《病理學(xué)基礎(chǔ)》部分病例討論

1、第2章組織、細(xì)胞的適應(yīng)、損傷和修復(fù)臨床病史：患者男性，75歲。有吸煙史50多年且程度日趨嚴(yán)重。35年以來(lái)有慢 性 支氣管炎病史，初起時(shí)僅在每年冬季出現(xiàn)咳嗽，咳少量灰白色粘液性痰，以后 逐漸 變成終年均有癥狀，且咳嗽、吐痰的程度更為明顯，有時(shí)痰為黃色膿性、黏 稠，不 易排出。10年以來(lái)呼吸和心功能均有下降，冬天易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)的感染，且可合并 出現(xiàn)右心功能不全。1個(gè)月前又因肺部感染和心力衰竭，經(jīng)治療無(wú)效死 亡。病理檢查：（1）呼吸道：各級(jí)支氣管均受病變累及，呈彌漫性分布，但以細(xì)支氣管最為嚴(yán) 重。主要變化是黏膜上皮纖毛的倒伏和脫落，上皮細(xì)胞的變性、壞死，部分區(qū)域 的 黏膜上皮形成復(fù)成鱗狀上皮；黏液腺

2、的數(shù)量比正常明顯地增多，且細(xì)胞體積加 大, 分泌功能明顯；管壁平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少、體積纖細(xì)，纖維結(jié)締組織則相應(yīng)增多。（2）心臟：右心室體積較正常增大，切面上可見(jiàn)右室壁肥厚，在肺動(dòng)脈瓣下2cm處心室肌層厚度為6mm,乳頭肌和肉柱也顯著增粗，鏡下見(jiàn)心肌細(xì)胞體積增大，核 大,染色深。（3）腦：腦回變窄，腦溝變寬且深，腦室擴(kuò)張，鏡下神經(jīng)細(xì)胞體積變小，并可 見(jiàn)老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)等變化，細(xì)胞數(shù)量也有減少。思考題：由病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)了哪些屬于適應(yīng)性反應(yīng)的變化？解釋其演變過(guò)程。第3章局部血液循環(huán)障礙患者，男，65歲，因患支氣管癌入院，住院近半個(gè)多月來(lái)，安靜臥床休息，做各種 化驗(yàn)及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。一日在去廁所

3、的途中突然暈倒，經(jīng)多方搶救無(wú)效死亡。尸體 解剖檢查陽(yáng)性所見(jiàn)：營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)明顯惡病質(zhì)，心臟冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬 化，未見(jiàn)心肌梗死，未見(jiàn)心腔破裂。肺臟：左肺上葉近肺膜處可見(jiàn)一 6cmx 5cm腫 物，切面灰白色，干燥，有輕度出血壞死，肺膜與胸壁明顯粘連；剖開(kāi)肺動(dòng)脈系 統(tǒng)，見(jiàn)一大的血栓阻塞于肺動(dòng)脈主干。思考題：（1）什么原因引起患者死亡？ （ 2）請(qǐng)根據(jù)你學(xué)過(guò)的病理知識(shí)對(duì)死亡原 因進(jìn)行分析并加以解釋。第8章水、電解質(zhì)代謝紊亂患者女性，22歲，診斷為結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻。手術(shù)后禁食，并連續(xù)作胃腸減壓 7天，共抽吸液體2200mlo平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖液）2500mlo尿 量平均每 H 2

4、000mlo手術(shù)后兩周，患者精神不振，全身乏力，面無(wú)表情，嗜睡，食欲減低,腱反射遲鈍。血 K+2. 4mmol/L,血 Na+140mmol/L,血 Cl-103mmol/Lo ECG顯示：U、aVF、VI、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙相，V3有U波。立即 開(kāi)始每日以氯化鉀加入5%葡萄糖液滴注，四天后血K+升至4. 6mmol/L,般 情況 顯著好轉(zhuǎn)，能坐起，面帶笑容，食欲增進(jìn)，腱反射恢復(fù)，ECG恢復(fù)正常。討論：（1）患者引起低鉀血癥的原因可能有哪些？（2）哪些癥狀、體征與低鉀血癥有關(guān)？第9章酸堿平衡紊亂某老年肺心病患者合并肺性腦病入院，經(jīng)治療后血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果：pH值7. 47, P

5、aC02 40 mmHg HC03-29. lmmol/L,血Na+ 140mmol/L, CI-92mmol/L,試問(wèn)患者存在哪些酸堿平衡紊亂?第11章彌散性血管內(nèi)凝血某患兒3歲，發(fā)熱、嘔吐、皮膚有出血點(diǎn)，從岀血點(diǎn)涂片找到腦膜炎雙球菌。在 治 療中岀血點(diǎn)逐漸增多呈斑片狀，血壓由入院時(shí)的12. 2/& 5kPa降至8. 0/5. 3kPa為盡快確診是否并發(fā)了 DIC,應(yīng)該做哪些實(shí)驗(yàn)性檢查？為什么？第12章休克某男性，30歲，農(nóng)民。5天前因受涼感冒，3天前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫達(dá) 396C,伴陣發(fā)性咳嗽、咳鐵銹色痰及左側(cè)胸痛。去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為大 葉性 肺炎，給予青霉素治療，經(jīng)皮試隱形后

6、肌肉注射青霉素鈉鹽80萬(wàn)單位，15分鐘后患者出現(xiàn)面色青紫、呼吸困難，有窒息感，四肢冰冷，出冷汗，頭暈、眼 花。經(jīng)檢查：血壓6. 72. 7kPa,脈搏110次/分，呼吸34次/分，兩肺布滿哮鳴音， 心音低沉。試分析：1患者發(fā)生什么類型的休克，其發(fā)生機(jī)制如何？2. 應(yīng)立即采取什么搶救措施？第13章心血管系統(tǒng)疾病患者男性，38歲。主訴：心慌，咯血，下肢浮腫1周。既往史：風(fēng)濕性心臟病10 年?，F(xiàn)病史：入院前2周患感冒，近2天感心慌，憋氣，心律紊亂。體檢：入院時(shí)呈急性病容，口唇、肢體末梢發(fā)纟甘，體溫38C,呼吸45/min,可聞及喘鳴音，不能平臥，頸靜脈怒張，下肢可凹性浮腫，兩肺可聞及濕啰音，叩診 心

7、界擴(kuò)大，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，舒張期隆隆樣雜音，肝腫大， 于右肋下4cm處可觸及，脾左肋下15cm,腹腔內(nèi)有積液?；?yàn)：抗“ 0” 800 （正常400以下）,X線片示心臟呈梨形增大，血沉45mm/h。 入院后：給予強(qiáng)心，利尿，抗感染藥物，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，終因呼吸心跳停止 死 亡。尸檢：顏面，下肢可凹性水腫，胸、腹腔均有草黃色積液 300ml,心臟增大，左 室較小，二尖瓣腫脹、增厚、變形，顯示明顯狹窄及關(guān)閉不全；鏡下，瓣膜組織 可 見(jiàn)不典型風(fēng)濕小結(jié)。思考題：1,本病例診斷為何??？依據(jù)是什么？ 2梨形心產(chǎn)生的原因是什么？第14章呼吸系統(tǒng)疾病病史摘要：男性，40歲，1周前開(kāi)始發(fā)熱，

8、咳嗽胸痛，全身不適，體溫40C,在當(dāng)?shù)?醫(yī)院治療無(wú)效而死亡。尸體解剖檢查：大體：左側(cè)胸腔內(nèi)有100ml左右的膿性積液，右肺中下葉實(shí)變，呈 灰色，表面粗糙并有膿苔粘附，右肺重 850g；鏡下病變肺泡腔充滿纖維素和 中性粒細(xì)胞，并可見(jiàn)纖維素通過(guò)肺泡孔相互連接，肺泡壁呈缺血狀態(tài)。病變肺膜 表 面有大量纖維素及中性粒細(xì)胞滲出。問(wèn)題：1 根據(jù)病史和尸體解剖做出病理診斷O2. 用病理變化解釋本病的臨床表現(xiàn)。3分析本患者的死亡原因。第15章消化系統(tǒng)疾病 患者男性，32歲，工人；主訴腹脹、尿少、下肢腫脹11個(gè)月入院?；颊哂?1個(gè)月前開(kāi)始厭食，四肢乏力，尿量減少，并逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，以后腹 腔部逐漸膨隆，既往

9、8年前有乙型肝炎病史。體檢：神清，少語(yǔ)，精神弱,定時(shí)定向力正常,計(jì)算力差,鞏膜輕度黃染，腹腔部高度膨隆，腹壁淺靜脈怒張，腹水征陽(yáng)性。前胸散在蜘蛛痣，下肢浮腫?；?yàn)：HBsAg( + )，黃疸指數(shù)21U,谷丙轉(zhuǎn)氨酶v 40U,堿性磷酸酶42U,白蛋白 31g/L,球蛋白45g/L,白/球比例為0. 68：1。治療經(jīng)過(guò)：患者入院第3天大便后，突然岀現(xiàn)上腹部劇痛，嘔出鮮紅血液約800ml, 脈搏134次/ min, BP 9/5kPa,經(jīng)藥物及三腔兩囊管治療，停止嘔血，入院10天后 逐漸出現(xiàn)躁動(dòng)，隨后陷入昏迷，各種反射遲鈍，搶救無(wú)效死亡。尸檢摘要：皮膚及鞏膜中度黃染，腹腔內(nèi)有黃色澄清液體約4500毫

10、升。肝臟：重890g (正常1500g),表面和切面均可見(jiàn)多個(gè)直徑為l2cm的結(jié)節(jié)。鏡 檢正 常結(jié)果破壞，而代以假小葉，假小葉間為多量纖維組織增生。脾臟：重850g (正常150g左右)，食道下段黏膜靜脈叢明顯曲張。問(wèn)題：1請(qǐng)對(duì)本病作出診斷，并說(shuō)出診斷依據(jù)。2. 分析本病例的原因。3. 分析本例出現(xiàn)嘔血的原因是什么？4. 分析本例的死亡原因是什么？答案：1.診斷：肝碩化。診斷依據(jù)：(1)本例患者有11個(gè)月厭食、飽脹、乏力、浮腫的病史。(2)臨床上表現(xiàn)出明顯的門脈高壓癥的癥狀及體征，如腹部膨隆，腹水征陽(yáng)性，腹壁淺靜脈曲張，上消化道出血等。(3) 臨床上表現(xiàn)岀明顯的肝功能不全的表現(xiàn)，如黃疸、肝掌、

11、蜘蛛痣、白 蛋白J、A/ G比值倒置，神經(jīng)癥狀等。4)從尸檢資料分析，肝體積縮小，肝表面及切面分布多數(shù)結(jié)節(jié)，鏡下見(jiàn)到假小葉等 改變，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)大量腹水、淤血性脾腫大及食管粘膜靜脈明顯曲張。這些 表現(xiàn)說(shuō) 明門脈咼壓癥的存在。2本例肝硬化的原因，可能與乙型肝炎的感染有關(guān)，因?yàn)榛颊咴幸倚透窝?病史，HbsAg陽(yáng)性，同時(shí)，病毒性肝炎，特別是乙型肝炎病毒感染是我國(guó)肝硬化的一 個(gè)重要原因。但是，也不能排除其他可能的致病因素。3. 本例嘔血的原因是肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)建立，曲張的食管靜脈叢破裂引發(fā)上消化道大出血。4. 本例死亡的原因是肝性腦病?；颊呷朐簳r(shí)，即有明顯的神經(jīng)精神癥狀，如反 應(yīng)遲 鈍；

12、入院后第10d出現(xiàn)煩躁不安、神志不清以至陷入昏迷，反射遲鈍等。結(jié)合肝功能不全的其他臨床癥狀與化驗(yàn)指標(biāo)，可認(rèn)定死亡原因?yàn)楦涡阅X病。第16章泌尿系統(tǒng)疾病患者女性，8歲。主訴浮腫、尿少一周入院?；颊?天前發(fā)現(xiàn)兩側(cè)眼瞼腫脹，后 累 及全身，并伴有尿量減少?；颊甙朐虑霸醒屎硗床∈贰ｓw檢：血壓20. 0/12. lKpa （150/91mmHg），咽部紅腫，全身浮腫?；?yàn)：尿量少，尿蛋白（+），透明管型（+ ）,尿紅細(xì)胞（+）,顆粒管型（+ ）。 討論題：1本例患的是什么?。吭\斷依據(jù)？2根據(jù)本例臨床表現(xiàn)聯(lián)系病理變化？第17章傳染病患兒4歲，7月20日入院。家長(zhǎng)主訴：患兒晨起自訴頭痛，高熱不退，嗜睡，于中午開(kāi)始嘔吐，頸部發(fā)硬。體檢：患兒體溫40C,面色蒼白無(wú)華，神志不清，時(shí)有驚厥，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光 反射遲鈍，呼吸深淺不均，心律不齊，聽(tīng)診肺部有濕性啰音。一小時(shí)后患兒 忽然一 陣強(qiáng)烈抽搐，呼吸驟停，搶救無(wú)效死亡。腦脊液檢查：腦脊液