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1、二.出血原因 (一)前置胎盤n 一般多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦。因胎盤附著位置異常,當(dāng)隨子宮下段不斷伸展,胎盤與宮頸之間發(fā)生錯(cuò)位而出血。前置胎盤的主要癥狀是無痛性出血,可自然停止,又可突發(fā)大出血。尤以完全性前置胎盤病情較為嚴(yán)重,出血發(fā)生時(shí)間早,出血頻繁,出血量較多。(二)胎盤早剝n正常位置的胎盤在胎兒娩出之前,部分或全部自子宮壁剝離,也稱胎盤早期剝離。發(fā)病率為0.22.4,母體死亡率為1.82.8。胎盤早剝與母體并發(fā)高血壓或血管病變,尤以重度妊高征和子宮異常有關(guān)。此外也與仰臥位低血壓綜合征、孕婦腹部外傷以及臍帶過短有關(guān)。 (三)子官破裂 n多發(fā)生在分娩期,常見的原因是先天性子宮異常,術(shù)后的疤痕子宮,梗阻性
2、難產(chǎn),宮縮劑使用不當(dāng),子宮嚴(yán)重感染史,意外創(chuàng)傷等。導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血相當(dāng)多,易陷人失血性休克。如果處理不及時(shí)、血容量補(bǔ)充不足、手術(shù)延遲,則死亡率可以從26高達(dá)66。 (四)產(chǎn)后出血1.子宮收縮乏力2.胎盤問題1.子宮收縮乏力產(chǎn)婦因素 年齡過大。經(jīng)產(chǎn)婦、過度疲勞、體弱或營養(yǎng)不良、 以及全身性疾病。胎兒因素 巨大兒、過熟兒、多胎、死胎、胎兒畸形。子宮因素 子宮發(fā)育不良、子宮畸形、疤痕子宮、子宮過度 膨脹、子宮出現(xiàn)收縮環(huán)、妊娠合并子宮肌瘤。產(chǎn)科因素 產(chǎn)程過長(zhǎng)、頭盆不稱、胎位異常造成的難 產(chǎn)、滯產(chǎn)。醫(yī)源性因素催產(chǎn)素使用不當(dāng)、分娩過程中應(yīng)用過多的鎮(zhèn)靜 劑、解痙、擴(kuò)血管藥物以及抑制宮縮的麻醉劑。2.胎盤問題
3、以胎盤滯留為主,包括胎盤粘連、植人性胎盤、嵌頓胎盤(五)凝血障礙 n多因產(chǎn)科有關(guān)問題如羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、胎死宮內(nèi)后機(jī)化自溶的胎盤、妊娠合并血液病、以及妊娠高血壓綜合征、母兒血型不和的胎血進(jìn)人母血循環(huán)、妊娠合并重度肝炎、產(chǎn)科休克等所致的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。 三.失血性休克概述n圍產(chǎn)期無論何種原因所致的失血過多,則機(jī)體內(nèi)的血容量必然急劇減少?,F(xiàn)今,人們已知道休克不僅是個(gè)血容量丟失問題,也表示在組織代謝時(shí)氧無法被運(yùn)到組織的問題,即休克被描述為組織的酸中毒及組織氧債。(一)病理生理 v失血性休克因失血過多,使體內(nèi)血容量減少,從而靜脈回心血量也減少,心搏出量與心排出量降低,必然引起動(dòng)脈血壓下降
4、。v動(dòng)脈壓降低與外周血管收縮,可引起組織灌注減少,而無氧代謝增強(qiáng),發(fā)生了酸中毒。v此外,缺氧、酸中毒與心肌耗氧量的增加容易發(fā)生心力衰竭,最終因心泵功能失調(diào)與酸中毒等因素,可致多器官功能衰竭。 (二)臨床表現(xiàn)1意識(shí)與表情 興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑制,甚至昏迷。皮色與溫度 周圍血管痙攣收縮,毛細(xì)血管灌流不足, 其皮膚蒼白、濕冷、甚至因缺血而發(fā)紺。 甲皺微循環(huán) 甲床充盈恢復(fù)緩慢或轉(zhuǎn)為紫紺。脈 搏 脈搏的頻率與強(qiáng)度,休克初期脈細(xì)而快, 晚期脈搏變?yōu)槁酢?外周靜脈充 周圍靜脈尤以頸外靜脈明顯萎縮,呈凹陷盈度 狀態(tài)。(二)臨床表現(xiàn)2動(dòng)脈壓 動(dòng)脈壓下降,以收縮壓明顯,一般可低于10kPa與脈壓 (75mmHg),
5、脈壓低于2.7kPa(20.3mmHg)呼 吸 呼吸深而快,嚴(yán)重時(shí)呼吸深而慢,若缺氧嚴(yán)重、 通氣功能受到影響、甚至口唇、指甲也出現(xiàn)紫組。溫 度 體溫升或降,與心排出量和乳酸鹽含量有一定相 關(guān)。尿 量 腎血流量減少,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率低下,發(fā)生少 尿,有時(shí)尿量可低于20一25mlh-1。(二)臨床表現(xiàn)3血氧飽和度 正常在95以上,而休克時(shí)可低于90。心 電 圖 心電監(jiān)測(cè)可見ST段與T波的改變,甚至可見 心律失常。中心靜脈壓 失血性休克的中心靜脈壓與動(dòng)脈壓皆低于正 常值,表示血容量不足。休克 指數(shù) 休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓,正常時(shí)基 本等于05,而休克其值升高,甚至可在回 1.0以上。 四.急救處
6、理概述n圍產(chǎn)期出血所至的失血性休克,要分秒必爭(zhēng)全力以赴投入搶救。在盡快補(bǔ)充血容量的同時(shí),應(yīng)控制產(chǎn)科有關(guān)病因,以手術(shù)方式進(jìn)行制止出血,與此同時(shí)要采取其它有效的綜合處理措施。 (一)去除病因 n對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后失血過多造成的失血性休克,應(yīng)及時(shí)果斷地消除因產(chǎn)科因素所至的出血原,這是一項(xiàng)不可缺少的環(huán)節(jié)。對(duì)前置胎盤,胎盤早剝應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù);而對(duì)子宮破裂、子宮收縮乏力等原因引起的產(chǎn)后出血,甚至因子宮出血過多所至的DIC應(yīng)根據(jù)病情決定作子宮半切術(shù)或子宮全切術(shù)。 (二)補(bǔ)充血容量 輸輸 血血晶體液晶體液 等滲晶體液:常用的是乳酸鈉林格氏液高滲晶體液:7.5 NaCI溶液 膠體液膠體液右旋糖酐、羥乙基淀粉、血
7、漿蛋白溶液及聚明膠肽。 1.右旋糖酐 n6右旋糖酐溶液所產(chǎn)生的膠體具有滲透壓作用,在體內(nèi)每克不彌散多聚體的儲(chǔ)水能力為20一25ml,表明它高于血漿白蛋白,因此右旋糖酐適于血漿的補(bǔ)充。右旋糖酐發(fā)揮容量效應(yīng)的初期幾乎為輸人容量的2倍,因?yàn)樗姆肿恿康停斎撕?4h便可排出體外。在搶救失血性休克時(shí)以右旋糖酐用于擴(kuò)容,而右旋糖酐物則用于改善微循環(huán),降低血濃度。但右旋糖酐具有降低血小板稅附性,抑制規(guī)因子活性,增加血栓對(duì)纖溶的敏感性,若每天應(yīng)用超過1.5g/kg可發(fā)生凝血異常。盡管如此,右旋糖酐仍是搶救休克初步治療的首選溶液 。2.羥乙基淀粉 n臨床稱為706代血漿。在6溶液500ml內(nèi)分別含有羥乙基淀粉
8、和氯化鈉。羥乙基淀粉有一個(gè)長(zhǎng)達(dá)24h的半衰期,維持血管內(nèi)容量時(shí)間相對(duì)長(zhǎng),具有較好的擴(kuò)充血容量作用,但它可造成持久的血液稀釋。此外它不能進(jìn)人細(xì)胞外間隙,沒有改善微循環(huán)和利尿的作用。羥乙基淀粉可顯著降低凝血因子,所以對(duì)凝血功能有一定影響。在輸人羥乙基淀粉時(shí),應(yīng)控制在1.5L/d以內(nèi),以免發(fā)生不良作用。 3.人體白蛋白 n它是從健康人血漿中提純而得到的制劑。主要作用為血容量擴(kuò)張劑,能平衡機(jī)體膠體滲透壓、糾正血漿蛋白不足,是人體較為理想的膠體溶液。n人體白蛋白制劑目前有兩種,分別是含5和25人體白蛋白的濃縮白蛋白。它們?nèi)菢O好的容量替代液,有一個(gè)適宜的血管半衰期,一般用量匆超過80100ml,速輸入后
9、可造成血管舒張和低血壓。缺點(diǎn)是能傳播血源性疾病,如肝炎、艾滋病。 4.海脈素 n有效成分是3.5的聚明膠肽,且含有與血漿成分接近的鈉、鉀、鈣、氯等電解質(zhì)。海脈素的滲透壓、相對(duì)粘度、pH值皆與血漿相等、最適宜的容量效應(yīng)。很少導(dǎo)致心血管超負(fù)荷的危險(xiǎn),可確保血管內(nèi)液與組織間液的平衡,能改善組織灌注,促進(jìn)利尿,不會(huì)造成凝血障礙,適用于低容量休克治療。急救時(shí),尤其暫無血源情況下,可快速輸入海脈素在515min內(nèi)給予500ml,最大用量可達(dá)2000ml。 5.佳樂施 n原名血安定,其成分為4無菌處理琥珀明膠溶于生理鹽水,含明膠、鈉、氯。佳樂施是膠體性容量替代液,治療低血容量效果顯著,可明顯改變心輸出量、心
10、搏量、血壓、尿量及氧的運(yùn)輸。佳樂施不僅可解除紅細(xì)胞聚集,也可在輸人枸櫞酸化血液或血制品前后,再輸人血安定而不需沖洗或更換輸液器。嚴(yán)重失血可在510min輸人佳樂施500ml。如需給予大劑量佳樂施時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè),確保維持足夠的紅細(xì)胞壓積不低于30。對(duì)明膠過敏者禁用佳樂施。 6.輸血n目前認(rèn)為紅細(xì)胞壓積不低于28%是較安全的數(shù)值。若出血量達(dá)全身血量的2025以上,即失血1000ml以上應(yīng)給予輸血,補(bǔ)血量與補(bǔ)液量之比為1:3為宜。輸血可先補(bǔ)失血量的23,以后逐漸補(bǔ)充血量。n輸入過多庫血有一定副作用,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充些新鮮血液。大量輸血后尤以庫血,可出現(xiàn)稀釋性凝血障礙、枸櫞酸中毒與酸堿紊亂、肺水腫、低體溫、高
11、血鉀、低血鈣癥等。n成分輸血,包括輸人紅細(xì)胞、血小板、血漿白蛋白、新鮮血漿,提倡自家血回輸;增強(qiáng)血液保護(hù)觀念。(三)氧治療 n失血性休克發(fā)生組織缺氧,引起低氧血癥。氧治療目的在于改善病人缺氧狀態(tài),糾正低氧血癥。糾正缺氧狀態(tài)首要條件應(yīng)具備良好的通氣功能,才能保證肺泡進(jìn)行充分的氣體交換。對(duì)輕度、中度的失血性休克病人可選用鼻導(dǎo)管供氧,吸人氧流量應(yīng)在每分鐘5升;對(duì)重度甚至嚴(yán)重失血休克病人可給予面罩供氧,以提高紅細(xì)胞及血漿的氧濃度。在氧治療過程中應(yīng)連續(xù)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè),盡量使血氧飽和度維持在9095以上。(四)糾正酸中毒 n休克發(fā)生后,因機(jī)體無氧代謝增加,產(chǎn)生大量乳酸,引起代謝性酸中毒,與此同時(shí)因肺
12、通氣與血流的比例失調(diào),導(dǎo)致二氧化碳蓄積,也產(chǎn)生呼吸性酸中毒。糾正酸中毒主要是給予5碳酸氫鈉溶液,用以中和體內(nèi)的酸根。一般情況以35ml/kg用量計(jì)算,一次補(bǔ)5碳酸氫鈉溶液計(jì)算量的1/2l/3,首次勿超過200ml。也可以通過測(cè)定的二氧化碳結(jié)合力或動(dòng)脈血?dú)庵械膲A剩余值,通過公式計(jì)算出所需用的5碳酸氫鈉溶液量,進(jìn)行靜脈輸注直接補(bǔ)充HCO3,恢復(fù)緩沖儲(chǔ)備能力。 (五)皮質(zhì)激素藥物 n應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素藥物對(duì)抗休克可能是有益的。休克病人使用皮質(zhì)激素藥物后,可改善血流動(dòng)力學(xué),增加心排出量,提高動(dòng)脈壓增加血流量,降低血管阻力,減少血液淤積。此外不僅起到增強(qiáng)機(jī)體代謝與穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用,也可抑制氧自由基的釋
13、放。皮質(zhì)激素能增加細(xì)胞攝取,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性,還能抗凝血。對(duì)失血性休克病人可給予氟美松20一50mg或氫化考的松200300mg靜脈點(diǎn)滴。 (六)血管活性藥物1 n血管收縮藥血管收縮藥 當(dāng)外周血管功能衰竭時(shí)是用血管收縮藥的指征。常選多巴胺靜脈點(diǎn)滴。此外,間羥胺具有增強(qiáng)心肌收縮力的作用,可以增加腦、腎及冠狀動(dòng)脈的血流量,使周圍血管收縮,提高動(dòng)脈壓。必要時(shí)多巴胺可與間羥胺合用,其臨床效果可能更好。(六)血管活性藥物2n血管擴(kuò)張藥 適用于(1)(1)給血管收縮藥后,雖能維持血壓,但末梢循環(huán)未見改善;(2)(2)中心靜脈壓升高而血壓降低,心臟前后負(fù)荷增加或伴肺水腫;(3)(3)氧分壓正常但脈搏
14、血氧飽和度偏低者。阿托品可解除平滑肌血管痙攣,改善微循環(huán),起到血管擴(kuò)張作用。也可選用擴(kuò)張靜脈為主的硝酸甘油或以擴(kuò)張動(dòng)脈為主的酚妥拉明進(jìn)行治療。(七)強(qiáng)心藥物 n失血性休克可使病人的心肌受到損壞或抑制,尤當(dāng)心肌收縮力下降或心功能低下時(shí),不僅影響血流動(dòng)力學(xué)變化,也會(huì)導(dǎo)致心律失常。強(qiáng)心藥物以西地蘭為主,靜注后可恢復(fù)適度的心臟活動(dòng),增加心肌收縮力,提高心排出量,使舒張期延長(zhǎng)、減慢心率。此外也使心臟郁血減輕,靜脈壓下降,尿量增多,防止發(fā)生心衰。一旦病人出現(xiàn)肺水腫時(shí),要嚴(yán)格控制輸血、輸液用量與速度,選用速尿或利尿酸鈉2040mg靜脈點(diǎn)滴,若加用芐胺唑啉30mg靜脈點(diǎn)滴效果更好。 (八)補(bǔ)充三磷酸腺苷 n失
15、血性休克所致的缺氧,可造成腺苷酸產(chǎn)物丟失與合成障礙,使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷減少,直至耗竭。三磷酸腺苷與細(xì)胞功能密切相關(guān),補(bǔ)充三磷酸腺苷對(duì)機(jī)體器官功能恢復(fù)十分有益。一般給予三磷酸腺苷2040mg加輔酶 AI00200U靜脈點(diǎn)滴,以增加病人的能量代謝。 (九)鈣通道阻滯劑 n休克病人膜磷脂丟失,引起細(xì)胞膜功能不全,其結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化,使鈣離子通透性增強(qiáng),鈣內(nèi)流后導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能與代謝發(fā)生巨變,對(duì)細(xì)胞有損壞作用。n鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶等,可使心肌耗氧量降低,改變心肌缺血,對(duì)已損壞的細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。異搏定以0.0750.15mg/kg靜點(diǎn)。(十)納洛酮抗休克 n資料證實(shí)納洛酮的作用機(jī)制是阿
16、片受體的介導(dǎo)和非介導(dǎo)作用,增強(qiáng)休克病人的應(yīng)激反應(yīng),增加心肌收縮力,升高動(dòng)脈壓,降低外周血管阻力,減少血栓素和血小板聚集,也可防止彌漫性血管內(nèi)凝血。用納洛酮0.4mg靜脈點(diǎn)滴可改善病人休克狀態(tài),總用量勿超過10mg。臨床證實(shí)在休克早期使用納洛酮效果較好。(十一)抗凝與促凝治療 n嚴(yán)重失血性休克可繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血,導(dǎo)致凝血功能障礙。在彌漫性血管內(nèi)凝血早期,血管內(nèi)血液處于高凝狀態(tài),可采用抗凝藥物肝素治療,或選用阿斯匹林和右旋糖酐也可。若彌漫性血管內(nèi)凝血進(jìn)人繼發(fā)性纖溶階段,可選用抗纖溶藥物6-氨基己酸促凝進(jìn)行止血。(十二)抗生素 n失血性休克病人機(jī)體免疫力下降,抵抗力降低,易發(fā)生感染。為了消炎,并
17、進(jìn)一步控制感染,可采用某些有效廣譜的抗生素進(jìn)行術(shù)后治療。麻醉處理 (一)術(shù)前病情估計(jì)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 包括神態(tài)表情,周圍循環(huán)情況如皮色、口唇色澤、肢端冷暖、毛細(xì)血管充盈度,動(dòng)脈壓、脈率、尿量以及中心靜脈壓測(cè)定值等指標(biāo)。n化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量、血細(xì)胞壓積測(cè)定,血小板計(jì)數(shù),出凝血時(shí)間,凝血酶原及纖維蛋白原與鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定,尿常規(guī)檢查,腎功去有關(guān)指標(biāo)測(cè)定。n心電圖檢查心電圖檢查 了解有無心律失常與心肌缺血。(二)麻醉前準(zhǔn)備 n應(yīng)充分掌握休克病人當(dāng)時(shí)的病理生理改變狀況與所用的藥物藥理知識(shí),以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。n要用粗套管針保持病人靜脈通暢,盡快進(jìn)行體液復(fù)蘇,以糾
18、正低血容量狀態(tài),為手術(shù)、麻醉打下良好的基礎(chǔ)。n所有病人均應(yīng)按飽胃處理,這對(duì)于麻醉安全至關(guān)重要,預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。n充分供氧,做好有關(guān)監(jiān)測(cè)裝置,急救藥品與液體,搶救器械、血源及化驗(yàn)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。n有條件時(shí)應(yīng)在體液復(fù)蘇基礎(chǔ)上,進(jìn)行其他有關(guān)抗休克治療的綜合措施,盡量改善病人的休克狀態(tài)。 (三)麻醉方式選擇 n失血性休克病人進(jìn)行手術(shù),多數(shù)病情較為危重,目前幾種麻醉方式對(duì)病人各有利弊。麻醉選擇要考慮有利于病人,盡量減少對(duì)病人機(jī)體的負(fù)擔(dān),避免對(duì)循環(huán)、呼吸、肝腎功能的抑制。麻醉又要為手術(shù)創(chuàng)造較好的條件,包括鎮(zhèn)痛與肌松,使手術(shù)順利進(jìn)行。此外,應(yīng)根據(jù)麻醉者的技術(shù)水平與設(shè)備條件,因地制宜選用較為熟練的適宜病人的麻醉方式。 1.局麻加靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 n用0.51普魯卡因做局部浸潤,單位時(shí)間總用量勿超過1g,而靜脈內(nèi)輔以少量的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥如哌替啶與氟哌定或安定。局麻操作簡(jiǎn)便,安全的局麻劑量對(duì)病人的呼
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