重癥帕金森病臨床路徑

1、重癥帕金森病臨床路徑一、重癥帕金森病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為帕金森病（Parkinson disease， PD，ICD-10：G20.02）。（二）診斷依據(jù)。英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.納入標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動遲緩（隨意運(yùn)動減少，進(jìn)行性言語和重復(fù)動作幅度變?。?，至少符合下列表現(xiàn)之一：肌強(qiáng)直；46Hz靜止性震顫；姿勢不穩(wěn)（并非由視覺、前庭功能、小腦或本體覺障礙引起）。2.支持標(biāo)準(zhǔn) 單側(cè)起病；存在靜止性震顫；進(jìn)行性病程；癥狀長期不對稱，起病一側(cè)癥狀最明顯；L-dopa反應(yīng)良好（70%100%）；L-dopa誘導(dǎo)的舞蹈癥；對L-dopa有反應(yīng)持續(xù)5年或以上；臨床病程10年以上。3.排除標(biāo)

2、準(zhǔn) 反復(fù)卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重；反復(fù)頭部外傷史；明確腦炎病史；癥狀出現(xiàn)時有鎮(zhèn)靜藥物治療史；癥狀持續(xù)緩解；3年后仍表現(xiàn)為嚴(yán)格單側(cè)癥狀；核上性麻痹；小腦癥狀；早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙；早期嚴(yán)重的癡呆、記憶、語言和行為異常；巴賓斯基征陽性；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有小腦腫瘤或交通性腦積水；大劑量L-dopa治療無反應(yīng)（排除吸收不良）；1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）接觸史。Hoehn-Yahr35級的中晚期患者定義為重癥帕金森病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國帕金森病治療指南（第3版）（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組，中華神經(jīng)科雜志，2014年）確定治療方案。目

3、前應(yīng)用的治療手段，無論是藥物或手術(shù)治療，只能改善患者的癥狀，并不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。重癥帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物不良反應(yīng)或運(yùn)動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動并發(fā)癥和非運(yùn)動癥狀。1.一般治療 應(yīng)采用綜合治療，包括運(yùn)動治療、心理疏導(dǎo)、照料護(hù)理等，吞咽困難者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時管飼喂養(yǎng)。肢體活動受限者應(yīng)適當(dāng)增加體療或理療，避免跌倒等。2.藥物治療（1）抗膽堿能藥：可選擇苯海索；（2）金剛烷胺；（3）復(fù)方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：根據(jù)病情逐漸增加劑量至療效滿意

4、和不出現(xiàn)不良反應(yīng)的適宜劑量維持，餐前1h或餐后1.5h服藥；（4）多巴胺受體激動劑：可選擇普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾等；（5）可選擇的治療：口服司來吉蘭、恩他卡朋等；腦深部電刺激（DBS）手術(shù)。3、運(yùn)動并發(fā)癥治療 調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)。4、姿勢平衡障礙治療。5、非運(yùn)動癥狀治療：根據(jù)患者情況可選擇抗精神癥狀、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善感覺障礙及睡眠的藥物。（四）參考住院時間。重癥帕金森病是慢性病，短期住院日為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合帕金森病編碼（ICD-10：G20.02）。2. Hoehn-Yahr35級的中晚期的帕金森病患者。3.具有其他疾病，但住院期間不需

5、要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線片。2.選擇檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行超聲檢查、胸腹CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；（2）免疫及代謝指標(biāo)篩查：自身免疫抗體、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補(bǔ)體、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“O”檢測、 甲狀腺功能；（3）肌電圖（常規(guī)、分段傳導(dǎo)速度和重頻刺激）、頸椎或腰椎MRI；（4）顱腦MRI、PET、CT

6、等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情穩(wěn)定，暫時排除其他疾病。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（八）退出路徑。 當(dāng)患者出現(xiàn)下述情況時，退出路徑1.發(fā)現(xiàn)合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑診治。2. 既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療,或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需進(jìn)一步治療，由此延長住院時間，增加住院費(fèi)用，患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、重癥帕金森病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為帕金森病（ICD-10：G12.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1421天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 評估患者的運(yùn)動

7、并發(fā)癥 完善輔助檢查 做出初步診斷 初步確定治療方案 完成首次病程記錄和病歷資料 上級醫(yī)師查房 運(yùn)動障礙檢查 實(shí)施檢查項(xiàng)目并評估檢查結(jié)果 根據(jù)患者病情制定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案 主任醫(yī)師查房 運(yùn)動障礙檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 根據(jù)病情一/二級護(hù)理 藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、自身免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線片、頸椎或腰椎MRI 必要時預(yù)約頭顱MRI、PET/DAT長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 藥物臨時醫(yī)囑（必要時）： 根據(jù)檢查結(jié)果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標(biāo)篩查 呼吸肌受累者，必要時給予機(jī)械通氣長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 藥物病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第46天住院第713天住院第1421天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 運(yùn)動能力檢查 觀察治療后有病情有無變化 通知患者及其家屬做出院準(zhǔn)備 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 向患者交代出院注意事項(xiàng) 出院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后注意事項(xiàng)及治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常