質(zhì)控辦病歷質(zhì)量評價用表(運行)

1、興文縣人民醫(yī)院泌尿外科運行病歷質(zhì)量評價用表科室：病案號：患者姓名：性別：床號：上級醫(yī)師：（副高 / 主治）住院醫(yī)師：檢查時間：年月日項目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分分值及理由病案首頁各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤項5一般項目一般項目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范項11.簡明扼要，不超過 20個字，能導(dǎo)出第一主訴超過 20個字，未導(dǎo)出第一診斷1診斷主訴 22.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，1不用診斷名稱代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1.起病時間與誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、部位、時間

2、、性質(zhì)、程度及伴隨病情1/ 項程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述描述不清楚3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與1體征現(xiàn)病史 8疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果項述5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述6. 經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準(zhǔn)確21.既往一般健康狀況、 心腦血管、 肺、腎、 缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷1/ 項內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史相關(guān)的既往史 31/ 項2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致11.記錄與個人有關(guān)

3、的生活習(xí)慣、嗜好和職個人史描述有遺漏個人史 1業(yè)、地方病接觸史及冶游史家族史12. 婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史1. 記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員項體格檢查5輔助檢查1診斷 3首次病程記錄 5上級醫(yī)師首次查房記錄52.直系家屬成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未項記錄父母情況頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)1.項目齊全，填寫完整、正確檢查缺任何一項；心界未用圖表示；1/ 項肝脾大未用圖表示2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相

4、關(guān)區(qū)2/ 項述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分域淋巴結(jié)3.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體2/ 項征未記錄或記錄不全記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1稱1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代2替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治無入院記錄，或入院記錄未在患者單項入院后 24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師在患者入院后 24小時內(nèi)完成否決書寫入院記錄1. 首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)首次病程記錄未在患者入院后8 小單項師在患

5、者入院后 8小時內(nèi)完成時內(nèi)完成否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯2歸納提煉性強3. 擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷無分析討論、無鑒別診斷、分析討論的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診4不夠斷；必要時對治療中的難點進(jìn)行分析討論4. 針對病情制訂具體明確的診療計劃，體診療計劃用套話、無針對性、不具體2現(xiàn)出對患者診治的整體思路1. 上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入單項后 48小時內(nèi)完成院后 48小時內(nèi)完成否決2. 記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補1體有無新發(fā)現(xiàn)充、

6、查體有無新發(fā)現(xiàn)3. 記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷無分析討論、無鑒別診斷或分析討論4依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷體醫(yī)囑同1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至對一般患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)2/ 次師查房記錄少每天一次，病重至少每兩天一次，病情危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師穩(wěn)定每周至少二次）3/ 次查房記錄日常上級2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及病情演變的分析，明確診療措施，評價診2/ 次醫(yī)師處理意見療效果查房記錄疑難或危重病例一周無科主任或主單項53.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師任（副主任）醫(yī)師查房記錄否決

7、醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任一般患者一周無科主任或副主任以上2/ 次以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步醫(yī)師查房記錄分析以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診3/ 次療的意見1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情未及時記錄患者病情變化，對新的陽況，分析其原因，并記錄所采用的處理措2/ 次性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等施及效果2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記2/ 次錄每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記定至少每三天一次）3/ 次錄3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判1/ 次有分析、處

8、理意見及效果斷、處理的記錄日常病程4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)未記錄所采取的重要診療措施；未對1/ 次記錄囑更改的理由及效果更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明205.記錄住院期間向患者及其近親屬告知對病情危重患者，病程中未記錄向患的重要事項及他們的意愿，特別是危重患2/ 次者近親屬告知的相關(guān)情況者，必要時請患方簽名6. 普通會診應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)無會診意見或未在發(fā)出申請后48小單項完成時內(nèi)完成否決7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申會診記錄單未陳述會診申請理由及目1/ 次請理由及目的的8.病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行1/ 次情況9.有創(chuàng)檢查（治療）操作

9、記錄應(yīng)由操作無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未單項者在操作結(jié)束后 24小時內(nèi)完成在操作結(jié)束后 24小時內(nèi)完成否決10. 有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）有創(chuàng)診療操作 （介入、 胸穿、骨穿等）應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)，注意事未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注2/ 次項及操作者姓名意事項及操作者姓名11. 已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查已輸血病例中無輸血前9項檢查報告2/ 次報告單或化驗結(jié)果記錄單或化驗結(jié)果記錄12. 輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄記錄，內(nèi)容包括輸血指征、 輸血種類及量、1/ 次或記錄有缺陷有無輸血反應(yīng)13. 搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束搶救記錄

10、、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束單項后 6小時內(nèi)完成后 6小時內(nèi)完成否決14. 搶救記錄應(yīng)有記錄時間、病情變化情無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單行否決況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員搶救記錄有缺陷1/ 項姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一2致無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段單項15. 交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成否決結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄單項雷同否決16. 出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的缺上級醫(yī)師同意出院的病程記錄2病程記錄17. 其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分1. 術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病

11、情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等2征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項等2. 中等以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加中等以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項圍手術(shù)期的術(shù)前討論記錄否決記錄 1033. 應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4. 有手術(shù)前一天的病程記錄無手術(shù)前一天的病程記錄25. 有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的核2記錄對記錄6. 應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)缺手術(shù)者、麻醉醫(yī)師術(shù)前對患者的核2出院（死亡）記錄 10師對患者的核對記錄7. 手術(shù)記錄在術(shù)后 24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般

12、項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況8. 麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成9. 術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等10. 應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后 3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄1. 于患者出院（死亡） 24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具

13、體到分鐘對記錄無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時單項內(nèi)完成否決缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/ 項無手術(shù)醫(yī)師簽字5單項無麻醉記錄否決缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1/ 項缺術(shù)后每天一次、 連續(xù) 3天的病程記錄1/ 次術(shù)后 3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看1患者的記錄缺出院（死亡）記錄或未在患者出院單項（死亡）后 24小時內(nèi)完成否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/ 項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/ 項單項知情同意書 52. 死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患缺死亡病例討論記錄否決者死亡一周內(nèi)完成2死亡病例討論記錄不規(guī)范1. 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操

14、作病例單項有患者簽署意見并簽名的知情同意書無患者簽名的知情同意書否決2. 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2/ 項可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等3.使用自費項目應(yīng)有患者或近親屬簽署使用自費項目無患者簽名的知情同意2意見并簽名的知情同意書書4.患者病危（重） ，應(yīng)將病情告知患者近病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)5親屬并發(fā)出“病危（重）通知單”5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬放棄搶救無患者法定代理人簽署意單項簽署意見并簽名的醫(yī)療文書見并簽名的醫(yī)療文書否決6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書

15、51.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1有非醫(yī)囑內(nèi)容3.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1筆簽名4.住院 48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)住院 48小時以上無血、尿常規(guī)化驗結(jié)1果果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果醫(yī)囑單及5.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎輔助檢查功、出凝血時間、 HBSAG、血常規(guī)、尿常未完成術(shù)前常規(guī)檢查項5規(guī)、血型、心電圖、胸片等）7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告檢查醫(yī)囑與報告單不一致5單回報相一致8.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無1標(biāo)記

16、標(biāo)記9.化驗單張貼準(zhǔn)確無誤化驗報告單張貼錯誤210. 住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢單項查報告單否決1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2.修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線標(biāo)識，修改修改不規(guī)范1處注明修改日期及修改人簽名3. 各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽單項書寫基本名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名名否決4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓原則 5記錄單一般項目 （如姓名、 病案號等）名、病案號等） ，患者一般信息記錄準(zhǔn)確1填寫不完整或信息記錄有誤無誤5.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項否決6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄診療醫(yī)囑與病程記錄不一致5內(nèi)容相一致7. 病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告3告單內(nèi)容相一致單內(nèi)容不一致8. 病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾3輸血病歷輸血前檢查項目齊全；輸血治療同意書應(yīng)有患者的手印和親筆簽名；輸血應(yīng)具備臨檢查（此床輸血指針；輸血記錄完善；輸血護(hù)理記以上各項缺一項扣 2分倒扣分項為倒扣錄應(yīng)有雙簽字；患者輸血應(yīng)有適應(yīng)癥的評分）估和