臨床輸血質(zhì)量管理PPT課件

1、匯 報 提 綱The report outline一、臨床輸血管理組織結(jié)構(gòu)二、臨床科室各項輸血規(guī)章制度三、輸血質(zhì)控小組職責四、臨床輸血質(zhì)量評價五、相關(guān)記錄表格第1頁/共34頁1臨床輸血管理組織結(jié)構(gòu)第2頁/共34頁臨床輸血管理組織結(jié)構(gòu)臨床輸血管理委員會 輸血科 醫(yī)務科 院感科 護理部 檢驗科 臨床科室輸血質(zhì)量控制小組質(zhì)控護士質(zhì)控醫(yī)生 醫(yī)院輸血管理委員會全面負責臨床合理用血的管理工作。管理辦公室設(shè)在醫(yī)務科，負責對臨床輸血工作進行統(tǒng)一管理和考核，輸血科協(xié)助辦公室完成輸血管理具體工作任務。分管副院長第3頁/共34頁臨床科室各項輸血規(guī)章制度2第4頁/共34頁臨床科室各項輸血規(guī)章制度1.臨床輸血質(zhì)量控制小

2、組應掌握的輸血規(guī)章制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血管理辦法l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血考核評價表l 秭歸縣人民醫(yī)院自體輸血工作實施管理辦法l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血計劃制訂實施評估考核制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血申請分級管理制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血前評估與用血后評價制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血評價及公示制度l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血治療病程記錄書寫規(guī)范l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血前檢查制度l 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法l 臨床醫(yī)師輸血指南l 秭歸縣人民醫(yī)院麻醉科與輸血科臨床用血聯(lián)系規(guī)程第5頁/共34頁臨床科室各項輸血規(guī)章制度1.臨床輸血質(zhì)量控制小組應掌握的輸血規(guī)章制度l 秭歸縣人民醫(yī)院急診輸血流程l

3、 秭歸縣人民醫(yī)院特殊情況ABO血型相容性輸注規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院失血性休克RhD陰性患者緊急輸血規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院Rh陰性患者血液制劑供應規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血庫存預警制度l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)故障應急預案l 突發(fā)事件應急用血預案l 控制輸血嚴重危害預案l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血用標本采集規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血科實驗用標本送檢規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑接收核對規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項l 秭歸縣人民醫(yī)院血袋回收操作規(guī)程第6頁/共34頁臨床科室各項輸血規(guī)章制度1.臨床輸血質(zhì)量控制小組應掌握的輸血規(guī)章制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血用標本采集規(guī)程l

4、秭歸縣人民醫(yī)院輸血科實驗用標本送檢規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑接收核對規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項l 秭歸縣人民醫(yī)院血袋回收操作規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院溶血性輸血反應臨床處置規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院細菌性輸血反應處置規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院檢驗科血庫輸血反應處理流程圖第7頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責3第8頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責1.成立臨床輸血質(zhì)量控制小組 科室成立以科主任為組長的臨床輸血管理小組，由科主任擔任組長，小組成員包括護士長及1名參管醫(yī)生和1名參管護士。 科室輸血管理由科主任負責組織實施，管理記錄由參管醫(yī)生（或參管護士）填寫。 科主任或參管醫(yī)師、護士長或參管護士

5、準時參加醫(yī)院組織的臨床用血管理會議，在科室內(nèi)及時傳達會議內(nèi)容，組織落實會議提出的工作要求。 定期組織科室人員，包括輪崗和進修人員，按照醫(yī)院臨床用血培訓計劃進行培訓和考核，確?？剖颐课粏T工掌握與本職工作有關(guān)的臨床用血管理及相關(guān)管理制度及規(guī)程。 每月組織科室內(nèi)臨床輸血自查及合理用血評價，針對本科室臨床用血工作中存在的問題與缺陷，組織科室相關(guān)人員進行討論以后形成整改意見，組織予以落實，并追蹤落實情況。 科室臨床輸血管理活動應嚴格按照本手冊羅列的臨床輸血制度和規(guī)程進行，并同時遵守醫(yī)院相關(guān)的管理規(guī)定，體現(xiàn)“安全、科學、合理”的原則。第9頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2. 為進一步保障臨床用血安全、科學

6、合理用血，加強臨床輸血管理，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范的規(guī)定，制定秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血管理辦法2.1質(zhì)控醫(yī)生負責考核內(nèi)容 科學合理輸血 臨床醫(yī)師開展輸血治療應嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,熟練掌握各種輸血方法的使用適應證，實施成分輸血,大力開展自體輸血；輸血前應為患者進行相關(guān)實驗室檢查，包括血液分析、凝血功能、免疫學檢測等，以便掌握輸血適應證和進行輸血療效評估。臨床輸血技術(shù)規(guī)范十七條規(guī)定， 凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。不規(guī)則抗體會導致溶

7、血性輸血反應，破壞輸入的不配合的紅細胞或縮短其壽命，產(chǎn)生溶血性輸血反應，輕則影響治療效果，重則危機病人生命；此外，對孕婦而言，不規(guī)則抗體會引起新生兒溶血病，影響新生兒臟器的發(fā)育，并使其智力發(fā)育受到傷害，嚴重者則會危及新生兒的生命安全。因此，抗篩選是很必要的。 自體輸血 有細菌感染、獻血不良反應史、心腦血管疾病、肝腎功能不全者不適合貯存式或稀釋式自體輸血。血液可能被細菌或毒素污染，以及惡性腫瘤患者不適合回收式自體輸血。第10頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.1質(zhì)控醫(yī)生負責考核內(nèi)容 嚴格掌握各類輸血適應證 參照臨床用血前評估與用血后評價制度 紅細胞類血液制劑適用范疇 血漿類血液制劑適用范疇 血漿

8、不得用于擴容、增加營養(yǎng)和提高蛋白水平、提高免疫力、促進傷口愈合 血小板類制劑適用范疇 完善輸血病歷A. 病歷首頁：與輸血相關(guān)的內(nèi)容填寫完整B. 醫(yī)囑與實際輸血相符,輸血理由、用血種類及劑量、輸血后療效評價、有無輸血不良反應及處理在病程中有記錄C. 決定輸血治療前，臨床醫(yī)師必須向患者和/或家屬說明輸血的目的及輸同種異體血可能產(chǎn)生的不良反應和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者和/或家屬同意，并簽訂輸血治療同意書，談話時間和醫(yī)囑時間一定要記錄到分鐘，且保證談話在前醫(yī)囑在后。無自主意識患者且無家屬簽字的緊急輸血，報醫(yī)務科或總值班同意、備案D. 在血源緊張常態(tài)化的趨勢下，臨床醫(yī)師應將開展適應證患者開展自體

9、輸血納入與患者輸血前談話的常規(guī)內(nèi)容E. 輸血治療同意書逐項填寫完整，談話時間和醫(yī)囑時間一定要記錄到分鐘，且保證談話在前醫(yī)囑在后F. 將輸血有關(guān)化驗單、輸血治療同意書、臨床輸血配發(fā)血單放入病歷作永久保存。臨床輸血申請單、臨床特殊用血申報表由輸血科存檔，保存10年第11頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.1質(zhì)控醫(yī)生負責考核內(nèi)容 嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)流程A. 臨床輸血申請實行分級管理，申請醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上職稱，分級管理嚴格按醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法執(zhí)行，經(jīng)核準簽發(fā)的臨床輸血申請單連同受血者血樣報送輸血科（急診用血6小時內(nèi)按照以上要求補辦手續(xù)），臨床輸血申請單填寫時間具體到分鐘。B. 臨床科室24

10、小時用血（或一次性備血）量超過1600ml需履行報批手續(xù)，必要時需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診后，填寫臨床大量（特殊）用血審批表，由科主任簽名后報醫(yī)務科審批，急診用血可在輸血后7日內(nèi)按照要求補辦審批手續(xù)。臨床大量（特殊）用血審批表交由輸血科存檔。C. 重視患者輸血治療后的療效評價, 患者輸血治療后24-48小時內(nèi)對相應的輸注成份進行抽血復檢,并在病程記錄中 進行記錄與效果評價。a) 評價的內(nèi)容包括：患者的生命體征、生理指標有無明顯改善？有無檢測數(shù)據(jù)的支持？有無出現(xiàn)輸血不良反應及處理情況；是否存在輸注無效的情況？輸血治療是否繼續(xù)及血液制品和劑量有無調(diào)整等。b) 評價的方式：單一實驗室指標，即復查血常規(guī)；單一

11、臨床癥狀，即病程記錄中對患者輸血后的狀況進行描述；或者上述兩者方式的結(jié)合。c) 患者輸血前的評估內(nèi)容和輸血后的評價需在患者的病程記錄中進行記載。第12頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.1質(zhì)控醫(yī)生負責考核內(nèi)容 嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)流程D.積極推行自體輸血。手術(shù)科室自體輸血率15%。輸血科、麻醉科及時上報相關(guān)輸血數(shù)據(jù)。第13頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.2質(zhì)控護士負責考核內(nèi)容 護士接到醫(yī)生開據(jù)的臨床輸血申請單后，按秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血用標本采集規(guī)程、秭歸縣人民醫(yī)院輸血科實驗用標本送檢規(guī)程，進行輸血用標本的采集和輸血申請單的填寫與送交。采集受血者血樣，由專人將血樣試管連同臨床輸血申請單按規(guī)定時

12、間送交輸血科（急診及時送達），血樣試管應貼好標簽。臨床輸血申請單上的受血者血樣采集和血樣交接簽名完整，時間具體到分鐘。采集血標本時，不得在輸入大分子溶液通道中取血，應在另側(cè)肢體血管取血，以防影響血型、交叉試驗結(jié)果。輸血科交叉配血樣本不得與檢驗科血常規(guī)樣本共用。 接收血液時，臨床科室人員與輸血科人員雙方交接核對：A. 輸血記錄單上受血者的姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、床號、血型等信息；B. 核對血袋標簽：獻血者條形碼編號、血型、血液成分、劑量、血液的有效期等與配發(fā)血報告單是否相符；C. 檢查血袋有無破損滲液，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。雙方核對無誤后，方可取血，取血人員在輸血記錄單上取

13、血者處簽名。凡血袋有下列情形之一，一律拒領(lǐng)。具體參照秭歸縣人民醫(yī)院輸血全過程的血液管理制度 血液領(lǐng)取后，由兩名醫(yī)護人員共同負責核對，核對的信息同取血時的信息，準確無誤后在臨床科室血液接收登記本上進行登記簽收，并雙簽名。第14頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.2質(zhì)控護士負責考核內(nèi)容 輸血時，必須由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷再次核對患者床號、姓名、血型（包括ABO、Rh血型）及交叉配血試驗結(jié)果。嚴格執(zhí)行“三查八對”，三查即查血液的有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對即對受血者床號、姓名、住院號、供血者血袋號、血液成分、劑量、血型、交叉配血試驗結(jié)果。用符合標準的輸血器進行輸血 取回的血液應盡快輸注，

14、輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動，輸血過程必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，輸入的血液內(nèi)除靜脈注射生理鹽水外不得加入其他藥物。暫時不能輸注的血液制劑應立即送輸血科保存，科室不得自行貯血。明確血液輸注時限：全血、成份血和其它血液制品應從血庫取回后30min內(nèi)開始輸注，1單位全血和成分血應在4h輸完；非緊急情況下，臨床科室應分次取血 護士在采集血標本及輸血時，應至少同時使用兩種識別患者的方法進行核對。所有患者除均要使用床頭牌識別外，清醒患者另外使用“反問式”的識別方法，手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者另外使用“腕帶”識別 輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，兩袋血

15、之間用生理鹽水沖洗輸血管道 輸血過程中應掌握先慢后快原則，開始輸血時速度宜慢，觀察15min無不良反應后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血操作執(zhí)行秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項第15頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.2質(zhì)控護士負責考核內(nèi)容 輸血器操作規(guī)范與流程 輸血完畢，血袋回收執(zhí)行秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項 輸血治療病程記錄書寫執(zhí)行秭歸縣人民醫(yī)院輸血治療病程記錄書寫規(guī)范第16頁/共34頁輸血質(zhì)量控制小組職責2.3質(zhì)量控制小組考核辦法 科內(nèi)自查：各臨床科室設(shè)置由科主任、護士長、一名質(zhì)控醫(yī)生和一名質(zhì)控護士組成的輸血質(zhì)控小組，每月對科內(nèi)輸血治療流程、合理用血情況進行自查整改，并利用

16、醫(yī)院臨床輸血管理手冊的臨床科室輸血月度自查、改進記錄表進行記錄。檢查結(jié)果與個人業(yè)績考核及用血權(quán)限掛鉤。 院內(nèi)檢查：輸血科每月按照秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血考核評價表進行督查，方式包括查閱輸血病歷，查看備案輸血申請單、大量用血審批表和現(xiàn)場查看等。醫(yī)務科、質(zhì)控辦每季度對醫(yī)院輸血治療流程運行、合理用血情況進行匯總評價，并與科室質(zhì)量管理評定及醫(yī)生用血權(quán)限認定掛鉤。第17頁/共34頁4臨床輸血質(zhì)量評價第18頁/共34頁臨床輸血質(zhì)量評價各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個月對本科室所有輸血病歷臨床用血質(zhì)量進行評價。 評價內(nèi)容： 患者是否明確診斷； 病例是否符合臨床用血條件； 主管醫(yī)師是否嚴格掌握輸血適應癥； 輸血品種和數(shù)量是否與患者病情相符； 輸血后是否進行輸血療效評價； 輸血前是否履行告知義務及是否簽訂輸血治療同意書； 輸血申請單填寫是否規(guī)范，輸血病程記錄等各種輸血文書記錄是否及時、規(guī)范、完整； 輸血不良反應治療搶救措施是否得當，是否規(guī)范填寫輸血不良反應匯報單并上報。第19頁/共