掃、強化、波譜分析聯(lián)合應(yīng)用的臨床探討4.1 輔助穿刺價值探討在對于PSA異常具備穿刺指征的前列腺患者人群中，明確診斷是進行下一步治療關(guān)鍵。良性增生與惡性腫瘤的治療方案亦截然不同。在臨床工作中，在前列腺癌疾病中診斷的金標(biāo)準是前列腺部位穿刺后的病理結(jié)果。在取活體組織檢查中使用10-12針穿刺得到較為滿意的客戶評價。但是前列腺穿刺是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進行69，但也有時候時

43、穿刺并不能取得滿意的診斷效果。所以在臨床實際工作中需要經(jīng)常多次穿刺或再次穿刺到正確的位置后得到病理結(jié)果才能得到疾病的確診。穿刺不僅有很多的并發(fā)癥，所以有大多數(shù)人不容易接受這個檢查手段。前列腺穿刺技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)作為前列腺癌的診斷標(biāo)準，提示符合前列腺穿刺指征的患者有無患前列腺癌的風(fēng)險。曹希亮等70早年對634例患者穿刺結(jié)果進行研究發(fā)現(xiàn)243例患者陽性，陽性率為38.32%。陳燕君71等對98人的穿刺結(jié)果進行分析，陽性率為29.6%。前列腺癌穿刺的重要性不容忽視，鑒于在穿刺時具有風(fēng)險，利用高效的術(shù)前輔助檢查尤為重要。磁共振檢查具有無創(chuàng)等優(yōu)點，因此其在越來越廣泛的應(yīng)用于前列腺癌的檢查中。而磁共振波譜分析

44、技術(shù)（magnetic resonance spectroscopy，MRS）現(xiàn)在也已經(jīng)較普遍的應(yīng)用于前列腺疾病診斷中72。MRI+MRS聯(lián)合檢查對于前列腺癌的疾病的診斷方面具有較高的靈敏度，如果MRI+MRS的檢查，不僅你有留下具有較低的漏診率，MRI陰性的患者發(fā)生前列腺癌的可能性較小。磁共振成像技術(shù)可以確定病變的位置，對病變部位進行定性，有助于前列腺癌的檢出率，有效地指導(dǎo)前列腺癌的術(shù)前分期，臨床診療方案的制定提供指導(dǎo)。隨著彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)和磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)的

45、發(fā)展，磁共振成像技術(shù)在前列腺癌的分期和隨訪中的作用越來越重要。Otti VC等73認為：多參數(shù)磁共振成像技術(shù)在可疑前列腺癌患者的管理中的作用越來越重要。它可以在初步調(diào)查中對適當(dāng)?shù)脑\療方針進行確定，進而使具有臨床意義的前列腺癌檢出率提高，對指導(dǎo)前列腺穿刺活檢具有重要價值。其在減少過度診斷及評估隨后的治療風(fēng)險方面也具有重要的意義。我們的結(jié)論與此相契合。在我們臨床采用磁共振平掃+強化+波譜分析檢查，將診斷的敏感性、特異性、準確性提高致90.9%，91.4%，91.2%，由此可見磁共振平掃+強化+波譜分析在對于PSA異常的前列腺患者的穿刺術(shù)前輔助檢查中，具有明顯的優(yōu)勢和診斷效能。因此，MRI+MRS檢查在前列腺癌的診斷方面具有較高的靈敏度和特異度，可對前列腺穿刺前的風(fēng)險進行評估，以減少不必要的穿刺。相關(guān)研究表明，若加入PI-RADS評分，更有利于提高MRI+MRS檢查診斷前列腺癌的靈敏度和特異度74。后續(xù)的研究中也可加入PI-RADS評分，對于前列腺癌的無創(chuàng)診斷提供更多的方法。4.2 MRI認知融合穿刺價值討論我們在臨床穿刺工作中，進行磁共振平掃+強化+MRS并聯(lián)合術(shù)中超聲進行認知融合下穿刺獲取前列腺組織進行活檢。簡單來說，就是臨床主治醫(yī)