國(guó)際貿(mào)易的綠色壁壘研究論文.docx

1、摘要隨著近年來(lái)新一輪貿(mào)易保護(hù)主義的興起，綠色壁壘作為一種新 興的貿(mào)易保護(hù)措施，正發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，對(duì)發(fā)展中國(guó)家極具不平 等性，我國(guó)在對(duì)外貿(mào)易中也屢遭綠色壁壘的侵害。如何應(yīng)對(duì)綠色壁壘，促進(jìn)出口貿(mào)易，是我國(guó)貿(mào)易發(fā)展過(guò)程中急需解 決的問(wèn)題。本文界定了綠色壁壘的涵義，分析了綠色壁壘所采取的具體形式， 并在此基礎(chǔ)上提出了應(yīng)對(duì)措施。關(guān)鍵詞綠色壁壘主要形式應(yīng)對(duì)措施隨著經(jīng)濟(jì)全球化的不斷加深，各 國(guó)貿(mào)易空前開(kāi)放，加上一些貿(mào)易條約 協(xié)定和貿(mào)易組織的影響，貿(mào)易中 關(guān)稅壁壘的保護(hù)作用逐漸減弱。但近幾年，金融危機(jī)使得一些國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展受阻，國(guó)際貿(mào)易保護(hù) 主 義抬頭。在傳統(tǒng)的關(guān)稅壁壘起不到較好作用的情況下，越來(lái)越多的國(guó)

2、家傾向 于采用非關(guān)稅壁壘來(lái)保護(hù)本國(guó)的生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，綠色壁壘是非關(guān)稅壁 壘中一種新興的 隱蔽的 靈活多變的貿(mào)易措施。一綠色壁壘的涵義。關(guān)稅與貿(mào)易總協(xié)定曾將保障人民、動(dòng)植物的生命健康所必須的 措施和有效保護(hù)可能用竭的天然資源的有關(guān)措施列為自由貿(mào)易原則的一 般例外規(guī)定。這就意味著有關(guān)國(guó)家可以以此為由采取貿(mào)易保護(hù)措施，于是集環(huán)境 保護(hù)與貿(mào)易保護(hù)于一體的綠色壁壘應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸成為世界各國(guó)尤其 是發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家保護(hù)本國(guó)生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的有利武器。綠色壁壘的涵義在理論界有多種界定，但歸根結(jié)底綠色壁壘具體是指一國(guó)以保護(hù)有限資源 生態(tài)環(huán)境和人類健康為名，通過(guò)制定苛刻的 環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)限制國(guó)外商品的進(jìn)口。這里

3、的環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)可以是相關(guān)的條例法規(guī)，也可以是較高的技術(shù) 限制，或者是繁瑣的海關(guān)檢驗(yàn)、審批程序等。二、綠色壁壘的主要形式。綠色壁壘的形式多種多樣，且極富變化性，有關(guān)國(guó)家可根據(jù)本國(guó) 經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu) 產(chǎn)業(yè)特征或是國(guó)際經(jīng)濟(jì)面臨的突發(fā)性事件來(lái)制定具有針對(duì)性 的綠色壁壘以保護(hù)本國(guó)貿(mào)易。綠色壁壘主要有以下幾種1綠色關(guān)稅與市場(chǎng)準(zhǔn)入。這是發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家為保護(hù)環(huán)境對(duì)一些污染環(huán)境 影響生態(tài)的進(jìn) 口商品征收高額的進(jìn)口附加稅，或者限制、禁止其產(chǎn)品的進(jìn)口，甚至對(duì) 其進(jìn)行貿(mào)易制裁的做法。比如美國(guó)就對(duì)石油銷售征收環(huán)境進(jìn)口附加稅，使進(jìn)口石油比國(guó)內(nèi)同 類產(chǎn)品每桶多繳納幾美分的附加稅。這種做法對(duì)保護(hù)國(guó)內(nèi)環(huán)境能夠起到一定的作用，它使生產(chǎn)

4、商在控制 成本的驅(qū)使下盡可能地少用進(jìn)口產(chǎn)品。2綠色包裝和標(biāo)簽規(guī)定。一些國(guó)家對(duì)在本國(guó)市場(chǎng)銷售的商品的包裝進(jìn)行規(guī)定，包括包裝材 質(zhì) 包裝方式 包裝上的文字說(shuō)明，另外還有綠色標(biāo)簽條例。進(jìn)口商品必須符合這些規(guī)定才能進(jìn)口，但這些規(guī)定無(wú)疑會(huì)增加進(jìn)口 商品成本，削弱其競(jìng)爭(zhēng)力。美國(guó)從1999年開(kāi)始禁止中國(guó)將未經(jīng)處理的木質(zhì)包裝輸往美國(guó)，他 們認(rèn)為未經(jīng)薰蒸處理的木質(zhì)包裝會(huì)將天牛帶到美國(guó)危害森林。許多國(guó)家對(duì)包裝上的文字說(shuō)明也有要求，如法國(guó)要求進(jìn)口商品包裝 的說(shuō)明文字必須是法文。所謂的綠色標(biāo)簽規(guī)定是進(jìn)口商品的綠色通行證，它是一種印刷在商 品或其包裝上的圖形或標(biāo)志，是由進(jìn)口國(guó)的相關(guān)管理部門按嚴(yán)格環(huán)境標(biāo) 準(zhǔn)審批并頒發(fā)給制

5、造商的，如果進(jìn)口商品上無(wú)此標(biāo)志則不予進(jìn)口，如德 國(guó)的藍(lán)色天使印度的生態(tài)標(biāo)志制度等。3綠色技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家在研發(fā)生產(chǎn)方面投入較大，科技水平較高，所 以往往會(huì)利用自己的優(yōu)勢(shì)制定極其苛刻的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口商品的生產(chǎn) 過(guò) 程沒(méi)有達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)被限制進(jìn)口或是禁止進(jìn)口，而這些技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于 發(fā)展中國(guó)家而言較難達(dá)到，或者會(huì)增加其生產(chǎn)成本，這就給發(fā)展中國(guó) 家出口商品帶來(lái)一定的困難。早在1990年美國(guó)就利用綠色技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與墨西哥產(chǎn)生過(guò)貿(mào)易糾紛當(dāng) 年10月，美國(guó)政府借口墨西哥在捕撈金槍魚(yú)的過(guò)程中沒(méi)有實(shí)行保護(hù)海豚 的作業(yè)規(guī)范，下令禁止進(jìn)口墨西哥的金槍魚(yú)及其制品。事實(shí)上，美國(guó)這種做法是毫無(wú)根據(jù)的且有些霸道，如果

6、美國(guó)的這種 做法能成立的話，那么任何國(guó)家就都能隨便找一個(gè)理由 立一個(gè)法限 制其他國(guó)家商品進(jìn)口，國(guó)際貿(mào)易秩序也就亂了套。所以綠色技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家實(shí)施貿(mào)易保護(hù)主義的一幌子。4綠色衛(wèi)生檢驗(yàn)制度近幾年來(lái)，隨著一些全球性疾病的蔓延和貿(mào)易戰(zhàn)的加劇，許多國(guó) 家越來(lái)越重視進(jìn)口商品的衛(wèi)生檢驗(yàn)，一些國(guó)家借口衛(wèi)生檢瞼來(lái)限制商品 的進(jìn)口。這些國(guó)家要求進(jìn)行檢驗(yàn)的商品越來(lái)越多，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)也越來(lái)越嚴(yán)，不 僅增加了進(jìn)口商品的檢驗(yàn)成本，而且限制了一些國(guó)家的商品進(jìn)入。比如早期對(duì)于農(nóng)副產(chǎn)品主要是檢驗(yàn)六六六 滴滴涕的殘留，現(xiàn)在 則要求檢驗(yàn)放射性污染 多氯聯(lián)苯和二惡英等，且殘留物不得超過(guò)百 萬(wàn)分之幾。發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家還對(duì)

7、花生及其制品進(jìn)行黃曲霉素檢驗(yàn)，對(duì)化妝品 進(jìn)行鉛 伸等元素檢驗(yàn)，對(duì)玩具、陶瓷制品進(jìn)行鉛 汞含量檢驗(yàn)，對(duì)肉 類進(jìn)行荷爾蒙技術(shù)檢瞼，等等。這幾年國(guó)際上又發(fā)現(xiàn)雞肉中殘留二惡英，再加上瘋牛病 禽流感 11病毒的全球性蔓延，因而各國(guó)都加強(qiáng)了對(duì)進(jìn)口肉類的檢驗(yàn)，甚至 禁止 進(jìn)口病源國(guó)的肉類。5環(huán)境成本和綠色補(bǔ)貼制度。發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家借口保護(hù)資源和環(huán) 境，認(rèn)為有必要將環(huán)境和資源費(fèi)用計(jì)在成本之內(nèi)，即環(huán)境成本內(nèi)在化。這對(duì)于發(fā)展中國(guó)家企業(yè)而言是不公平的，因?yàn)橐恍┲行∑髽I(yè)自身無(wú) 力承擔(dān)環(huán)境治理的費(fèi)用，于是形成高環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的不公平競(jìng) 爭(zhēng)。而一旦發(fā)展中國(guó)家政府給予這些生產(chǎn)綠色產(chǎn)品的中小企業(yè)環(huán)境 補(bǔ)貼或優(yōu)惠貸款的話

8、，發(fā)達(dá)國(guó)家則會(huì)以此為名對(duì)其征收反補(bǔ)貼稅而與此同時(shí)，發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家又通過(guò)跨國(guó)公司將一些高污染產(chǎn) 品 轉(zhuǎn)移至發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行生產(chǎn)，使發(fā)展中國(guó)家商品的環(huán)境成本提高，削弱 發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)品在國(guó)際市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力。三、我國(guó)應(yīng)對(duì)綠色壁壘的措施。從以上幾點(diǎn)看來(lái)，綠色壁壘一般都是打著保護(hù)環(huán)境和人類健康的幌子，實(shí)施限制進(jìn)口的貿(mào)易壁壘，且具有極強(qiáng)的隱蔽性和歧視性。它還會(huì)抓住消費(fèi)者的心理，人為引導(dǎo)消費(fèi)者對(duì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低或生產(chǎn)消費(fèi)過(guò)程不綠色的進(jìn)口產(chǎn)品產(chǎn)生抵觸心理，設(shè)置進(jìn)口障礙。盡管綠色壁壘與貿(mào)易自由化相沖突，但是其對(duì)保護(hù)環(huán)境、促進(jìn)可 持續(xù)發(fā)展也有一定的積極意義。所以，作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)應(yīng)對(duì)綠色壁壘的措施應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，

9、一方面對(duì)以環(huán)保為借口侵害我國(guó)合法權(quán)益的綠色壁壘要堅(jiān)決反對(duì)、努力 消除，另一方面要實(shí)行綠色戰(zhàn)略，開(kāi)發(fā)綠色產(chǎn)品。具體應(yīng)對(duì)措施如下1制定完善的環(huán)保法律、法規(guī)，秉承共同但有 差別的責(zé)任。制定環(huán)境保護(hù)的法律法規(guī)，是減少污染物排放的有效手段，也是 應(yīng)對(duì)綠色壁壘的有力武器。我國(guó)關(guān)于環(huán)保的國(guó)內(nèi)法雖然對(duì)治污有一定的作用，但應(yīng)對(duì)綠色壁壘 還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，環(huán)保法律法規(guī)的內(nèi)容不應(yīng)僅僅是單純的防治污染和保護(hù)環(huán) 境，還應(yīng)該對(duì)企業(yè)生產(chǎn)全過(guò)程甚至消費(fèi)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，促使企業(yè)節(jié)約資 源，采用先進(jìn)技術(shù)和工藝，推行清潔生產(chǎn)、綠色消費(fèi)，使之與 國(guó)際接軌，更好地推動(dòng)我國(guó)貿(mào)易的發(fā)展。另外要堅(jiān)決貫徹污染補(bǔ)償支付和共同但有差別的責(zé)任原則，誰(shuí)污染

10、誰(shuí)買單，使環(huán)境成本內(nèi)在化。此外，我國(guó)還要積極參與國(guó)際環(huán)境公約，嚴(yán)格遵守公約，并使國(guó)內(nèi) 立法與相關(guān)公約互相呼應(yīng)。2靈活運(yùn)用爭(zhēng)端解決機(jī)制，積極應(yīng)對(duì)綠色壁壘。作為成員國(guó)，在面對(duì)綠色壁壘損害我國(guó)貿(mào)易利益的事件時(shí)，我國(guó) 要依據(jù)規(guī)則與有關(guān)方面進(jìn)行磋商，或向相關(guān)組織提出抗辯。這就要求我國(guó)能利用的透明度原則積極收集各國(guó)的綠色壁壘信息和 相關(guān)國(guó)家對(duì)抗綠色壁壘的案例，總結(jié)別國(guó)經(jīng)驗(yàn)，一方面為我國(guó)應(yīng)對(duì)綠 色壁壘提供及時(shí)、有效的信息，另一方面幫助我國(guó)制定有效的綠色措 施和制裁手段，善于靈活運(yùn)用爭(zhēng)端解決機(jī)制解決綠色壁壘糾紛案，在磋 商 調(diào)停無(wú)效的情況下，我國(guó)也可根據(jù)有關(guān)規(guī)定實(shí)施貿(mào)易報(bào)復(fù)措施，以 維護(hù)自己的合法權(quán)益。同時(shí)我

11、國(guó)還要培養(yǎng)熟悉機(jī)制的專業(yè)人才為我國(guó)企業(yè)服務(wù)，改變我國(guó) 企業(yè)過(guò)去在國(guó)際貿(mào)易戰(zhàn)中消極、不應(yīng)訴的被動(dòng)觀念，積極應(yīng)對(duì)綠色壁 壘。3建立環(huán)境標(biāo)志制度，構(gòu)筑綠色環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境標(biāo)志已成為商品走出去的通行證，我國(guó)也應(yīng)切實(shí)考察建立環(huán)境 標(biāo)志制度的可行性，盡快出臺(tái)適合我國(guó)國(guó)情的環(huán)境標(biāo)志制度和具體實(shí)施 細(xì)則，使國(guó)內(nèi)符合環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品能得到相關(guān)認(rèn)證，而對(duì)進(jìn)口商品實(shí) 施該制度既可以進(jìn)一步保證進(jìn)口商品的品質(zhì)，又可以為我國(guó)增加相關(guān)收Ao同時(shí)，我國(guó)還要用相關(guān)法律來(lái)保障該制度的實(shí)施，以確立其權(quán)威性、可靠性，構(gòu)筑綠色保障體系，保護(hù)國(guó)內(nèi)綠色產(chǎn)業(yè)。4開(kāi)發(fā)綠色產(chǎn)品，增強(qiáng)我國(guó)企業(yè)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。所謂綠色產(chǎn)品是指 從生產(chǎn)到使用乃至回收的整個(gè)

12、過(guò)程都符合環(huán)保要求，對(duì)生態(tài)環(huán)境危害小 或無(wú)危害，以及可回收利用的產(chǎn)品。我國(guó)企業(yè)必須實(shí)施綠色戰(zhàn)略，開(kāi)發(fā)綠色產(chǎn)品，對(duì)綠色產(chǎn)品進(jìn)行專業(yè)化研究，使之真正有利于生態(tài)環(huán)境，注意節(jié)約資源，同時(shí)考慮回收利 用，并要結(jié)合國(guó)情和消費(fèi)者承受能力來(lái)確定綠色產(chǎn)品的綠度，不可 盲目 追求綠色而使商品成本過(guò)高失去市場(chǎng)?？傊?，隨著環(huán)境問(wèn)題越來(lái)越突出，自由貿(mào)易與環(huán)境保護(hù)的矛盾也越來(lái)越突出，并集中表現(xiàn)在國(guó)際貿(mào)易的綠色壁壘中，我國(guó)作為發(fā)展中國(guó) 家，必然會(huì)受到發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家的貿(mào)易限制。面對(duì)不利局面，我國(guó)要積極利用機(jī)制中的特殊待遇，努力提高自己的經(jīng)濟(jì)水平和技術(shù)水平,合理設(shè)置自己的綠色保護(hù)屏障,以保護(hù)和促進(jìn)我國(guó)的貿(mào)易發(fā)展。參考文獻(xiàn)1葉

13、汝求。環(huán)境與貿(mào)易口。北京中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2001 2諸江。國(guó)際貿(mào)易中綠色壁壘之應(yīng)對(duì)口。商場(chǎng)現(xiàn)代化，2008, 27 3馬秀貞?？蚣芟碌木G色壁壘及其應(yīng)對(duì)新探口。東方論壇，2003, 6 4姜紅。綠色壁壘問(wèn)題的理性思考口。華東經(jīng)濟(jì)管理，2004, 6 5夏英祝，祖書(shū)君綠色壁壘和綠色壁壘效應(yīng)口。農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2004, 1 6顧昭明。綠色壁壘對(duì)我國(guó)出口貿(mào)易的影響及對(duì)策。中國(guó)流通經(jīng)濟(jì)，2004, 10本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中 排第56

14、位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的 肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎 (hea代h care-associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的

15、肺炎亦常包括其中。重 癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局 方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥 肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn) 單地講，是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)

16、包括：新近出現(xiàn)的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表 現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者，即使不完全 符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;G少尿(每日177 nl mol/L ( 2

17、mg/dl) o次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻 率30次/min;PaO2/FQ2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指 南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)V4X109/L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100X10gL）體溫降低（中心體溫v 36 C）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年AT

18、S和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP, VAP, HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性 感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥 狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚 至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病

19、情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。

20、典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （

21、耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。CAP約占1 %5%,但革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥 狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍

22、團(tuán)占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎 衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、肺炎占重癥DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為210天。病人有短暫的 不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳

23、。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%o胃腸道癥 狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫痛。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的 病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿

24、菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少,CD4淋巴COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚 厥、呼吸急促和紫絹，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變 體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形 成。PCP仍是一種重要卡氏孑包子蟲(chóng)肺炎（PCPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干

25、 咳、發(fā)4周，PCP相對(duì)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 【輔助檢查】1.病原學(xué):診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL） o血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10-20

26、ml,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球O假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。血癥局危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%o因重癥肺炎有菌血癥抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高,重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有血癥，也應(yīng)積極行