護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報告

1、)物宿松縣人民甑EPEOPLSHOSPfTAL(FSUSONG2016年上半年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報告2016年上半年護(hù)理部質(zhì)量管理工作主要是圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安全管理落實各項護(hù)理工作，堅持一切以患者為中心， 進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量管控，依據(jù)年初修訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作方案及實施計劃，每月不定期進(jìn)行督查，利用PDCA循環(huán)達(dá)到持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量，不斷提升護(hù)理內(nèi)涵和服務(wù) 水平。具體分析報告如下：、上半年護(hù)理質(zhì)量匯總情況表1上半年各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價匯總達(dá)標(biāo)情況檢查項目評價內(nèi)容方法實測值（實際合格率）目標(biāo)值 （分）達(dá)標(biāo)情況病區(qū)管理2月、5月份根據(jù)病區(qū)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查19個護(hù)

2、理單元98分90達(dá)標(biāo)護(hù)理安全1月、4月根據(jù)護(hù)理質(zhì)量安全考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場考核19個護(hù)理單元搶救車、急救藥品物品管理99%100%未達(dá)標(biāo)院內(nèi)感染2月、4月根據(jù)消毒隔離控制標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場調(diào)查20個護(hù)理單元98分100未達(dá)標(biāo)護(hù)理服務(wù)2月、5月根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表，共調(diào)查在 院患者及家屬80名98%90%達(dá)標(biāo)臨床護(hù)理（基礎(chǔ)護(hù)理 /分 級護(hù)理/危重病人護(hù)理）3月、4月、6月根據(jù)臨床護(hù)理質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn) 場考核19個護(hù)理單元，共114名在院患者98分90達(dá)標(biāo)護(hù)理文書合格率1月、3月、5月根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)， 全年共查在院病歷140份98%90達(dá)標(biāo)護(hù)理操作一、二季度共考核操作 8項，根據(jù)層級安排共 12

3、6 人次參考95分90達(dá)標(biāo)牛寸殊科三?？谱o(hù)理質(zhì)里每季度現(xiàn)場調(diào)查3-5個特殊科護(hù)理單兀護(hù)理質(zhì)量情況（I CU、手術(shù)室、急診科、透析室、供應(yīng)室）96分90達(dá)標(biāo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理每季度對優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)現(xiàn)場檢查95分90達(dá)標(biāo)身份識別制度執(zhí)行率抽查15-19個護(hù)理單元共120名護(hù)士99%100%值班交接班制度落實率抽查15-19個個護(hù)理單元120名護(hù)士97%100%輸血查對制度落實率抽查15-19個個護(hù)理單位共 30名護(hù)士96.6%100%給藥安全制度落實率抽查15-19個個護(hù)理單位共120名護(hù)士98%100%交接班安全管理抽查15-19個個護(hù)理單位共120名護(hù)士97%100%醫(yī)院藥品管理核查抽查15-19個個護(hù)理

4、單位共120名護(hù)士98%100%管道滑脫管理核查抽查15-19個個護(hù)理單位共120名護(hù)士98%100%)二、上半年護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況分析2016年與2015年上半年各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測同比情況201彈上半年與2015年上半年各項護(hù)理指標(biāo)比較201 渾2016從上圖可以看出，2016年與2015年同期相比，質(zhì)量上升的 有護(hù)理安全合格率，護(hù)理文件書寫合格率、護(hù)理服務(wù)成效率、臨 床護(hù)理合格率；與2015年相比基本持平的有：消毒隔離規(guī)范率、 病房管理合格率、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)合格率、護(hù)理操作合格率。（一）、病房管理一季度、二季度病區(qū)管理規(guī)范率比較病區(qū)管理合格率李庚二李度E 區(qū)宣用告粘率汕.8 26 的一片守目

5、9 了一日 學(xué)九A 97-295一昌)上半年病區(qū)管理規(guī)范率達(dá)標(biāo)，但仍存在一些普遍問題：1、床頭柜未做到一用一消毒；2、床頭卡填寫欠規(guī)范，有缺失現(xiàn)象；3、加藥未 簽名及時間。整改措施：1、加強病區(qū)管理及消毒隔離意識，床頭柜要做到一人一用一消毒。2、科內(nèi)要進(jìn)一步規(guī)范床頭卡的使用，信息填寫要完整。3、加強用藥安全，遵守技術(shù)操作規(guī)程，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，同時還 要注明時間及姓名。(二)護(hù)理安全、二季度急救藥品、器械合格率季度比較護(hù)理安全目標(biāo)值護(hù)理安全未達(dá)目標(biāo)值，主要存在問題：急救車內(nèi)少數(shù)物品不 在備用狀態(tài)；急救藥品、物品登記本未及時登記；少數(shù)藥品、物 品過期。整改措施：1、加強急救藥品、物品管理，做到“五定

6、”，核對時要仔細(xì)，過期藥品物品要及時更換處理， 儀器性能保持良好，呈備用狀態(tài)O)2、急救藥品物品護(hù)士長要定期核對及簽名（三）、院內(nèi)感染一、二季度消毒隔離合格率季度比較幸J奏彳有專F鬲離Wr移率實測J值與目標(biāo)3 b匕較消毒隔離檢查未達(dá)目標(biāo)值，主要存在問題：紫外線消毒時間登記錯誤；紫外線強度監(jiān)測指示卡未記錄； 棉簽使用及配藥未 注明時間。整改措施：1、加強無菌觀念，棉簽開啟要注明時間，輸液要現(xiàn)配現(xiàn)用，同 時要注明時間及簽名。2、科內(nèi)利用晨會、例會著重強調(diào)使用紫外線消毒后記錄時間要 準(zhǔn)確，弁且還要定期擦拭燈管監(jiān)測弁記錄， 監(jiān)控護(hù)士及護(hù)士長要 不定期進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時予以整改。（四）、臨床護(hù)理一、

7、二季度臨床護(hù)理合格率季度比較一李盛臨床護(hù)理合格率變沏J值與H標(biāo)值比較底匹妹卻更-目標(biāo)伯上半年臨床護(hù)理合格率達(dá)標(biāo)，但仍存在一些普遍問題：少數(shù)科室 患者無腕帶及床頭卡缺失；靜脈滴注單未雙簽名；患者出入院護(hù)理工 作制度及服務(wù)流程回答不全。整改措施: 1、進(jìn)一步加強基礎(chǔ)護(hù)理工作，床頭卡要常規(guī)建立，無床頭卡要 及時補齊；患者住院均需及時佩戴腕帶，使用率要達(dá)到 100%2、加強無菌觀念及輸液安全意識，輸液要做到現(xiàn)配現(xiàn)用及雙簽名。3、科內(nèi)加強患者出入院護(hù)理工作制度及服務(wù)流程的學(xué)習(xí)，確保人人 掌握并遵照執(zhí)行。（五）、護(hù)理服務(wù)一、二季度護(hù)理服務(wù)成效率季度比較一,二季度護(hù)理服務(wù)成效率實測值與目標(biāo)值比較護(hù)理服務(wù)目標(biāo)

8、值根據(jù)住院患者滿意度調(diào)查表統(tǒng)計，上半年共調(diào)查在院患者及）家屬80名，成效率均達(dá)標(biāo)，但仍存在一些普遍問題：疾病相關(guān)知識、主要藥物作用方面宣教不到位；宣教缺少重點和?？铺厣Ｕ拇胧?1、責(zé)護(hù)要多加強病房巡視，注重溝通技巧，用最通俗易懂的語 言，簡明扼要，有側(cè)重點進(jìn)行?？萍膊∠嚓P(guān)知識、主要藥物作用 及肢體功能鍛煉等方面的宣教與指導(dǎo)。2、給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容，幫忙患者及家屬記憶。3、利用晨晚間護(hù)理機(jī)會，反復(fù)強化，提高知曉率。（六）、護(hù)理文書一、二季度護(hù)理文書合格率季度比較一,二季度護(hù)理文書合格率實測值與 目標(biāo)值比較上半年共抽查在院病歷140份，合格率98%,但仍存在一些普 遍問題：1、醫(yī)囑核對漏

9、簽名；2、護(hù)理記錄漏項；3、護(hù)理措施 無針對性或措施不全。整改措施：1、組織科內(nèi)護(hù)理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度弁按照要求認(rèn)真加以落實。醫(yī)囑班班核對，每周 2次總對，核對時要仔細(xì)，凡發(fā)現(xiàn) 有漏項、漏簽名、記錄不及時的現(xiàn)象，科內(nèi)人員要相互補救，護(hù) 士長要多督導(dǎo)。2、責(zé)護(hù)要多加強護(hù)患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定護(hù)理措施。（七）、護(hù)理操作一、二季度護(hù)理操作合格率季度比較一.二季度護(hù)理操作合格率實測值與目標(biāo)值比較護(hù)理操作目標(biāo)值上半年共考核8項操作，根據(jù)科內(nèi)層級抽考126人次，合格 率95%,達(dá)標(biāo)，但 仍存在一些普遍問題：1、評估不全面；2、急 救意識、愛傷觀念不強；3、操作欠熟練。整改措施：護(hù)士長及

10、帶教老師在培訓(xùn)時要多加強護(hù)理技術(shù)操作全過程的 演練，注重細(xì)節(jié)，注重?zé)o菌觀念及愛傷觀念的培養(yǎng)，做到理論與 實踐相結(jié)合，反復(fù)強化培訓(xùn)，確保人人過關(guān)。（八）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理上半年優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核主要存在問題：1、病人對責(zé)護(hù)姓名不知曉；2、責(zé)護(hù)對病人“十知道”掌握不全； 3、責(zé)護(hù)對疾病相關(guān)）)知識及注意事項宣教不到位。上半筆優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢查主蕈問題占比圖整改措施：1、科內(nèi)要組織護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)省、市關(guān)于優(yōu)護(hù)相關(guān)文件及 規(guī)定，提高認(rèn)識弁遵照執(zhí)行。2、責(zé)護(hù)與患者及家屬宣教時，要把握時機(jī)有重點、分時段進(jìn)行 溝通。3、責(zé)護(hù)要多加強病房巡視，才能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和掌握 “十知道”。4、責(zé)護(hù)要加強?？谱o(hù)理知識的學(xué)習(xí)，拓展

11、知識面，從而更好的 為患者提供有針對性的護(hù)理服務(wù)。5、護(hù)士長針對優(yōu)護(hù)工作要重點關(guān)注，檢查實效，兌現(xiàn)獎懲。三、不良事件上報管理為提高我院護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，護(hù)理部實行了非懲罰性護(hù)理不良事件上報，上半年共上報護(hù)理不良事件44例，具體情況如下： 表一、2016年上半年護(hù)理不良事件匯總:科室例數(shù)所占比非計劃性拔管1125.00%跌倒/墜床1227.27%醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 囑查對511.36%藥物事件12.27%操作不當(dāng)12.27%針刺傷36.82%標(biāo)本條碼貼錯36.82%燙傷12.27%輸血事件12.27%私自外出24.55%深靜脈置管堵塞12.27%其他36.8

12、2%總計44）)表二、2016上半年護(hù)理不良事件發(fā)生頻率前三位科室分布表科室合計所占比跌倒/墜床非計劃拔管醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán) 格執(zhí)行醫(yī)囑查對兒二科12.27%1兒一科36.82%2內(nèi)四科24.55%1內(nèi)三科511.36%12內(nèi)二科49.09%21內(nèi)一科12.27%1I C U613.64%5五官科24.55%11骨二科24.55%1骨，科36.82%2泌外科36.82%1普外科715.91%23神外科24.55%婦二科00.00%婦一科00.00%手術(shù)室12.27%感染科00.00%急診科12.27%血透室24.55%1總計4412115表三、2016上半年護(hù)理不良事件類型分布:上半年護(hù)理不要

13、事件類型分布家列1系列N表四：2016年上半年與2015年上半年主要護(hù)理不良事件上報比較分類2016年上半年上報例數(shù)2015年上半年報例數(shù)非計劃性拔管1114跌倒/墜床1215醫(yī)囑處理不當(dāng)/未嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)囑查對515針刺傷33標(biāo)本條碼貼錯32藥物事件19操作不當(dāng)122016年與2015年上半年上報不良事件比較 2乳6年上報例數(shù)2015年上報例1數(shù)從圖中可以獲悉我院 2016年護(hù)理不良事件上報較 2015年 明顯降低，具體原因分析及整改詳見2016年上半年不良事件案例成因分析年度報告。四、壓瘡上報管理2016年上半年我院各臨床科室共上報壓瘡 13例，院外帶 入11例，難免壓瘡2例。愈合1例，好轉(zhuǎn)4例，愈合不良4例, 死亡2例。自院內(nèi)成立傷口造口?？菩〗M以來， 護(hù)理人員一直以 最新理念和方法指導(dǎo)壓瘡病人的護(hù)理與預(yù)防， 從而有效預(yù)防和減 少了壓瘡的發(fā)生。科室院外帶入難免壓瘡內(nèi)一科3內(nèi)四科21泌外科1內(nèi)二科1普外科1內(nèi)三科2I C U11五、危重病人管理上半年危重病人上報共103例，從上報表中看出，各臨床護(hù) 理工作均嚴(yán)格按照危重病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理和及時上報 護(hù)理部，護(hù)理部視病情予以現(xiàn)場指導(dǎo)，具體情況如下：2018年上半年上報科室分布圖）綜上所述， 上半年來各項護(hù)理工作雖取得了一些成