臨床輸血質(zhì)量管理PPT課件

1、匯 報(bào) 提 綱The report outline一、臨床輸血管理組織結(jié)構(gòu)二、臨床科室各項(xiàng)輸血規(guī)章制度三、輸血質(zhì)控小組職責(zé)四、臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)五、相關(guān)記錄表格第1頁(yè)/共34頁(yè)1臨床輸血管理組織結(jié)構(gòu)第2頁(yè)/共34頁(yè)臨床輸血管理組織結(jié)構(gòu)臨床輸血管理委員會(huì) 輸血科 醫(yī)務(wù)科 院感科 護(hù)理部 檢驗(yàn)科 臨床科室輸血質(zhì)量控制小組質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控醫(yī)生 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)臨床合理用血的管理工作。管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行統(tǒng)一管理和考核，輸血科協(xié)助辦公室完成輸血管理具體工作任務(wù)。分管副院長(zhǎng)第3頁(yè)/共34頁(yè)臨床科室各項(xiàng)輸血規(guī)章制度2第4頁(yè)/共34頁(yè)臨床科室各項(xiàng)輸血規(guī)章制度1.臨床輸血質(zhì)量控制小

2、組應(yīng)掌握的輸血規(guī)章制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血管理辦法l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血考核評(píng)價(jià)表l 秭歸縣人民醫(yī)院自體輸血工作實(shí)施管理辦法l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血計(jì)劃制訂實(shí)施評(píng)估考核制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血前評(píng)估與用血后評(píng)價(jià)制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血治療病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血前檢查制度l 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法l 臨床醫(yī)師輸血指南l 秭歸縣人民醫(yī)院麻醉科與輸血科臨床用血聯(lián)系規(guī)程第5頁(yè)/共34頁(yè)臨床科室各項(xiàng)輸血規(guī)章制度1.臨床輸血質(zhì)量控制小組應(yīng)掌握的輸血規(guī)章制度l 秭歸縣人民醫(yī)院急診輸血流程l

3、 秭歸縣人民醫(yī)院特殊情況ABO血型相容性輸注規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院失血性休克RhD陰性患者緊急輸血規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院Rh陰性患者血液制劑供應(yīng)規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床用血庫(kù)存預(yù)警制度l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案l 突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案l 控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血用標(biāo)本采集規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院輸血科實(shí)驗(yàn)用標(biāo)本送檢規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑接收核對(duì)規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項(xiàng)l 秭歸縣人民醫(yī)院血袋回收操作規(guī)程第6頁(yè)/共34頁(yè)臨床科室各項(xiàng)輸血規(guī)章制度1.臨床輸血質(zhì)量控制小組應(yīng)掌握的輸血規(guī)章制度l 秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血用標(biāo)本采集規(guī)程l

4、秭歸縣人民醫(yī)院輸血科實(shí)驗(yàn)用標(biāo)本送檢規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑接收核對(duì)規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項(xiàng)l 秭歸縣人民醫(yī)院血袋回收操作規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院溶血性輸血反應(yīng)臨床處置規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院細(xì)菌性輸血反應(yīng)處置規(guī)程l 秭歸縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科血庫(kù)輸血反應(yīng)處理流程圖第7頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)3第8頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)1.成立臨床輸血質(zhì)量控制小組 科室成立以科主任為組長(zhǎng)的臨床輸血管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)及1名參管醫(yī)生和1名參管護(hù)士。 科室輸血管理由科主任負(fù)責(zé)組織實(shí)施，管理記錄由參管醫(yī)生（或參管護(hù)士）填寫(xiě)。 科主任或參管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)或參管護(hù)士

5、準(zhǔn)時(shí)參加醫(yī)院組織的臨床用血管理會(huì)議，在科室內(nèi)及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容，組織落實(shí)會(huì)議提出的工作要求。 定期組織科室人員，包括輪崗和進(jìn)修人員，按照醫(yī)院臨床用血培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確?？剖颐课粏T工掌握與本職工作有關(guān)的臨床用血管理及相關(guān)管理制度及規(guī)程。 每月組織科室內(nèi)臨床輸血自查及合理用血評(píng)價(jià)，針對(duì)本科室臨床用血工作中存在的問(wèn)題與缺陷，組織科室相關(guān)人員進(jìn)行討論以后形成整改意見(jiàn)，組織予以落實(shí)，并追蹤落實(shí)情況。 科室臨床輸血管理活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格按照本手冊(cè)羅列的臨床輸血制度和規(guī)程進(jìn)行，并同時(shí)遵守醫(yī)院相關(guān)的管理規(guī)定，體現(xiàn)“安全、科學(xué)、合理”的原則。第9頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2. 為進(jìn)一步保障臨床用血安全、科學(xué)

6、合理用血，加強(qiáng)臨床輸血管理，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范的規(guī)定，制定秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血管理辦法2.1質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 科學(xué)合理輸血 臨床醫(yī)師開(kāi)展輸血治療應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,熟練掌握各種輸血方法的使用適應(yīng)證，實(shí)施成分輸血,大力開(kāi)展自體輸血；輸血前應(yīng)為患者進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血液分析、凝血功能、免疫學(xué)檢測(cè)等，以便掌握輸血適應(yīng)證和進(jìn)行輸血療效評(píng)估。臨床輸血技術(shù)規(guī)范十七條規(guī)定， 凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。不規(guī)則抗體會(huì)導(dǎo)致溶

7、血性輸血反應(yīng)，破壞輸入的不配合的紅細(xì)胞或縮短其壽命，產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)，輕則影響治療效果，重則危機(jī)病人生命；此外，對(duì)孕婦而言，不規(guī)則抗體會(huì)引起新生兒溶血病，影響新生兒臟器的發(fā)育，并使其智力發(fā)育受到傷害，嚴(yán)重者則會(huì)危及新生兒的生命安全。因此，抗篩選是很必要的。 自體輸血 有細(xì)菌感染、獻(xiàn)血不良反應(yīng)史、心腦血管疾病、肝腎功能不全者不適合貯存式或稀釋式自體輸血。血液可能被細(xì)菌或毒素污染，以及惡性腫瘤患者不適合回收式自體輸血。第10頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.1質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 嚴(yán)格掌握各類輸血適應(yīng)證 參照臨床用血前評(píng)估與用血后評(píng)價(jià)制度 紅細(xì)胞類血液制劑適用范疇 血漿類血液制劑適用范疇 血漿

8、不得用于擴(kuò)容、增加營(yíng)養(yǎng)和提高蛋白水平、提高免疫力、促進(jìn)傷口愈合 血小板類制劑適用范疇 完善輸血病歷A. 病歷首頁(yè)：與輸血相關(guān)的內(nèi)容填寫(xiě)完整B. 醫(yī)囑與實(shí)際輸血相符,輸血理由、用血種類及劑量、輸血后療效評(píng)價(jià)、有無(wú)輸血不良反應(yīng)及處理在病程中有記錄C. 決定輸血治療前，臨床醫(yī)師必須向患者和/或家屬說(shuō)明輸血的目的及輸同種異體血可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者和/或家屬同意，并簽訂輸血治療同意書(shū)，談話時(shí)間和醫(yī)囑時(shí)間一定要記錄到分鐘，且保證談話在前醫(yī)囑在后。無(wú)自主意識(shí)患者且無(wú)家屬簽字的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案D. 在血源緊張常態(tài)化的趨勢(shì)下，臨床醫(yī)師應(yīng)將開(kāi)展適應(yīng)證患者開(kāi)展自體

9、輸血納入與患者輸血前談話的常規(guī)內(nèi)容E. 輸血治療同意書(shū)逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，談話時(shí)間和醫(yī)囑時(shí)間一定要記錄到分鐘，且保證談話在前醫(yī)囑在后F. 將輸血有關(guān)化驗(yàn)單、輸血治療同意書(shū)、臨床輸血配發(fā)血單放入病歷作永久保存。臨床輸血申請(qǐng)單、臨床特殊用血申報(bào)表由輸血科存檔，保存10年第11頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.1質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)流程A. 臨床輸血申請(qǐng)實(shí)行分級(jí)管理，申請(qǐng)醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上職稱，分級(jí)管理嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法執(zhí)行，經(jīng)核準(zhǔn)簽發(fā)的臨床輸血申請(qǐng)單連同受血者血樣報(bào)送輸血科（急診用血6小時(shí)內(nèi)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)），臨床輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)時(shí)間具體到分鐘。B. 臨床科室24

10、小時(shí)用血（或一次性備血）量超過(guò)1600ml需履行報(bào)批手續(xù)，必要時(shí)需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診后，填寫(xiě)臨床大量（特殊）用血審批表，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，急診用血可在輸血后7日內(nèi)按照要求補(bǔ)辦審批手續(xù)。臨床大量（特殊）用血審批表交由輸血科存檔。C. 重視患者輸血治療后的療效評(píng)價(jià), 患者輸血治療后24-48小時(shí)內(nèi)對(duì)相應(yīng)的輸注成份進(jìn)行抽血復(fù)檢,并在病程記錄中 進(jìn)行記錄與效果評(píng)價(jià)。a) 評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：患者的生命體征、生理指標(biāo)有無(wú)明顯改善？有無(wú)檢測(cè)數(shù)據(jù)的支持？有無(wú)出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及處理情況；是否存在輸注無(wú)效的情況？輸血治療是否繼續(xù)及血液制品和劑量有無(wú)調(diào)整等。b) 評(píng)價(jià)的方式：?jiǎn)我粚?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，即復(fù)查血常規(guī)；單一

11、臨床癥狀，即病程記錄中對(duì)患者輸血后的狀況進(jìn)行描述；或者上述兩者方式的結(jié)合。c) 患者輸血前的評(píng)估內(nèi)容和輸血后的評(píng)價(jià)需在患者的病程記錄中進(jìn)行記載。第12頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.1質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)流程D.積極推行自體輸血。手術(shù)科室自體輸血率15%。輸血科、麻醉科及時(shí)上報(bào)相關(guān)輸血數(shù)據(jù)。第13頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.2質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 護(hù)士接到醫(yī)生開(kāi)據(jù)的臨床輸血申請(qǐng)單后，按秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血用標(biāo)本采集規(guī)程、秭歸縣人民醫(yī)院輸血科實(shí)驗(yàn)用標(biāo)本送檢規(guī)程，進(jìn)行輸血用標(biāo)本的采集和輸血申請(qǐng)單的填寫(xiě)與送交。采集受血者血樣，由專人將血樣試管連同臨床輸血申請(qǐng)單按規(guī)定時(shí)

12、間送交輸血科（急診及時(shí)送達(dá)），血樣試管應(yīng)貼好標(biāo)簽。臨床輸血申請(qǐng)單上的受血者血樣采集和血樣交接簽名完整，時(shí)間具體到分鐘。采集血標(biāo)本時(shí)，不得在輸入大分子溶液通道中取血，應(yīng)在另側(cè)肢體血管取血，以防影響血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果。輸血科交叉配血樣本不得與檢驗(yàn)科血常規(guī)樣本共用。 接收血液時(shí)，臨床科室人員與輸血科人員雙方交接核對(duì)：A. 輸血記錄單上受血者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室/門急診號(hào)、床號(hào)、血型等信息；B. 核對(duì)血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者條形碼編號(hào)、血型、血液成分、劑量、血液的有效期等與配發(fā)血報(bào)告單是否相符；C. 檢查血袋有無(wú)破損滲液，血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。雙方核對(duì)無(wú)誤后，方可取血，取血人員在輸血記錄單上取

13、血者處簽名。凡血袋有下列情形之一，一律拒領(lǐng)。具體參照秭歸縣人民醫(yī)院輸血全過(guò)程的血液管理制度 血液領(lǐng)取后，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)核對(duì)，核對(duì)的信息同取血時(shí)的信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后在臨床科室血液接收登記本上進(jìn)行登記簽收，并雙簽名。第14頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.2質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 輸血時(shí)，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、血型（包括ABO、Rh血型）及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，三查即查血液的有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)即對(duì)受血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、供血者血袋號(hào)、血液成分、劑量、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血 取回的血液應(yīng)盡快輸注，

14、輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動(dòng)，輸血過(guò)程必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，輸入的血液內(nèi)除靜脈注射生理鹽水外不得加入其他藥物。暫時(shí)不能輸注的血液制劑應(yīng)立即送輸血科保存，科室不得自行貯血。明確血液輸注時(shí)限：全血、成份血和其它血液制品應(yīng)從血庫(kù)取回后30min內(nèi)開(kāi)始輸注，1單位全血和成分血應(yīng)在4h輸完；非緊急情況下，臨床科室應(yīng)分次取血 護(hù)士在采集血標(biāo)本及輸血時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者的方法進(jìn)行核對(duì)。所有患者除均要使用床頭牌識(shí)別外，清醒患者另外使用“反問(wèn)式”的識(shí)別方法，手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者另外使用“腕帶”識(shí)別 輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，兩袋血

15、之間用生理鹽水沖洗輸血管道 輸血過(guò)程中應(yīng)掌握先慢后快原則，開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15min無(wú)不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血操作執(zhí)行秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項(xiàng)第15頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.2質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)考核內(nèi)容 輸血器操作規(guī)范與流程 輸血完畢，血袋回收?qǐng)?zhí)行秭歸縣人民醫(yī)院血液制劑輸注注意事項(xiàng) 輸血治療病程記錄書(shū)寫(xiě)執(zhí)行秭歸縣人民醫(yī)院輸血治療病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范第16頁(yè)/共34頁(yè)輸血質(zhì)量控制小組職責(zé)2.3質(zhì)量控制小組考核辦法 科內(nèi)自查：各臨床科室設(shè)置由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、一名質(zhì)控醫(yī)生和一名質(zhì)控護(hù)士組成的輸血質(zhì)控小組，每月對(duì)科內(nèi)輸血治療流程、合理用血情況進(jìn)行自查整改，并利用

16、醫(yī)院臨床輸血管理手冊(cè)的臨床科室輸血月度自查、改進(jìn)記錄表進(jìn)行記錄。檢查結(jié)果與個(gè)人業(yè)績(jī)考核及用血權(quán)限掛鉤。 院內(nèi)檢查：輸血科每月按照秭歸縣人民醫(yī)院臨床輸血考核評(píng)價(jià)表進(jìn)行督查，方式包括查閱輸血病歷，查看備案輸血申請(qǐng)單、大量用血審批表和現(xiàn)場(chǎng)查看等。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦每季度對(duì)醫(yī)院輸血治療流程運(yùn)行、合理用血情況進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)，并與科室質(zhì)量管理評(píng)定及醫(yī)生用血權(quán)限認(rèn)定掛鉤。第17頁(yè)/共34頁(yè)4臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)第18頁(yè)/共34頁(yè)臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個(gè)月對(duì)本科室所有輸血病歷臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)內(nèi)容： 患者是否明確診斷； 病例是否符合臨床用血條件； 主管醫(yī)師是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥； 輸血品種和數(shù)量是否與患者病情相符； 輸血后是否進(jìn)行輸血療效評(píng)價(jià)； 輸血前是否履行告知義務(wù)及是否簽訂輸血治療同意書(shū)； 輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)是否規(guī)范，輸血病程記錄等各種輸血文書(shū)記錄是否及時(shí)、規(guī)范、完整； 輸血不良反應(yīng)治療搶救措施是否得當(dāng)，是否規(guī)范填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單并上報(bào)。第19頁(yè)/共